SERVICE D`INCENDIE VILLE DE CHAMBLY 1303, boulevard

SERVICE D'INCENDIE VILLE DE CHAMBLY
1303, boulevard Fréchette, Chambly (Québec) J3L 2Y9
Adresse courriel: [email protected]
Téléphone: 450 658-0662 Télécopieur: 450 658-7976
OPÉRATION SECOURS ADAPTÉS
ADRESSE
No civique
rue
No suite
Raison sociale
Ville
code postal
Résidence
principale
r
PERSONNE
Nom
Sexe :
Prénom
F
r
M
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Poids
_____
kg
r
lbs
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Taille
_____
Handicap
Léger
Moyen
Auditif
Intellectuel ou cognitif
r
r
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Moteur
Visuel
Maladie pulmonaire chronique
Santé mentale
Allergie
Médication particulière
Autre (Spécifiez)
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po
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Description
Lourd
Informations complémentaires
cm
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Date
naissance
Données de contact (résidence principale)
Moyen
Descriptions
Données
Localisation de la chambre (sous-sol, étage, autre) en considérant que
nous sommes face à l'entrée principale
PERSONNE CONTACT
Nom, Prénom:
Adresse:
Ville:
Commentaire:
Rés. r Bur. r
Numéro :
Numéro :
Lien :
Cell. r Autre r
Nom, Prénom :
Rés. r Bur. r
Cell. r Autre r
Adresse :
Numéro :
Ville:
Commentaire :
Numéro :
Lien :
Nom, Prénom:
Rés. r Bur. r
Adresse :
Numéro :
Ville :
Commentaire :
Numéro :
Lien :
Cell. r Autre r
J'autorise le CLSC, la MRC et le Service d'incendie de mon territoire à s'échanger les informations
contenues sur ce formulaire. Je dégage le Service de sécurité incendie, le Centre d'appel d'urgence
911 de toute responsabilité dans le cadre de ce programme.
Signature de la personne inscrite ou du représentant légal
Date
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