THESE MALADIE COELIAQUE DE L`ADULTE FORMES

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE
L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDDA
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
DEPARTEMENT DE MEDECINE
THESE
Pour l’obtention du grade de Doctorat en Sciences médicales
MALADIE COELIAQUE DE L’ADULTE
FORMES ATYPIQUES ET
EXTRA-INTESTINALES
Spécialité : Hépato-gastroentérologie
Président : Pr Laraba Abdenour
Rapporteur : Pr Nakmouche M’hamed
Membres du Jury : Pr Balamane Abdelmalek
Pr Boucelma Malika
Pr Ait Younes Sonia
Présentée et soutenue publiquement par le Dr Amira Fatima Boutaleb épouse
Mazouni, le 15-07-2015
.
A Monsieur le Président du Jury, Monsieur le Professeur
Laraba Abdenour pour son aide et sa disponibilité.
A Monsieur le Professeur Nakmouche M’hamed, directeur de
thèse, pour son encadrement et son aide précieuse dans la
réalisation de ce travail.
A Monsieur le Professeur Balamane Abdelmalek,
Madame le Professeur Boucelma Malika,
Madame le Professeur Ait Younes Sonia,
Membres du Jury pour leurs remarques et suggestions
qui ont contribué à l’amélioration de cette thèse.
Je remercie également
L’équipe médicale et paramédicale du service de
gastroentérologie du CHU Bab El Oued, sans qui ce travail
n’aurait pas pu être réalisé.
Les personnels des services qui ont collaboré à notre travail :
Services d’Anatomo-Pathologie, de Médecine Interne, de
Rhumatologie, d’Endocrinologie, de Pédiatrie et de Radiologie
du CHU Bab El Oued.
Les Laboratoires du CHU Bab El Oued, du CHU Mustapha, du
CHU Beni Messous, ainsi que l’institut Pasteur d’Alger.
Sans oublier de remercier, le Dr Hamchaoui Farida du service
d’épidémiologie CHU Bab El Oued, pour la réalisation de
l’étude statistique de cette étude.
Je dédie ce travail
A mes parents, mon mari et à mes enfants.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ……………………………………………………..…………01
PREMIERE PARTIE :
Rappel théorique sur la maladie cœliaque de l’adulte…………………....04
I-Introduction et définition……………………………………….……………05
II-Epidémiologie………………………………..……………………….……….06
III-Pathogénie et histoire naturelle……………………………………………08
III-1 Génétique…………………………………………………………………....08
III-2 Gluten………………………………………………………………………...10
III-3 Transglutaminase…………………………………………………...……..10
III-4 Facteurs environnementaux……………………………………..………10
III-5 Pathogénie……………………………………..……………………………11
III-6 Histoire naturelle………………………….………………………...……..13
IV-Manifestations cliniques…………….….……………………………….....13
V-Examen physique…………………………………………………………….15
VI- Biologie……..………………………………………………..………………16
VII- Sérologie……………………………………………………………….……16
VIII- Endoscopie digestive………………...……………………………….….19
VIII-1 Endoscopie digestive haute……………………………………………19
VIII-2 Autres examens endoscopique……………………………………….21
IX- Histologie….………………………………………………….……………..22
X-Examen radiologiques……………….……………………………………..30
XI- Diagnostic positif………….……………………………………………….30
XII- Manifestations extra-digestives révélatrices de la maladie
cœliaque………………………...………………………………………………...31
XII-1 Manifestations hématologiques……………………………………...31
XII-2 Manifestations hépatiques…………………………………………….32
XII-3 Endocrinopathies…………………………………………….…………35
XII-4 Manifestations dermatologiques……….…………………...............38
XII-5 Manifestations neurologiques………………….……………..………39
XII-6 Manifestations gynécologiques et les troubles de la
Procréation……………………………………………………………...41
XII-7 Manifestations rhumatologiques et osseuses…………………….41
XIII- Complications de la maladie cœliaque……………...……………....43
XIII-1 Sprue refractaire………………………………………………………...44
XIII-2 Jejunite ulcéreuse………………………………………………………46
XIII-3 Lymphomes………………………………………………………………46
XIII-4 Adénocarcinome du grêle……………………………………………..48
XIII-5 Autres carcinomes………………………………………………............49
XIV- Traitement…………………………………………………………………..50
XV- Follow-up des patients…………..………………………………………..56
XVI- Pronostic……………………………………………………………………58
XVII- Dépistage……...……………………………………………………….......58
XVIII- Conclusion ……..……………………………………………….………..59
DEUXIEME PARTIE :
A-Problématique….………………..…………………………………………….61
B-Buts du travail…………………………………………………………………66
I- Objectifs principaux……………..…………………………………….……..67
II- Objectifs secondaires……………..………………………………….…......67
C-Matériels et méthodes………………….………………………..…………..68
I- Critères d’inclusion……………………………….……………………..……69
II- Critères de non inclusion…………………………………………………...69
III- Critères d’exclusion…………………………………………………….......69
IV- Déroulement de l’étude…………………………………………….………69
VI-1 Données sociodémographiques .……………..………........................70
VI-2 Antécédents……………………………………..………………………….70
VI-3 Examen clinique ………………………………………….……….….......70
IV-4 Exploration biologique …………………………….…….….….……….70
IV-5 Sérologie cœliaque …………………………..…….…………..………...71
IV-6 Endoscopie digestive haute………………….…....................………..71
IV-7 Histologie…..…………………………………………………..…....…….71
IV-8 Ostéodensitométrie (DMO)…………………………..…….……….......72
IV-9 Bilan de l’hépatopathie………………………..….…………..………….72
IV-10 Régime sans gluten et surveillance………………..............………..73
IV-11 Dépistage des maladies auto-immunes associées………………..75
V-Analyse statistique………………………..…………………..…….…........76
D- Résultats…..………………………………………………………………..…77
I-Caractéristiques démographiques de la population
étudiée……………………………………………………...……..…….…...80
I-1 Âge de la population étudiée……………………..……………..….……..80
I-2 Répartition de la maladie selon le sexe………………………………….81
I-3 Formes cliniques……………….……………………………………………82
I-4 Comparaison moyennes d’âge, sexe et formes clinique……………..83
I-5 Situation familiale, conditions socio-économiques,
mode de vie et tabagisme……………………………………..……….87
II- Antécédents personnels et familiaux ....................................................89
II-1 Antécédents personnels médicaux …………...………………..………89
II-2 Antécédents personnels de pathologies auto-immunes…………….90
II-3 Antécédents gynéco-obstétricaux et troubles
de la procréation…………………………………………………………………..91
II-3 Antécédents personnels chirurgicaux………………………..………...94
II-4 Antécédents familiaux de maladies auto-immunes…………..………95
III- Délais diagnostiques ………………………………………………....…….97
IV- manifestations révélatrices………………………………………………101
IV-1 Manifestations digestives..…………………………………........….....101
IV-2 Manifestations extra-digestives……………..…………….………......103
IV-2-1 Les manifestations osseuses…………………………….……..……104
IV-2-2 Les manifestations neurologiques...……………………………….105
IV-3 Les signes généraux……………………………………..………………105
IV-4 Dépistage…………………………………………….…………....………106
V- L’examen physique………………….……..…….……………………......107
V-1 Données du BMI………………………………..…….…….…..….……...107
V-2 Données de l’examen physique………………………….….…………113
VI- Données de la biologie……………………………………….….….........114
VII- La sérologie……………………………………………………..……...….118
VII- Les résultats de l’endoscopie……….................................................120
IX- Résultats de l’histologie……………………………………..…………...124
X- Résultats de l’échographie…………………………………..……………128
XI- Les manifestations hépatiques……………………………..……..……129
XI-1 Les hypertransaminasémies cryptogénétiques……..…….……….129
XI-2 Les autres hépatopathies…………………………..……..…………….130
XI-3 Modes de révélation des hépatopathies…….…………..…………...132
XI-4 Bilan biologique au cours des hépatopathies…............…………...133
XI-5 Biopsie hépatique………………………………………………………...134
XII-Le régime sans gluten………………………...……………..……………136
XII-1 Facteurs qui influencent l’observance au RSG…….….….……….136
XII-2 Effets du RSG………………………………………….…….………......139
XII-3 Les résultats de l’endoscopie et de l’histologie de
contrôle en fonction de la forme clinique………………………...142
XIII-Evolution des hépatopathies sous RSG………………….…………..145
XIV- Suivi des patients – Apparition des complications……..………....148
XIV-1 Durée du suivi………………………………………………....………..148
XIV-2 Pathologies apparues au cours du suivi………………..………….149
XIV-3 Complications malignes…………………………………..……………150
XV-Mortalité et Influence du RSG sur la morbi-mortalité….…………..152
E- DISCUSSION…………………….………………….………….…….……...154
I-Caractéristiques démographiques………………….…...........................156
II- Antécédents de la population cœliaque…………..……………….......158
III- Délai diagnostique…………………………………………………….......160
IV- Manifestation digestives révélatrices de la maladie
cœliaque……………………………….…………………….…………161
V- BMI (body mass index)……………………………….…........................163
VI- L’anémie et les autres carences…………….……...………………….165
VII- les manifestations extra-digestives de la maladie cœliaque……..166
VIII- Les maladies cœliaques dépistées…………………………………….170
IX- La sérologie………………………………………….…………………......170
X- L’endoscopie digestive haute et histologie………………………......171
XI- L’échographie……………………………………….…………………......173
XII- Le régime sans gluten (RSG) ………………..……….…………….......174
XIII- Les maladies auto-immunes associées………………………………178
XIV- Evolution des hépatopathies……………………………...................181
XV- Durée du suivi……………………………….……..…………………….182
XVI- Complications malignes………………….…….…............................182
XVII-Mortalité……………………………………..…..………………………..183
F- Conclusion……………………………………………..……..…………….184
G- BIBLIOGRAPHIE
H- ANNEXES
I- Listes des tableaux et figures
II- Fiche maladie cœliaque
III-Régime sans gluten
ABREVIATIONS
-AGA : American Gastroenterological Association
-Ac AGA : Anticorps anti gliadine
-Ac END : Anticorps anti endomysium
-Ac DPG : Anticorps anti gliadine déaminée
-Ac TTG: Anticorps anti transglutaminase
-AV : Atrophie villositaire
-CBP : Cirrhose biliaire primitive
-CSP : Cholangite sclérosante primitive
-l’EATL: Enteropathy associated T-cell lymphoma
-ESPGHAN : Europeen Society of Pediatry, Gastroenterology,
Hepatolology and Nutrition.
