REGISTRATION FORM

3rd International Conference on Maritime and Port Security
3e Colloque International sur la Sûreté Maritime et Portuaire
3er Coloquio Internacional sobre Seguridad Marítima y Portuaria
FOR OFFICE USE ONLY
N°
: .....................
PYMT : ...................
Nantes International Convention Centre
22-23 October 2009
REGISTRATION FORM
Please fill in this form and send it to: / Veuillez remplir ce formulaire et l’envoyer à : / Por favor, rellene el formulario y envíelo a:
MARITIME & PORT SECURITY / MCI, 24, rue Chauchat – 75009 Paris – France - Fax: 33 (0)1 53 85 82 83
For an easier and faster registration, you may also go to:
Pour une inscription simple et rapide, inscrivez-vous sur le site:
Para une inscripción fácil y rápido, inscribirse en línea:
www.nantes2009-maritimeportsecurity.com
A. PARTICIPANT
■ Mr / M. / Se.
■ Mrs / Mme / Sra.
■ Ms / Mlle / Srta.
■ Other / Autre / Otros : ..............................
LAST NAME: ....................................................................................................................................................................................................................
Nom / Apellido
FIRST NAME: ...................................................................................................................................................................................................................
Prénom / Nombre
INSTITUTION/COMPANY: ................................................................................................................................................................................................
Société / Sociedad
BUSINESS POSITION: ......................................................................................................................................................................................................
Fonction / Cargo
STREET/PO. BOX: ............................................................................................................................................................................................................
Adresse / Dirección
POSTAL CODE: ................................. CITY: ......................................................................................................................................................................
Code postal / Código Postal
Ville / Ciudad
COUNTRY: ......................................................................................................................................................................................................................
Pays / País
PHONE: ........................................................................................................ FAX: ........................................................................................................
Tél / Tel.
EMAIL: .....................................................................................................................................................................................................................
How did you hear about the Conference? / Comment avez-vous connu le Colloque ? / ¿Cómo se ha enterado de la celebración de este Coloquio?
■ Internet
■ Press / Presse / Prensa
■ E-mailing
■ Mailing
■ Word of mouth / Bouche à oreille / De boca en boca
■ Other / Autre / Otros: .......................
B. REGISTRATION
REGISTRATION
EARLY REGISTRATION FEES
LATE REGISTRATION FEES
ON SITE FEES
Inscription
Inscripción
Up to 31st July 2009
Jusqu’au 31 juillet 2009
Hasta el 31 de julio de 2009
From 1st August 2009
À partir du 1 août 2009
A partir del 1 de agosto de 2009
From 15th October 2009
A partir du 15 octobre 2009
A partir del 15 de octubre de 2009
Participant
Participant
Participante
Academic & Scientist
1
Lunches for Academic & Scientist attendees
2
Déjeuners tarif d’inscription Universitaire & Scientifique 2
Almuerzo tarifa de inscripción para Académicos y Científicos 2
2
■ 750 €
■ 800 €
■ 300 €
■ 300 €
■ 350 €
1
Universitaire & Scientifique
Académico y Científico 1
1
■ 700 €
Thurday, 22nd October
■ 30 €
Jeudi 22 octobre
Jueves 22 de octubre
Subject to authorisation. Please enclose a certificate from your head of department justifying your statute as Academic or Scientist.
Soumis à autorisation. Joindre obligatoirement une attestation de votre chef de service justifiant de votre statut d’Universitaire ou de Scientifique.
Sujeto a autorización. Adjunte un certificado de su responsable de servicio que justifique su estatuto de Académico o Científico.
Lunches are not included in the Academic & Scientist registration fee category.
Les déjeuners ne sont pas inclus dans cette catégorie d’inscription. / Los almuerzos no están incluidos en esta categoría.
All rates include VAT of 19,6% at current rate at the day of printing.
Tous les tarifs incluent la TVA à 19,6 % au jour de l’impression. / Todas las tarifas incluyen un IVA de 19,6% a día de impresión.
■ I do NOT wish to appear on the participants list distributed to attendees and exhibitors.
Je ne souhaite pas que mon nom apparaisse sur la liste distribuée aux participants et aux exposants.
No deseo que mi nombre aparezca en la lista distrubuida a los participantes y a los expositores.
Friday, 23rd October
■
30 €
Vendredi 23 octobre
Viernes 23 de octubre
TOTAL B: ................... €
C. EVENT
Conference Dinner 22nd October 2009
90 € x .................. participants = .................. €
Dîner du Colloque 22 octobre 2009 / Cena del Coloquio del 22 de octubre de 2009
Les Machines de l’Ile de Nantes
TOTAL C: ................... €
D. HOTEL
1) HOTEL CHOICE
ROOM TYPE
CHOIX DE L’HOTEL / HOTEL que desea reservar
1st choice
TYPE DE CHAMBRE / TIPO DE HABITACIÓN
...........................................................
■ Single / Simple / Individual
2nd choice ...........................................................
