BULLETIN D`INSCRIPTION WEEK-END FAMILLE

MERCI DE COLLER A CET EMPLACEMENT L’ETIQUETTE CODE A
BARRES CORRESPONDANT A VOS NUMEROS C.G.O.S. ET
D’ETABLISSEMENT. SI VOUS N’EN POSSEDEZ PAS, VEUILLEZ
CONTACTER VOTRE CORRESPONDANT C.G.O.S
BULLETIN D'INSCRIPTION WEEK-END FAMILLE - LA BAULE
… 14 au 15 JUIN 2014 inscription avant le 15 avril
… 13 au 14 SEPTEMBRE 2014 inscription avant le 20 juillet
… 20 au 21 SEPTEMBRE 2014 inscription avant le 20 juillet
1 BULLETIN D’INSCRIPTION PAR FAMILLE et PAR SEJOUR
AGENT HOSPITALIER :
NUMÉRO C.G.O.S
|__|__|__|__|__|__|__| |__|
Nom :................................................................................ ... Prénom : ..............................................................
Adresse personnelle : ......................................................................................................................................
Ville : ........................................... Code postal |__|__|__|__|__|
Téléphone personnel
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone
portable
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Etablissement employeur ............................................................. Téléphone |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Service ........................................................................................... N° de poste .......................................
Adresse mail : ............................................................................................................................................
Cochez le séjour choisi … 14 au 15 juin … 13 au 14 sept. Arrivée la veille
A REMPLIR POUR CHAQUE PARTICIPANT DE LA FAMILLE
Nom
Prénom
Né(e) le
… 20 au 21 sept. ADULTE
ENFANT
7 à 14 ANS
ENFANT
2 à 6 ANS
ADULTE ou
ENFANT
7 à 14 ANS
ENFANT
2 à 6 ANS
MONTANT A
REGLER par
participant
TOTAL REGLEMENT à l’ordre de UCPA
NOM ET ADRESSE DE LA PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom :................................................................................ ... Prénom : ..............................................................
Adresse personnelle : ......................................................................................................................................
Ville : ........................................... Code postal |__|__|__|__|__|
Téléphone |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
MODE D’INSCRIPTION ET REGLEMENT
- Votre DOSSIER C.G.O.S 2014 doit être à jour au moment de l’envoi de votre inscription.
Ce bulletin d’inscription, accompagné :
- d’un chèque du coût de la totalité du week-end libellé à l’ordre d’UCPA
est à envoyer au :
C.G.O.S Bretagne – 7 Bd Solférino – CS 84429 – 35044 RENNES CEDEX
Fait à ………………………………. Le ………………………
Signature
C.G.O.S Bretagne - 7 Bd Solférino - 35044 RENNES CEDEX
Association loi 1901 déclarée sous le n°60/1.030 à la préfecture de Paris – SIREN 775682321