-HAI : Hépatite auto-immune
-HLA : Human leucocyte antigen
-Ig : Immunoglobuline
-LIE : Lymphocyte intra-épithélial
-MC: Maladie cœliaque
-Mies AI : Maladies auto-immunes
-NASH : Non-alcoholic steato-hepatitis
-NAFLD : Non-alcoholic fatty liver disease
-NICE : National Institute for health and clinical excellence
-RSG: Régime sans gluten
-RSP : Retard staturo-pondéral
-RP : Retard pubertaire
-SR : sprue refractaire
-TTG : Transglutaminase :
Introduction
1
La maladie cœliaque est une pathologie auto-immune qui survient chez
des sujets prédisposés génétiquement (HLA QQ2 ou DQ8) qui consomment
du gluten.
Sa prévalence est de 1% environ dans les pays d’Europe et d’Amérique
du nord. La prévalence dans les pays du Maghreb semble tout aussi élevée.
En effet, une étude récente ayant fait l’objet d’une thèse (Dr Bensmina)
réalisée dans une population d’écoliers de la wilaya d’Alger, a retrouvé un
taux de 0,59% de cœliaques.
La maladie cœliaque est une maladie protéiforme. Les manifestations
cliniques sont très variées. La forme clinique la plus connue est la forme
typique, elle est caractérisée par une diarrhée chronique avec un syndrome
carentiel.
La forme atypique est plus fréquente, les signes digestifs sont frustes
associés à des symptômes extra-digestifs.
Le diagnostic de la maladie cœliaque chez l’adulte repose sur la
sérologie cœliaque et l’histologie intestinale.
Le régime sans gluten (RSG) est à l’heure actuelle le seul traitement
disponible de la maladie cœliaque. Ce traitement purement diététique permet
la régression des symptômes, l’amélioration du statut nutritionnel et la
cicatrisation de la muqueuse intestinale.
Le régime sans gluten permet également la prévention de certaines
complications comme l’ostéoporose.
Le pronostic de la maladie cœliaque est excellent lorsque le traitement
est institué précocement.
La mortalité est essentiellement due aux complications malignes qui sont tout
de même très rares (<1%).
Dans notre étude, nous nous proposons d’évaluer la prévalence des
formes atypiques de la maladie cœliaque au sein de notre population de
patients coeliaques. Les différentes caractéristiques cliniques, biologiques et
évolutives de cette forme clinique sont analysées et comparées à la forme
typique.
2
Dans le but d’établir leur prévalence dans la population de malades
cœliaques étudiée, les maladies auto-immunes sont recherchées
systématiquement.
Une évaluation des facteurs prédictifs d’observance au régime sans
gluten est réalisée afin d’identifier les patients susceptibles de ne pas
respecter le régime et ainsi, de mieux organiser leur suivi.
Cette thèse est organisée ainsi :
La première partie du travail est consacrée à une revue bibliographique
sur la maladie coeliaque de l’adulte.
Dans la deuxième partie de la thèse, nous présentons notre étude sur
la maladie coeliaque dans sa forme atypique et extra-intestinale. Dans cette
partie, nous exposons la problématique du sujet, les buts du travail, la
méthodologie, les résultats de l’étude et les commentaires.
Nous terminons par une conclusion.
3
MALADIE
COELIAQUE DE
L’ADULTE
4
I-Introduction et définition
La maladie cœliaque est définie selon la Société Européenne de
Pédiatrie, Gastroentérologie, Hépatologie, et Nutrition, comme une
entéropathie auto-immune secondaire à l’ingestion de gluten, chez des sujets
prédisposés génétiquement (HLA-DQ2 ou DQ8) [1].
Elle est caractérisée par une inflammation chronique du grêle
aboutissant à une atrophie villositaire, ce qui entravera les fonctions de
digestion et d’absorption intestinales.
Les symptômes peuvent être digestifs, extra-digestifs, voire absents,
ces deux dernières situations sont actuellement les plus fréquentes [2]
rendant le diagnostic plus ardu.
La sérologie de la maladie cœliaque permet le dépistage des formes
frustes ou silencieuses et la sélection des patients qui doivent bénéficier
d’une biopsie intestinale [1].
L’histologie couplée à la sérologie est le seul moyen fiable de faire le
diagnostic de la maladie cœliaque chez l’adulte [1].
Le traitement repose sur le régime sans gluten, c’est-à-dire un régime
diététique sans blé, ni orge, ni seigle (l’avoine est autorisée à petites
doses) [3].
La grande majorité des patients répondent au régime sans gluten.
Lorsque ce dernier est bien suivi ; il permet l’amendement des symptômes, le
rétablissement du statut nutritionnel et selon de nombreux auteurs, protège
des complications [4, 5, 6] et réduit le taux de mortalité [7,5].
5
II- Epidémiologie
II-1 Epidémiologie générale
La prévalence de la maladie cœliaque est représentée sous la forme
d’un iceberg, la partie immergée représente le nombre total de cas non
diagnostiqués dans une population donnée, à un moment précis, tandis que
celle apparente, le nombre de malades diagnostiqués [8].
Cf. schéma 1 page 6 « the celiac iceberg ».
La carte épidémiologique de la maladie cœliaque a changé au fil du
temps. En effet, considérée autrefois comme une maladie rare, elle est
actuellement décrite partout dans le monde. On note aussi qu’au cours de
ces 30-40 dernières années, il existe une augmentation des nouveaux cas
diagnostiqués, sans que l’on puisse donner une véritable explication à cet
état de fait [9]. La nouvelle épidémiologie de la maladie cœliaque est
caractérisée par une augmentation des nouveaux cas dans les pays où la
prévalence est la plus élevée (USA et nord de l’Europe). Elle est de plus en
plus décrite dans des pays où elle était auparavant très peu rapportée
(pays asiatiques) [9].
6
Cette situation est probablement due à l’occidentalisation des sociétés
asiatiques en matière d’alimentation (surtout chez les jeunes) et à l’essor de
la sérologie cœliaque qui permet de dépister de plus en plus de cas.
La prévalence de la maladie cœliaque est d’environ 1% en Europe,
aux USA, et à la nouvelle Zélande [10,11, 12], elle est tout aussi élevée dans
les pays du Moyen Orient et du nord de l’Afrique. Dans ces pays la
prévalence est de 0,14 à 1,17 % dans la population générale et de 2,4 à 44
% dans la population à haut risque [13]. En Tunisie (pays représentatif de
l’Afrique du Nord) la prévalence chez les donneurs de sang est de1/157 à
1/179 [14,15]. En Algérie dans une étude oranaise, le taux d’enfants
cœliaques atteint les 16,4 % chez les enfants diabétiques [16]. La plus haute
prévalence au monde a été décrite dans la population sahraouie (5,8%) [17].
En Inde la prévalence est de 1% [18]. La maladie cœliaque est rarement
diagnostiquée chez les individus provenant de l’Afrique sub-saharienne. Elle
est néanmoins décrite chez les Africains des Caraïbes et les AfroAméricains [19].
