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Demande de Couverture d’Assistance Médicale
International SOS
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
Nationalité :
Sexe :
Date de naissance (jour/mois/année) :
Adresse professionnelle :
Adresse personnelle :
Personne à contacter en cas d’urgence: Veuillez bien noter
les coordonnées Nom, Téléphone, Adresse
Prix de l’assurance pour l’Europe :
15 jours ………………………………54 euros
Les assurances sont Non-modifiables
En cas de changement de dates un
nouveau contrat sera automatiquement
facturé.
16 à 90 jours …………………………71 euros
3 à 6 mois…………………………….96 euros
6 à 12 mois………………………….156 euros
Le prix comprend la cotisation d’assurance, les frais de dossier et
l’émission de l’attestation obligatoire pour les visas.
Date
Signature
Les Assurances sont souscrites auprès de INTERNATIONAL SOS, spécialisé dans les risques d’assistance et la
mobilité internationale
Une couverture d’assistance à hauteur de 2.000.000,00 d’euros par bénéficiaire et de 30.000,00 euros de frais médicaux
Un contrat détaillé vous sera remis dont voici les principales clauses
Prestations médicales : Informations médicales par téléphone, recommandation de prestataire médicaux (dentiste,
médecins, hôpitaux ), évacuation sanitaire et rapatriement médicalisé d’urgence, Transport en cas de décès, visite d’un
proche, avance de fonds des frais médicaux non couverts par le contrat, prise en charge des frais médicaux d’urgence,
livraison de médicaments, supervision des soins médicaux octroyés….
Prestations non médicales : Retour d’urgence, assistance pour perte ou vol de documents, assistance perte de bagages,
assistance juridique, transmission de messages urgents, assistance au transport et l’hébergement des familles.
Accès aux centres médicaux d’International SOS
N’oubliez pas de joindre à toute commande d’Assurance
Le bon de commande dûment rempli
Votre règlement à l’ordre de HOME VISAS
Nos prix sont en € TTC. Une facture détaillée ainsi que votre contrat vous seront retournés avec votre commande.
Les dates ne sont pas modifiables toute modification entraînera une nouvelle souscription
HHome
ome Visas
Visas, 55 avenue Edouard Vaillant,
Tél : (33) 1 46.21.80.40 - Fax : (33) 1 46.21.01.15 - RCS Nanterre 481608883