2) Arrival: .......... / .......... / 2009
Arrivée / Llegada
■ Double / Double / Doble
Departure: .......... / .......... / 2009
Number of nights: ..........
Départ /Salida
Nombre de nuits / Número de noches
■ Twin / Twin / Twin
3) DEPOSIT TO PAY = Full stay / ACOMPTE A VERSER= séjour entier / DEPÓSITO POR ABONAR= estancia completa
Reservation received without the required deposit and reservation fees will NOT be processed.
Les réservations non accompagnées du règlement total et des frais de réservation ne seront pas prises en considération.
No se tendrán en cuenta las reservas a las que no se adjunte el importe total y gastos de reserva por abonar.
Calculate the hotel deposit and reservation fees:
.................. € x N° of NIGHTS .................. + 20 € = .................. €
Calculez l’acompte et les frais de réservation
Calcule el depósito y gastos de reserva
HOTEL RESERVATION DEADLINE: 28th August 2009
DATE LIMITE DE RESERVATION HOTELIERE : 28 août 2009 / FECHA LÍMITE DE RESERVA DEL HOTEL : 28 de agosto de 2009
TOTAL D: ................... €
E. TRANSPORT
TRAIN DISCOUNT (for French Railways ONLY): I wish to receive ….….. discount coupon(s) from the SNCF.
REDUCTION FERROVIERE (sur le réseau français UNIQUEMENT) : Je souhaite recevoir …...… coupon(s) de réduction SNCF.
DESCUENTO PARA EL TREN (sólo para la red ferrociaria francesa): Deseo recibir ......... cupones de descuento SNCF.
AIRFARE DISCOUNT: Please visit www.airfrance-globalmeetings.com or the conference website for additional information.
REDUCTION AERIENNE : Veuillez consulter le site www.airfrance-globalmeetings.com ou le site internet du colloque pour plus d’informations.
DESCUENTO PARA EL AVIÓN : Para más información, consulte el sitio www.airfrance-globalmeetings.com o el sitio Internet del coloquio.
F. PAYMENT
TOTAL: (B + C + D) ..................... €
■ by credit card (Visa / Master Card / Eurocard / American Express) / Par carte de crédit / Con tarjeta de crédito
■ I authorize the Conference Office to debit my card for the amount indicated here above:
J’autorise le Secrétariat du Colloque à débiter ma carte du montant indiqué ci-dessus : /Autorizo a la Secretaría del Coloquio a cargar en mi cuenta el importe indicado a continuación:
Number:
Numéro / Número l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l_____l
Expiry date: ........................................................... Card Verification Code (3 digits on back of Visa/Mastercard, 4 digits on front of AMEX) ..............
Date d’expiration / Expira el:
Cryptogramme visuel (3 derniers chiffres au dos de la Visa/Mastercard, 4 derniers chiffres devant l’AMEX)
Criptograma visual (3 últimas cifras de la parte trasera de Visa/Mastercard, 4 últimas cifras de la parte delantera de AMEX)
CARDHOLDER NAME Nom du porteur / Titular: .................................................................................................................................................................
■ by cheque to the order of MARITIME & PORT SECURITY 2009 / MCI and sent to:
Par chèque à l’ordre de MARITIME & PORT SECURITY 2009/MCI et envoyé à : / Por cheque a nombre de MARITIME & PORT SECURITY 2009/MCI y enviado a:
NANTES 2009 MARITIME & PORT SECURITY - MCI - 24 rue Chauchat - 75009 Paris - France
■ by bank transfer to the order of MARITIME & PORT SECURITY / MCI to:
Par virement bancaire à l’ordre de MARITIME & PORT SECURITY/MCI / Por transferencia bancaria a nombre de MARITIME & PORT SECURITY/MCI
CREDIT LYONNAIS PARIS LA FAYETTE, 59, rue La Fayette, 75009 Paris, France
Bank code: 30002 - Sort code: 05666 - Account N° 000 006 0423J - Key 63 -IBAN: FR09 3000 2056 6600 0006 0423 J63 - BIC: CRLYFRPP
(Please do not forget to specify on your form, the reason for your payment and send the copy of the wire transfer to the Conference Office)
(N’oubliez pas de mentionner sur l’avis la raison de votre paiement et d’envoyer la copie de l’ordre de transfert au Secrétariat du Colloque)
(No olvide comunicar a su banco el objeto del pago ni enviar la copia de la orden de transferencia a la Secretaría del Coloquio)
■ I hereby accept all registration and reservation conditions of the Conference stated in the programme and on the official website and agree for the payment
corresponding to my requests. / J’accepte les conditions d’inscription et de réservation hôtelière du Colloque telles que stipulées dans le programme et le site internet officiel et
accepte de m’y conformer. / Acepto las condiciones de inscripción y de reserva del hotel, tal como se estipulan en el programa y en el sitio web oficial y autorizo el pago efectuado a tales fines.
Forms without signature will not be processed / Les bulletins sans signature ne pourront être traités. / No se aceptará ningún formulario que no esté firmado.
SIGNATURE . ........................................................................................
DATE: .......................................
Signature / Firma
Date / Fecha