L’incidence en Europe est de 2-13/100000/an, en Afrique du Nord des
incidences aussi élevées ont été rapportées aussi bien dans la population
générale [17] que dans la population à risque [20, 21]. L’incidence de la
maladie cœliaque est en nette augmentation, elle a été multipliée par 2 à 6
au cours de ces deux dernières décennies [22].
II-2 Fréquence selon le sexe
Il existe une nette prédominance de la maladie cœliaque chez la
femme,
en particulier chez l’adulte jeune [23]. Cette prédominance
féminine comme pour les autres maladies auto immunes n’a, à l’heure
actuelle, aucune explication précise [24]. Certains auteurs expliquent en
partie cette prédominance par le fait que la femme consulte plus pour sa
santé que l’homme [25, 26]. Dans la plupart des études, la population
féminine représente 60 à 70 % des cœliaques diagnostiqués [27, 28], le sex
ratio : H/F est d’environ 1/3,5 [29].
7
II-3 Fréquence selon l’âge
La maladie cœliaque peut survenir à tout âge. Chez l’adulte, il existe un
pic entre 30 et 50 ans (30) et 4,4 à 12,4% des patients sont diagnostiqués à
60 ans et plus [31, 32].
III-Pathogénie et histoire naturelle
III-1- Génétique
La susceptibilité génétique est suggérée par une concordance élevée
chez les jumeaux homozygotes (75%) comparativement aux jumeaux
dizygotes (11%) [33]. Le risque de survenue d’une maladie cœliaque chez
les parents du premier degré est de 5 à 10%, lorsque le statut HLA est
inconnu [34, 35]; de même les parents du premier degré ont un plus grand
risque que la population contrôle de développer une maladie auto-immune
autre que la maladie cœliaque [36].
Les gènes codant pour les molécules du complexe majeur
d’histocompatibilité (molécules HLA pour human leucocyte antigen) de
classe II, situés sur le bras court du chromosome 6 (6p21) sont les
principaux responsables de cette susceptibilité génétique. En effet, environ
95 % des patients cœliaques expriment des allèles HLA DQA1*05/ DQB1*02
(hétéro dimères DQ2) et la grande majorité des patients qui n’expriment pas
DQ2, porte la combinaison DR4-DQ8 ou un seul des deux allèles codant
pour l’hétéro dimère DQ2 [37, 38]. Le risque de survenue d’une maladie
cœliaque est plus important lorsque l’individu possède les deux allèles du
DQ2 (DQA1 et DQB1) par rapport à celui qui n’en possède qu’un seul [39].
Dans la population générale, le HLA-DQ2 est retrouvé dans 0 à 40% et
le HLA-DQ8 dans 0 à 20% selon les pays (40). Il semble exister une
corrélation entre la distribution dans le monde du HLA DQ2 et la
consommation de gluten [41]. En effet, dans les pays du nord de l’Afrique
où la consommation de blé est importante, le HLADQ2 est fréquent : 39%
8
dans la population sahraouie [17], 34% en Lybie [42], 28,3% en Algérie [43],
23,4% en Tunisie [43], et 25% au Maroc [43]; tandis que dans les pays
subsahariens où la consommation de blé est moindre, le HLA DQ2 est moins
fréquent [43] comme la Tanzanie (13,5%), le Rouanda (15,5%), et le
Cameroun (7%).
Parmi La population porteuse du HLA DQ2/DQ8, seuls 4% ont une
maladie cœliaque, ce qui suggère d’autres susceptibilités génétiques. En
effet, le HLA a une influence dans la survenue de la maladie dans environ
50 %, les autres influences génétiques jusque-là reconnues interviennent
dans 3 à 4% [44], ce qui laisse dire que la cartographie génétique de la
maladie cœliaque est loin d’être entièrement connue.
Il semble que le HLA-G (Human leukocyte antigen G) dont la fonction
est essentiellement immuno modulatrice, jouerait un rôle dans la pathogénie
de la maladie cœliaque [45]. D’autres gènes non HLA ont été identifiés, près
de 39 loci avec 57 associations indépendantes de signal ont été reconnus.
Ces gènes interviennent essentiellement dans le fonctionnement des
lymphocytes B et T. Tous réunis, ces gènes n’interviennent que dans 14%
dans la survenue de la maladie cœliaque [46]. Ce qui est intéressant à
savoir, c’est que certains de ces loci sont également retrouvés dans d’autres
maladies auto-immunes comme le diabète type 1, et la polyarthrite
rhumatoïde [47, 48]. Les gènes non-HLA qui sont incriminés n’ont pas tous
été identifiés, ils sont impliqués dans les différentes fonctions immunitaires
(Régions IL2-IL21, RGS1, 3p21, IL12A et IL18RAP, SH2B3, TAGAP et LPP,
FRMD4B) [49, 50].
Le typage HLA fait actuellement partie intégrante des moyens
diagnostiques de la maladie cœliaque chez l’enfant (ESPGHAN). Il reste
chez l’adulte moins utilisé en pratique courante même dans les pays
développés, réservé aux formes douteuses de maladie cœliaque. En effet,
la valeur prédictive négative du HLA-DQ2 et DQ8 dans le diagnostic de
maladie cœliaque est proche de 100% [51], par contre sa valeur prédictive
positive est médiocre. Il est à noter que dans moins de 1%, les patients
cœliaques n’ont pas le HLA prédisposant [38].
9
III-2 Gluten
Le gluten est le terme utilisé pour décrire la fraction protéique extraite
du blé, orge et seigle, responsable de la maladie cœliaque. Il s’agit d’une
fraction protéique alcoolo-soluble (insoluble dans l’eau) de céréale qu’on
appelle prolamine, constituée de 33 acides aminés riche en glutamine
(environ 15%) et proline (environ 30%) et dont le nom varie selon l’origine de
la céréale: Gliadine pour le blé, hordéine pour l’orge et sécaline pour le seigle
[52]. En raison de sa richesse en glutamine et proline, cette fraction
protéique n’est pas digérée par l’intestin humain, c'est-à-dire qu’elle n’est pas
dégradée par les enzymes gastriques, pancréatiques ou de la bordure en
brosse de l’intestin [53].
III-3 Transglutaminase tissulaire (TTG)
La transglutaminase tissulaire (TTG) est une enzyme ubiquitaire qui
joue un rôle important dans la réparation tissulaire, la signalisation, la
prolifération, la motilité cellulaire et l’endocytose [54]. Elle est présente aussi
bien dans le cytosol cellulaire humain que dans l’environnement
extracellulaire [55]. Dans le cytosol elle se trouve sous la forme inactive
(closed conformation) et en présence de calcium, elle devient active (open
conformation) exerçant, ainsi sa fonction catalytique [56].
La transglutaminase tissulaire se localise dans l’intestin au niveau de la
musculeuse muqueuse qu’on appelle aussi « endomysium ». Il en existe
plusieurs iso formes: TTG 2: exprimée dans l’intestin, le foie, le rein, le
poumon et les capsules articulaires, TTG 3: exprimée dans la peau
(dermatite herpétiforme), TTG 6: dans le cerveau (ataxie au gluten).
Cette répartition ubiquitaire dans tout le corps, explique probablement les
manifestations très variées de la maladie cœliaque.
III-4 Facteurs environnementaux
Des facteurs environnementaux ont été évoqués pour expliquer la
survenue de la maladie cœliaque mais la plupart ne sont pas prouvés.
10
L’allaitement maternel aurait un rôle protecteur, surtout s’il est combiné
avec une introduction progressive du gluten chez le nourrisson entre 4 et 6
mois. Cette recommandation, longtemps conseillée aux mamans qui ont des
risques d’avoir des enfants cœliaques, est basée sur les résultats des
études suédoise [57] et américaine [58], stipulant que la fenêtre
immunologique entre 4 et 6 mois réduirait le risque de maladie cœliaque
chez la population à risque, en particulier lorsque l’allaitement maternel est
maintenu durant cette période. Néanmoins d’autres études récentes [59, 60,
61] montrent qu’il n y a pas d’influence de la date d’introduction du gluten ou
de l’allaitement dans la survenue de la maladie cœliaque.
Les autres facteurs environnementaux tels que les infections virales
dans l’enfance (stimulent la sécrétion d’interféron α) [62], le tabagisme [63],
la prise d’anti sécrétoires au long cours [64] ont été incriminés mais cela
reste à prouver.
Finalement, le seul facteur important qui peut intervenir dans la survenue de
la maladie cœliaque, est le génotype HLA [65].
III-5 Pathogénie
La maladie cœliaque est due à une double réponse immune aberrante :
La réponse immune innée qui semble la plus précoce et la réponse immune
adaptative. L’interaction entre les deux réponses n’est pas bien connue.
III-5-1 Réponse immune adaptative
Il est admis qu’à la faveur d’une augmentation de la perméabilité
intestinale, la gliadine traverse l’épithélium pour atteindre le chorion, elle
subit alors l’action de la transglutaminase tissulaire. La gliadine ainsi
désaminée devient chargée négativement ; cette transformation facilitera aux
cellules présentatrices d’antigènes (macrophages et cellules dendritiques)
porteuses du HLADQ2 (HLADQ8) leur captation [66, 67], car ces dernières
possèdent des poches chargées positivement ayant une grande avidité pour
les peptides chargés négativement. Cette captation se fait en position P4 P6
et P9 pour le HLA-DQ2 et P1 P4 et P9 pour le HLA-DQ8 [40]. La gliadine est
11
ensuite présentée aux lymphocytes CD4+ du chorion spécifiques au gluten.
Ces derniers activés induiront la production de cytokines qui stimuleront les
plasmocytes via les lymphocytes B et produiront ainsi des anticorps
spécifiques et la sécrétion de cytokines pro inflammatoires (TNFα, IFN
gamma).Il y a aussi recrutement de cellules inflammatoires dans le chorion,
contribuant ainsi aux altérations entérocytaires retrouvées dans la maladie
cœliaque. (Cf. schéma 2 page 12)
III-5-2 Réponse immune innée
Les lymphocytes intra épithéliaux constituent une large population
cellulaire qui joue un rôle sentinelle protecteur de la barrière épithéliale. Leur
activation chronique entraîne les lésions épithéliales de la maladie cœliaque,
et pour certains le lymphome T [50]. La gliadine (en particulier la fraction
12
p31-43α) augmentera la sécrétion de l’IL15 par les entérocytes qui
exprimeront à leur surface un antigène MHC classe I (MIC-A) exprimé en
cas de stress. L’IL15 activera les lymphocytes intra épithéliaux (LIE) CD8
exprimant le NK-G2D qui à leur tour stimuleront les cellules T Killer qui ont
pour cible les entérocytes ayant à leur surface le MIC-A [68, 69, 70].
L’apoptose accélérée des entérocytes entraînera l’atrophie villositaire [71].
III-6 Histoire naturelle
La maladie cœliaque symptomatique en l’absence de traitement va
aboutir aux complications qui peuvent être redoutables tels que les
lymphomes et les autres cancers mais aussi à l’ostéoporose, l’infertilité, ou
les pathologies auto-immunes [72]. L’histoire naturelle de la forme silencieuse
est moins bien connue, il semble que l’évolution se fasse rarement vers les
complications [73]. La forme latente ou potentielle de maladie cœliaque peut
évoluer vers l’atrophie villositaire, c’est pourquoi ces patients sont à surveiller
[74, 75].
IV-Manifestations cliniques
La maladie cœliaque est une maladie protéiforme, elle peut être révélée
par une multitude de situations allant de la forme silencieuse à la forme
sévère et des signes extra- intestinaux peuvent être associés [76].
Les manifestations gastro-intestinales les plus communément
rapportées sont : la diarrhée, la douleur abdominale, la constipation, le
ballonnement, la nausée et les vomissements. Lo et al [77] a noté la baisse
importante des maladies cœliaques avec diarrhée, de 73% avant 1993 à
43% dans les années 2000. La modification du phénotype de la maladie
cœliaque est confirmée par une large étude de cohorte américaine [78].
Dans les pays du Moyen- Orient, les résultats des études sont
variables. Une étude récente iranienne [79] a montré que la diarrhée est
moins fréquente que la dyspepsie qui est le symptôme prédominant.
13
Par contre dans une série pakistanaise, le symptôme le plus
fréquemment rapporté est la diarrhée (dans environ 50%) [80]. Dans deux
études libyennes le taux de diarrhée est de 53% [81] et 59% [82].
Par ailleurs, de nombreux patients cœliaques sont considérés
initialement comme porteurs du syndrome de l’intestin irritable, comme le
rapporte Green et al [28] dans son étude, où 36% des cœliaques sont
considérés comme des syndromes de l’intestin irritable, de même en Iran
12% des syndromes de l’intestin irritables sont des cœliaques [83].
Devant cette grande hétérogénéité de la symptomatologie clinique, il
était important de classer les formes cliniques de maladie cœliaque, afin
d’unifier le langage des auteurs. Dès 2006, l’AGA a publié sur
Gastroenterology [84] les différentes formes cliniques de la maladie
cœliaque. La classification européenne d’Oslo, publiée en 2013 [85] est
venue renforcée ces données, classant ainsi les maladies cœliaque en :
•
Forme classique, typique ou majeure : cette forme est caractérisée
par une diarrhée chronique pouvant évoluer par poussées, liquide
sans éléments anormaux, associée à une stéatorrhée, des douleurs
abdominales, un ballonnement, une perte de poids et des signes
carentiels évidents.
•
Forme atypique ou non classique : elle est caractérisée par des signes
digestifs non spécifiques tels que : une dyspepsie, un RGO, une
constipation, un syndrome de l’intestin irritable dans sa forme
diarrhéique ou alternance diarrhée-constipation ou des douleurs
abdominales vagues persistantes. Ces signes digestifs peuvent être
associés ou pas à des symptômes extra digestifs souvent déroutants
car souvent prédominants par rapport aux signes digestifs comme :
L’anémie, l’ostéoporose, les troubles des règles, les avortements
répétés, l’infertilité, la petite taille, les troubles hépatiques, les
manifestations neurologiques et dermatologiques, l’aphtose buccale à
répétition, l’hypoplasie de l’émail.
14
•
Forme silencieuse, fruste ou oligosymptomatique : Dans cette forme,
les signes cliniques sont très discrets ou absents et le diagnostic de
maladie cœliaque est souvent fait fortuitement grâce à la sérologie
dans la population à risque. Un interrogatoire minutieux peut révéler
des signes tels qu’une baisse du bien- être psychophysique, une
fatigue chronique ou une dépression (en rapport avec une
hypoferritinémie) qui régressent après institution du régime sans
gluten (RSG).
•
Forme latente ou potentielle : Il s’agit soit d’une maladie cœliaque déjà
diagnostiquée auparavant et qui a bien répondu au régime sans
gluten, avec normalisation de la muqueuse intestinale ou persistance
d’une simple hyper lymphocytose épithéliale. Ou bien, il s’agit de
patients ayant une sérologie positive sans anomalies de la muqueuse
intestinale. Ces sujets sont à surveiller car il y a un risque de
développement de l’atrophie intestinale, en particulier s’ils ont le HLA
prédisposant.
•
Forme réfractaire : il s’agit une authentique maladie cœliaque, mais
qui ne répond pas au RSG. La sprue réfractaire est de mauvais
pronostic car il est possible qu’elle évolue vers les complications type
jéjunite ulcéreuse ou lymphome T intestinal.
V- Examen physique
Il permet d’évaluer l’état nutritionnel, et cela en recherchant les signes
carentiels cutanéo-muqueux, le retard staturo-pondéral et pubertaire ainsi
que le calcul du BMI (body mass index).
L’examen physique recherche aussi les signes de complications
(masse, ascite) mais aussi les pathologies associées (hépatopathies,
manifestations cutanées).
15
VI- Biologie
Le bilan biologique standard évaluera le statut nutritionnel du patient :
FNS, bilan du fer, folate, vitamine B12, vitamine D, calcémie ; phosphorémie,
taux de protides, albuminémie, bilan lipidique, taux de prothrombine,
ionogramme sanguin, glycémie [86]. En cas d’élévation des transaminases,
celle-ci doivent être monitorées sous traitement [87]. Une élévation des
phosphatases alcalines peut se voir en cas d’ostéomalacie [88].
VII- Sérologie de la maladie cœliaque
Excellent outil diagnostique non invasif, la sérologie cœliaque est
beaucoup plus précise que celle utilisée dans les autres maladies autoimmunes, elle permet de dépister les patients à risque et de mieux
sélectionner les malades qui nécessitent une fibroscopie digestive haute
avec biopsies intestinales [7]. Elle permet aussi le follow-up des patients
traités [89].
Les premiers anticorps mis au point sont les anticorps anti Gliadine type
IgA et IgG, mais en raison de leur moindre sensibilité IgA (80 à 90 %) IgG
(75 à 85 %) et spécificité IgA (85 à 90%) IgG (75 à 90 %) par rapport aux
anticorps de dernière génération [90], ils ne gardent encore leur place que
chez l’enfant de moins de 18 mois (ce sont les premiers anticorps qui
apparaissent dans la vie).
Récemment des anticorps anti Gliadine désaminée DPG (deaminated
gliadin peptid) ont été mis au point et semblent plus performants que les
anticorps anti Gliadine conventionnels [91, 92].
Les anticorps les plus largement utilisés sont les anticorps anti
Endomysium (Ac END) et les anticorps antiTransglutaminases (Ac TTG).
16
Les anticorps anti Endomysium sont obtenus par immunofluorescence
indirecte. Le substrat utilisé est difficile à obtenir car il provient du tissu
endomysial de l’œsophage de singe ou du tissu ombilical humain. De même,
la technique est longue et plutôt laborieuse. Les résultats sont qualitatifs ou
semi quantitatifs, et dépendent de l’expérience de l’opérateur [93].
Les anticorps anti Transglutaminases sont obtenus par tests Elisa, ils
sont moins opérateurs dépendants, plus quantitatifs, ils durent moins
longtemps et sont moins chers. L’utilisation de substrats autres que le porc
de Guinée (Tranglutaminase humaine ou globules rouges humains) rend
l’examen plus performant [93, 94, 95] (cf. tableau 1 page 18 résume la
sensibilité et la spécificité des différents anticorps utilisés pour la maladie
cœliaque).
Une nouvelle génération d’AC TTG appelés O-TTG (Open
conformation) par rapport aux AC TTG conventionnels (C-TTG pour Closed
ou undefined conformation) serait plus sensible surtout pour le suivi des
patients sous régime sans gluten [96].
Globalement, les Ac END ont une moindre sensibilité que les Ac TTG
mais une meilleure spécificité avec une bonne valeur prédictive négative
[97].
Les Ac DPG viennent en deuxième position en matière de sensibilité
[97] après les Ac TTG, c’est pourquoi ces derniers sont utilisés pour le
dépistage.
Les tests rapides sont destinés surtout au dépistage dans la population
pédiatrique, ils ont semble-t-il, une bonne corrélation avec ceux du sang
total [98]. Les tests salivaires, pour le dépistage de la maladie cœliaque
grâce aux Ac TTG par une méthode d’immunoassay, sont prometteurs
(sensibilité de 97,4% et spécificité de 100%) [99].
En cas de déficit en IgA, situation associée à la maladie cœliaque 10 à
15 fois plus que dans la population générale [100], on dosera les IgG anti
Gliadine déaminée, les IgG1 anti Endomysium et les IgG anti
transglutaminase [97,101, 102].
17
Sur le plan pratique, une sérologie combinée d’emblée faite d’Ac IgA
TTG2 et Ac IgG DPG permet de ne pas négliger les cas de déficit en IgA
[103].
Une sérologie positive seule est insuffisante pour poser le diagnostic
de maladie cœliaque chez l’adulte, d’autant plus qu’il existe des situations de
faux positifs (infections intestinales, défaillance cardiaque, hépatopathies
chroniques, hypergammaglobulinémie) [104]. Il est donc nécessaire de
compléter la sérologie par une endoscopie digestive haute avec biopsies
intestinales, bien que l’on sache qu’il existe une bonne corrélation entre la
sérologie et l’histologie, en effet, les taux importants d’anticorps sont
observés lorsque l’atrophie est sévère [105, 106, 107].
Les véritables formes séronégatives (sans déficit immunitaire) sont
rares, dans un centre de référence américain, parmi 72 atrophies villositaires
séronégatives, seuls 28% étaient des maladies cœliaques [108].
Tableau 1 : Sensibilité et spécificité des anticorps
18
VIII- Endoscopie digestive
VIII-1 Endoscopie digestive haute
L’endoscopie digestive haute avec biopsies intestinales, constituent
encore le pivot du diagnostic de la maladie cœliaque de l’adulte, le contrôle
endoscopique sous RSG n’est pas indispensable au diagnostic mais utile
pour le suivi des patients [109].
Des aspects caractéristiques peuvent s’observer en endoscopie dans
le duodénum mais aussi dans le bulbe. Ces anomalies morphologiques du
grêle peuvent avoir une distribution hétérogène (formes patchy) [110].
Des formes ultra courtes confinées au bulbe ont été aussi décrites (9 à 13 %
des nouveaux cas de maladie cœliaque) [111] et plus rarement des formes
étendues à l’iléon [112]. Cependant un aspect normal du duodénum
n’élimine pas une maladie cœliaque [113].
Les aspects endoscopiques évocateurs mais non spécifiques de la
maladie cœliaque sont : l’aspect en mosaïque, les nodules, les fissures des
valvules conniventes, le scalopping (ou aspect hachuré), la perte partielle ou
totale des valvules conniventes, la visibilité des vaisseaux sous muqueux et
les érosions du duodénum [114, 115, 116]. Cf. image 1 page 20 : aspects
endoscopiques de la maladie cœliaque.
Les études qui ont évalué la valeur prédictive de ces différents aspects
endoscopiques sont contradictoires. Leur spécificité est de 83 à 100 % et
leur sensibilité est de 6 à 95% [115, 117, 118], ce qui explique la nécessité
de faire des biopsies.
Depuis 2006, les recommandations de l’AGA préconisent, pour le
diagnostic de la maladie cœliaque, de faire les biopsies dans le duodénum
distal à des sites différents, ainsi que deux biopsies supplémentaires au
niveau du bulbe à 9 heures et 12 heures afin d’améliorer le rendement
diagnostique [89, 119,120]. Les fragments duodénaux et bulbaires doivent
19
être mis dans des flacons séparés et il semble que prélever un fragment par
biopsie augmente leur qualité [121].
La fixation est faite dans du formol à 10% de préférence
(12 à 24 heures au maximum). Une congélation dans l’azote liquide d’une ou
de plusieurs biopsies, est nécessaire en cas de suspicion de complication
lymphomateuse afin de rechercher une population monoclonale T en
biologie moléculaire et compléter l’étude immuno-histochimique.
Les endoscopes à haute résolution avec magnification [122] et les
nouvelles techniques d’endoscopie comme le NBI (Narrow-band imaging)
[123] ont été utilisés, afin de permettre une meilleure distinction du détail de
la muqueuse, d’améliorer la qualité de l’image et de mieux cibler les biopsies.
De même l’endomicroscopie confocale [124] et l’OCT (optical
coherence tommography) [125] ont montré une très bonne concordance
entre l’aspect endoscopique et l’histologie.
Ces nouvelles techniques endoscopiques sont néanmoins onéreuses et
non disponibles dans tous les centres. La chromoendoscopie à l’indigo
Carmen ou au bleu de methylene [126, 127] est peu coûteuse mais peut être
fastidieuse pour l’endoscopiste. La technique du « water-immersion » est
une technique facile et rapide, elle permet une meilleure visualisation des
lésions patchy et du bulbe [128, 129].
Image : 1
20
VIII-2 Les autres examens endoscopiques
VIII-2-1-La vidéo-capsule
Sa sensibilité pour le diagnostic de la maladie cœliaque est de 89% et
sa spécificité de 95% [130]. Elle ne peut pour le moment remplacer
l’endoscopie digestive haute en raison de l’impossibilité d’avoir le statut
histologique du patient [131], pour le moment, elle est réservée aux patients
qui ne peuvent pas avaler le fibroscope ou en cas d’histologie duodénale
normale avec sérologie positive à la recherche d’une atteinte plus distale
[132]. Une étude par vidéo capsule a permis d’évaluer la distribution de
l’atrophie villositaire le long de l’intestin [133] ; ainsi, l’atteinte duodénale
continue et isolée est retrouvée dans 32%. L’atteinte duodénale continue,
associée à une localisation jéjunale en patchy est la plus fréquente (59%),
tandis que dans 3%, le jéjunum est atteint de façon isolée.
La vidéo-capsule semble intéressante dans l’évaluation de la sprue
réfractaire et lorsque l’on suspecte une complication maligne, elle précède
alors l’entéroscopie au double ballonnet.
VIII-2- 2 L’entéroscopie au double ballonnet ou l’entéroscopie
poussée
Ces examens ne sont pas utilisés en cas de maladie cœliaque
ordinaire. Ils sont réservés aux formes distales et patchy de la maladie ou en
cas de suspicion de complications
21
IX- Histologie
IX-1 Rappel histologique
La muqueuse intestinale siège des phénomènes d’absorption, est
formée d’une multitude de replis qui servent à augmenter la surface
absorbante. Sur le plan macroscopique ces replis sont representés par les
valvules conniventes ; ce sont des évaginations de la sous muqueuse de
l’ordre du cm, les villosités correspondent à des soulèvements du chorion de
l’ordre du mm. Sur le plan microscopique, les microvillosités au pôle apical
des enterocytes de l’odre du micron, constituent le plateau strié.
La muqueuse intestinale est organisée en deux couches : la couche
des villosités et la couche des glandes.
IX-1-1 Les villosités : Elles sont tapissées par un revêtement cylindrique
simple, reposant sur une membrane basale. La villosité comporte quatre
types cellulaires (cf image 2 page 23) :
•
Les enterocytes : sont les cellules les plus nombreuses. Elles sont
cylindriques et font 25 microns de haut. La cohésion cellulaire est
assurée par les interdigitations des desmosomes et au pôle apical par
des complexes de jonctions assurant l’obturation de l’espace inter
cellulaire. Le noyau ovoïde et les organites classiques occupent le
tiers basal.
•
Les cellules caliciformes : sont des cellules à mucus, elles ont la forme
d’un calice évasé en haut.
•
Les cellules M : sont les cellules présentatrices d’antigènes, elles sont
en contact avec les cellules immunocompétentes.
•
Les cellules endocrines.
• Les lymphocytes intra epithéliaux (LIE) : dans l’épithélium normal, ils
sont en nombre de 20 LIE pour 100 enterocytes, on parle de lymphocytose
epithéliale lorsque leur taux est supérieur à 25 LIE/ 100 enterocytes. Il existe
trois populations de LIE, le phénotype prédominant (75%) est le phénotype
CD3+ TCRαβ+ CD8.
22
Tous les LIE expriment αEβ7 CD103+ (HML1), dont le ligand est
la E-cadhérine présente sur les cellules épithéliales [134].
Le chorion de la villosité est un tissu conjonctif lâche, il renferme des
vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses. L’axe central de la villosité est
occupé par un chylifère.
Les cellules du chorion sont nombreuses: des macrophages, des
polynucléaires, des plasmocytes à IgA, des lymphocytes (CD3+ CD4+) et
des éosinophiles.
IX-1-2 Les glandes de Liberkühn : ce sont des glandes tubuleuses simples
qui s’ouvrent à la base des villosités. Une vingtaine de glandes débouchent
autour d’une villosité. L’épithélium des glandes est constitué de cinq types
cellulaires :
•
Les cellules indifférenciées à la jonction de la villosité-épithélium
glandulaire
•
Les cellules caliciformes
•
Les enterocytes, moins nombreux que dans la villosité
•
Les cellules APUD, responsables de différentes sécrétions
hormonales
•
Les cellules de Paneth, situées au fond des cryptes, sont des cellules
sécrétrices exocrines.
23
IX-2 Histologie au cours de la maladie cœliaque
Etape capitale dans le diagnostic de la maladie cœliaque chez l’adulte
[89, 130], l’étude anatomopathologique, pour être optimale, doit apporter le
maximum de renseignements. En effet, le nombre, le site (duodénum, bulbe)
et l’orientation des biopsies doivent être mentionnés [135, 136], mais aussi,
l’architecture villositaire (normale, atrophie et son degré), l’aspect de la
lamina propria (présence de lymphocytes, plasmocytes, éosinophiles et
parfois neutrophiles), la présence ou pas de glandes de Brunner, l’analyse
des cryptes avec le calcul du rapport crypte/villosité [137] et enfin le
comptage des lymphocytes intra épithéliaux (LIE).
Le nombre des LIE est obtenu soit en comptant le nombre de
lymphocytes pour 20 entérocytes au sommet de 5 villosités [138, 139] ou
bien pour 50 entérocytes sur 2 villosités et faire la somme [137,140]. Une
étude immuno histochimique doit être réalisée en cas de suspicion
d’anomalies [141].
Les lésions intestinales caractéristiques de maladie cœliaque sont :
•
L’atrophie villositaire totale ou subtotale.
•
Les altérations épithéliales faites d’une double
composante, des entérocytes aplatis cuboïdes, pluristratifiés, voire
desquamés et une hyper lymphocytose intra épithéliale.
•
Une hypertrophie des cryptes
•
Une hypercellularité de la lamina propria, faite de lymphocytes,
plasmocytes, et polynucléaires éosinophiles [142].
Pour une bonne interprétation de l’atrophie villositaire, la présence d’au
moins trois axes crypte/villosité est nécessaire [143].
En réalité dans la maladie cœliaque les lésions intestinales peuvent être de
gravité variable d’où la classification originale de Marsh publiée en 1992
[144] qui a classé les atteintes histologiques selon leur sévérité en 3 stades.
La classification originale de Marsch a été modifiée par Oberhuber en 1999
[142] et c’est celle qui est la plus largement utilisée actuellement. Plus
24
récemment une nouvelle classification histologique est apparue, ayant pour
but de simplifier et de standardiser la classification histologique de la maladie
cœliaque, il s’agit de la classification de Corazza et Villanacci [145].
Dans cette dernière classification, il n’existe que 2 stades : le stade A
pré atrophique qui correspond au type 1 et 2 de Marsh modifié et le stade B
atrophique qui correspond aux type 3 de Marsh modifié (cf. tableau 2 page
26 : classifications histologiques de la maladie cœliaque et image 2 page
26: aspects histologiques des différents types de la classification de Marsh
modifiée) [89]. La classification de Corazza et Villanacci ne fait pas encore
l’unanimité mais semble plus pratique et offre une bonne reproductibilité inter
observationnelle [146].
Les deux lésions les plus caractéristiques de la maladie cœliaque
sont l’atrophie villositaire totale avec le ratio villosité/crypte inférieur ou égal à
1 et l’augmentation de la population lymphocytaire intra épithéliale qui est la
lésion la plus précoce [147]; supérieure à 40 lymphocytes/ 100 entèrocytes
dans la classification de Marsh Oberhuber ou supérieur à 25 pour Corazza et
Villanacci [145].
Les études immuno histochimiques ou par cytométrie de flux
permettent de mieux visualiser les lymphocytes intra épithéliaux et de
determiner leur phénotype [141].
L’atrophie villositaire prédomine dans le duodénum, elle peut s’étendre
au-delà du jéjunum de façon uniforme ou non. Sous RSG, la réparation
intestinale semble prendre le chemin inverse [133]. Le degré de l’atrophie
n’influence ni la nature ni la sévérité des symptômes [84, 148] ; par contre,
l’étendue des lésions le long de l’intestin semble influencer la sévérité des
manifestations cliniques [147, 149].
En somme, l’atrophie villositaire est un signe important de la maladie
cœliaque, mais insuffisant lorsque considéré seul pour poser le diagnostic.
Cf. algorithme décisionnel proposé par Pallav et al devant une atrophie
villositaire, page 28 [150].
25
Tableau 2 : Classifications histologiques de la
maladie coeliaque
26
Les lésions histologiques associées en dehors
de l’intestin

La gastrite lymphocytaire
Elle est définie par une augmentation des LIE en surface et au niveau
de l’épithélium favéolaire > 25% des cellules épithéliales (N<10%).
Sa prévalence est de 10 à 45 % dans la maladie cœliaque [151, 152,
153,154], elle est de siège antral et s’associe aux formes sévères de maladie
cœliaque (symptomatique, syndrome carentiel, atrophie sévère) [155].

La colite lymphocytaire
Elle est associée à la maladie cœliaque dans 2 à 20% [156]. Elle est
suspectée devant la présence d’une diarrhée hydrique en dépit d’un RSG
bien conduit. Elle évolue en général à son propre compte même sous
RSG et elle est traitée par les corticoïdes, les immunosuppresseurs ou les
antiTNF [156].
27
Image 3 : Aspects histologiques (Marsh modifié)
28
29
X- Examens radiologiques
L’échographie, l’entéro scanner, et l’entéro IRM ne sont réalisés qu’en
cas de suspicion de complication [157, 158, 159].
L’ostéodensitométrie est réalisée systématiquement chez tous les
patients cœliaques afin d’évaluer la densité osseuse [160, 161]. Si celle-ci
est pathologique, elle doit être contrôlée après un an de RSG car il y a une
possible amélioration des anomalies osseuses [162].
XI- Diagnostic positif
Il repose, chez l’adulte sur l’association des trois critères suivants :
(1) Des modifications caractéristiques de la muqueuse intestinale chez un
patient qui consomme du gluten, (2) la présence d’anticorps spécifiques et
leurs disparition sous régime sans gluten et (3) une rémission clinique
complète sous régime sans gluten. La réparation histologique n’est pas
exigée pour le diagnostic [84, 89, 163].
Le diagnostic positif est facile lorsque les trois critères sont réunis. Il
peut être difficile dans certaines situations notamment en cas de sérologie
négative (déficit en IgA), ou il faut alors doser les anticorps type IgG [164] ou
encore, plus rarement, au cours des formes séronégatives vraies [165] qui se
voient en particulier en cas de lésions intestinales non atrophiques. Dans ce
cas, si le diagnostic est fortement suspecté, le HLA peut être utile [166].
Il est important d’associer à l’atrophie villositaire la sérologie car, bien que
très évocatrice de maladie cœliaque, elle n’est pas pathognomonique, elle
peut se voir associée ou non à une hyper lymphocytose épithéliale dans de
nombreuses pathologies dont les allergies alimentaires, la pullulation
bactérienne, les parasitoses (giardia), la sprue tropicale, l’entérite virale, la
prise d’ AINS, la chimiothérapie, l’immunodéficience, la maladie de Crohn, la
duodénite associée à l’helicobacter pylori et le lymphome [167].
30
XII- Manifestations extra-digestives
révélatrices de la maladie cœliaque
Devant le grand polymorphisme clinique, il est important de connaître
les modes révélateurs extra-digestifs de la maladie cœliaque car leur
méconnaissance peut faire retarder le diagnostic.
XII-1 Manifestations hématologiques
XII-1-1 Anémie
Le signe extra digestif le plus fréquemment révélateur de la maladie
cœliaque est l’anémie [168]. Celle-ci peut soit s’intégrer dans un tableau de
syndrome carentiel de gravité variable soit se présenter de façon isolée
[169, 170], réfractaire au traitement martial oral [171]. Elle est présente
dans 12 à 69 % lors du diagnostic de maladie cœliaque [168].
La cause de l’anémie dans la maladie cœliaque est multifactorielle
[172, 173], la plus fréquente est le déficit en fer par malabsorption [168],
(le fer est absorbé dans le duodénum).
La carence martiale se traduit au début par une hypoferritinémie isolée,
responsable de fatigue et de syndrome dépressif précédant l’installation
d’une anémie microcytaire.
L’anémie peut être aussi d’origine inflammatoire (la production de
cytokines pro inflammatoires inhibe directement l’érythropoïèse et interfère
dans l’homéostasie du fer) [174] ou due à une malabsorption des folates
[168] (absorbés dans le jéjunum), ou de la vitamine B12 (la cause dans ce
cas n’est pas très bien connue: diminution de l’acidité gastrique, pullulation
microbienne, gastrite auto-immune, atrophie iléale, ou dysmotilité
intestinale?) [168, 175]. Si le déficit en folate et vitamine B12 est profond,
cela peut entraîner une pan cytopénie (anémie, thrombopénie, et leucopénie)
[168], l’homocystéine est alors souvent élevée [176].
31
XII-1-2 Autres manifestations hématologiques
Elles sont plus rares, tel l’hyposplénisme, décrit surtout dans les
formes sévères avec cavitations ganglionnaires, jéjunite ulcéreuse ou
pathologie auto-immune associée [177].
Sa prévalence est très variée. Selon des études anciennes,
l’hyposplénisme se voit chez 21 à 70 % des cœliaques [178, 179, 180].
L’hyposplénime est évoqué lorsqu’à l’hémogramme, il existe des corps de
Howell- Jolly, des acanthocytes et une hyperplaquetose, mais ces signes
peuvent être absents dans les formes modérées [179].
Le diagnostic est fait grâce à la scintigraphie au Technicium 99 et la
mesure de la clearance des globules rouges [179,181]. L’hyposplénisme
expose aux infections (comme pour la splénectomie) et justifie les
vaccinations contre la grippe, le pneumocoque et la méningite [182].
Les accidents thrombo emboliques et coagulopathies : Il existe une
association positive entre les accidents thromboemboliques et la maladie
cœliaque [183], l’hyperhomocystéinémie en est la cause principale, son taux
est directement corrélé au degré d’atteinte muqueuse [176].
Les déficits en protéines S et C ont été rapportés dans la maladie
cœliaque, cependant les accidents hémorragiques sont rares [184].
XII-2 Manifestations hépatiques associées à la maladie cœliaque
peuvent révéler l’entéropathie qui passe alors souvent au second plan. Elles
sont de 2 types : les atteintes cryptogénétiques représentées par la cytolyse
chronique, l’hépatite chronique, la fibrose sévère et la cirrhose
cryptogénétique en opposition aux affections auto-immunes (la cirrhose
biliaire primitive, l’hépatite auto-immune, et la cholangite sclérosante
primitive) [185].
32
XII-2-1 Hypertransaminasémie
Elle se voit chez prés de la moitié des cœliaques non traités [186].
A l’inverse la prévalence de la maladie cœliaque chez les patients qui ont
une hypertransaminémie inexpliquée est d’environ 9 % dans les séries
anciennes [187, 188] et de 1% dans une étude récente iranienne [189].
Les taux de transaminases sont souvent modérés (1,5 à 6 fois la normale) et
prédominent pour les ALAT [190]. La cause n’est pas encore élucidée, il
y’aurait un passage important de toxines et d’antigènes dans la circulation
porte en raison de l’augmentation de la perméabilité intestinale observée
dans la maladie cœliaque active, entraînant ainsi une cytolyse [191]. Sur le
plan histologique, les lésions ne sont pas spécifiques ; il s’agit d’une
inflammation portale et lobulaire modérée, avec une hyperplasie des cellules
de Kuppfer et une infiltration mononuclée [185]. Cette « hépatite cœliaque »
régresse en général sous RSG [190,192].
XII-2-2 Atteintes hépatiques cryptogénétiques plus sévères
Dans une étude américaine récente, la maladie cœliaque est retrouvée
dans 2,5 % des cirrhoses cryptogénétiques, ce qui représente 2 fois plus
que la population générale [193].
Une étude indienne de la même année, rapporte le taux de 10% de
cœliaques chez les patients atteints d’hypertension portale intra hépatiques
idiopathiques [194].
Les causes de ces pathologies plus sévères associées à la maladie
cœliaque ne sont pas connues, mais le gluten a été incriminé, devant
l’amélioration voire la régression de ces anomalies hépatiques sous régime
sans gluten [195,196].
33
XII-2-3 Hépatopathies auto-immunes
XII-2-3-a Cirrhose biliaire primitive (CBP)
La fréquence de la maladie cœliaque chez les patients porteurs de CBP
est estimée de 0 à 11 % [199]. Tandis que la fréquence de la CBP chez les
cœliaques est de 6 % [197, 198].
Les symptômes tels que l’amaigrissement, la malabsorption et l’ostéoporose
sont communs aux deux pathologies, si bien que si l’on diagnostique l’une
d’elles, l’autre risque de passer inaperçue, d’où l’intérêt du dépistage
commun [186].
Contrairement à l’hypertransaminasémie cryptogénétique, le RSG ne
semble pas améliorer le statut hépatique au cours de la CBP [186, 199, 200].
XII-2-3-b Hépatite auto-immune(HAI)
Dans une étude hollandaise récente, la prévalence de la maladie
cœliaque est estimée à 2,8% chez les malades porteurs de HAI [201].
Des études plus anciennes ont rapporté des taux plus élevé : 4% pour Volta
et al (étude sérologique) [202] et de 6,4% dans une autre [203].
Par ailleurs, Novacek et al rapporte le taux de 1,6% d’HAI (série de 178
patients cœliaques) [204]. Cette association est en partie expliquée par une
susceptibilité HLA similaire [205].
XII-2-3-c Cholangite sclérosante primitive (CSP)
L’association maladie cœliaque et CSP n’est pas aussi bien
documentée que celle de la CBP ou de l’HAI, néanmoins elle semble être
due à une susceptibilité génétique commune [206].
Les études sont peu nombreuses, anciennes, et d’effectif réduit. Volta et al a
retrouvé une prévalence de 1,6% de maladie cœliaque dans une population
de CSP [198]. Dans une série suédoise de cœliaques la prévalence de la
CSP est de 4,4% ce qui représente un taux 4 à 8 fois plus élevé que dans la
population générale [207]. Quand à l’effet du régime sans gluten sur la CSP,
34
la plupart des études ne se sont pas prononcées, ou ont des résultats
contradictoires [208, 209].
Le dépistage de ces hépatopathies dyimmunitaires est recommandé au
cours de la maladie cœliaque [210], il est alors préférable d’utiliser les Ac
END, car les Ac TTG peuvent donner des résultats faussement positifs dans
cette situation [210].
XII-2-4 Autres pathologies hépatiques non dysimmunitaires
Telles que la NASH et /ou la NAFLD sont très prévalentes dans la
population générale, et la plupart des auteurs pensent que l’association à la
maladie cœliaque n’est que pure coïncidence [211].
XII-2-5 Syndrome de Budd Chiari
Il s’agit d’une pathologie rare, il a été particulièrement décrit associé à
la maladie cœliaque dans la population nord- africaine [212, 213, 214, 215].
On ne sait pas si cela est du à des facteurs génétiques ou
environnementaux.
Des déficits en protéine C et antithrombine III ont été détectés [216], de
même la malabsorption de la vitamine K a été incriminéé dans l’origine du
déficit transitoire en protéine C et S [216].
XII-3 Endocrinopathies
Les endocrinopathies dysimmunitaires tels que le diabète type 1, la
thyroïdite d’Hashimoto, ou la maladie d’Addison peuvent être associées à la
maladie cœliaque. Il existe aussi d’autres situations révélatrices de la
maladie cœliaque, plus vue en endocrinologie qu’en gastroentérologie
comme le retard staturo-pondéral ou le retard pubertaire [217].
35
XII-3-1 Diabète type 1
L’association diabète type 1 et maladie cœliaque est probablement due
à la même prédisposition génétique, en effet 70% des diabétiques type 1 ont
l’hétéro dimère DQA1*05 DQB1*0201 porté par 90% des cœliaques
[218,219]. La prévalence de la maladie cœliaque dans le diabète type 1 est
supérieure à 16% [220, 221]. Dans une étude algérienne, elle est de16,4 %
chez les enfants diabétiques [16].
Il semble que le diabète survient plus précocement dans la vie lorsqu’il
est associé à la maladie cœliaque [222]. Les pathologies auto-immunes sont
d’autant plus associées quand le diabète est accompagné de maladie
cœliaque [223]. Les symptômes cliniques qui orientent vers une maladie
cœliaque chez un diabétique sont la perte de poids inexpliquée, les
vomissements et les hypoglycémies inexpliquées, mais ces symptômes
peuvent aussi exister chez le diabétique sans entéropathie; d’où la nécessité
de dépister systématiquement la maladie cœliaque chez le diabétique [224].
Ce dépistage est important car l’association entre les deux maladies
augmenterait la morbidité du diabète [225]. Le traitement est plus difficile à
assumer par les patients, car en plus de l’insulinothérapie, ils doivent suivre
un double régime [226]. Les résultats des études qui ont évalué l’effet du
régime sans gluten sur le diabète sont contradictoires [226,227, 229].
Selon une étude récente [230] les cœliaques ont moins de risque de
développer un diabète type 2 ou un syndrome dysmétabolique et cela
indépendamment du BMI. Il est à savoir que lors du diagnostic, les
cœliaques peuvent être en surpoids ou obèses [231, 232] et la mise en route
du régime sans gluten peut augmenter encore le BMI, d’où l’intérêt d’une
bonne prise en charge diététique [233].
36
XII-3-2 Thyroïdite auto-immune (thyroïdite d’Hashimoto et maladie de
Grave)
Elle est associée à la maladie cœliaque 10 fois plus que dans la
population générale [234], alors que le diabète survient en général dans
l’enfance, les thyroïdites apparaissent plus tard à l’âge adulte (4ème décade)
[235, 236]. L’institution précoce du régime sans gluten ne semble pas
prévenir de la survenue des thyroïdites [236,237, 238], mais certains auteurs
pensent que le risque de survenue de pathologies auto-immunes diminue
avec la durée de l’exposition au gluten [237, 238, 239].
XII-3-3 Maladie d’Addison ou insuffisance surrénalienne primitive autoimmune
Il s’agit d’une maladie rare, les séries qui ont estimé la prévalence
élevée de la maladie cœliaque dans cette pathologie sont de petit effectif
[240, 241]. Dans une grande série suédoise de cœliaques, un taux de 0,25%
soit 11 fois plus élevé que celui des contrôles a été retrouvé [242].
XII-3-4 Petite taille idiopathique
En cas de retard de croissance, la maladie cœliaque est plus
prévalente que le déficit en hormone de croissance [243, 244]. La prévalence
de la maladie cœliaque chez les enfants de petite taille est de 2 à 8 %
[245, 246, 247]. Ce retard de croissance peut être isolé sans aucun signe
digestif associé [248, 249, 250].
Chez le cœliaque diagnostiqué à l’âge adulte, la petite taille est plus
fréquente chez l’homme que chez la femme [251].
37
XII-4 Manifestations dermatologiques
La dermatite herpétiforme est la manifestation cutanée par excellence
de la maladie cœliaque [252]. Il s’agit d’une authentique maladie autoimmune liée au gluten [253] où il existe les même prédispositions génétiques
que la maladie cœliaque et les mêmes auto anticorps [254, 255].
Contrairement à la maladie cœliaque son incidence semble diminuer
[256] et 80 % des dermatites herpétiformes ont une maladie cœliaque
associée [257], par contre seuls 25 % des cœliaques ont une dermatite
herpétiforme [257]. Il s’agit d’une éruption papulo-vésiculaire, en général
symétrique au niveau des coudes, genoux, fesses, et dos [255]. L’atteinte se
voit surtout chez l’homme (M/F : 2) [258].
La biopsie cutanée montre des micros abcès, avec des neutrophiles et
des éosinophiles ainsi qu’une infiltration lymphocytaire [259]. L’étude par
immunofluorescence directe de la peau saine peut retrouver au niveau des
papilles dermiques des dépôts d’IgA de type TTG3 ; signe pathognomonique
de la dermatite herpétiforme [260].
Le traitement repose sur le RSG seul ou associé à un traitement
médical (dapsone) jusqu'à ce que l’effet du RSG se fasse ressentir [261].
D’autres manifestations cutanées ont été décrites de façon moins
fréquente; telles que l’urticaire et les dermatites atopiques [262], l’œdème
angioneurotique héréditaire [263], la vascularite cutanée [264], l’érythème
nécrolytique migrant [265], l’érythème noueux [266], le psoriasis [267], le
vitiligo [268], et l’alopécie [269].
38
XII-5 Manifestations neurologiques
Les plus décrites associées à la maladie cœliaque sont : l’ataxie au
gluten, la neuropathie périphérique, et l’épilepsie idiopathique.
XII-5-1 Ataxie au gluten
Il s’agit d’une maladie auto-immune caractérisée par des altérations du
cervelet [253]. De nombreuses études ont retrouvé une prévalence élevée du
taux d’anticorps anti gliadine chez ces patients (23 %) [270].
La pathogénie est liée à une antigénicité croisée entre les épitopes
antigéniques des cellules de Purkinje et le gluten [271], des anticorps anti
TTG 6 ont été identifiés chez ces patients [272]. Sur le plan clinique, il s’agit
d’une ataxie pure ou associée à des myoclonies. Le début est souvent
progressif autour de la cinquantaine [253].
Moins de 10 % des patients ont des symptômes gastro-intestinaux associés
et environ le tiers a une entéropathie à la biopsie intestinale [253].
L’IRM peut montrer une atrophie cérébelleuse.
Le traitement repose sur le RSG qu'il y ait ou pas une maladie cœliaque
associée. Le suivi régulier permettra de constater la négativation des
anticorps et la disparition progressive des symptômes au bout de 6 à 12
mois. Plus le RSG est institué précocement, meilleurs seront les résultats
[253].
39
XII-5-2 Neuropathie périphérique
La maladie cœliaque associée est souvent asymptomatique. Les
hypothèses etiopathogéniques évoquées sont : les anticorps anti
gangliosides retrouvés dans 60 % [273], les déficits en vitamines B6, B12, et
E [274], les anticorps anti transglutaminase [275, 276] et l’action toxique
directe du gluten.
Les symptômes décrits sont des brûlures, des picotements, et un
engourdissement des membres, avec à l’examen une baisse de la
sensibilité. L’EMG est normal ou montre des anomalies minimes.
Certains auteurs ont décrit l’effet bénéfique du régime sans gluten, mais
d’autres non [277].
XII-5-3 Epilepsie idiopathique
Elle est associée à la maladie cœliaque dans 0,78 à 9,1% des cas
[278, 279, 280], l’origine est probablement multifactorielle (nutritionnelle,
immunologique, neuroendocrine et environnementale), d’autres études n’ont
pas retrouvé cette association [282].
Plus rarement ont été décrits des calcifications occipitales associées à
l’épilepsie et la maladie cœliaque.
Ces cas sont rapportés essentiellement par les Italiens, les Argentins et les
Espagnols [282], l’épilepsie est le plus souvent occipitale, réfractaire au
traitement médical, et répond bien au RSG [283].
XII-5-4 Manifestations psychiatriques
La dépression, l’anxiété, l’apathie, l’irritabilité réfractaires au traitement
médical [284, 285, 286] ou plus gravement les démences et les psychoses
ont été décrites associés à la maladie cœliaque.
Les causes sont difficiles à établir; a été évoqué le déficit en tryptophane qui
entraîne une perturbation des fonctions centrales sérotoninergiques [287],
mais aussi des déficits en vitamines B6, B12 et acide folique [288].
40
Ces manifestations peuvent être influencées par le régime sans gluten [291,
289], alors que d’autres études ne retrouvent pas ce bénéfice [290].
XII-6-Manifestations gynécologiques et troubles de la
reproduction
Les études qui ont recherché l’association maladie cœliaque et stérilité
ont des résultats contradictoires. En effet, dans certaines études la
prévalence de la maladie cœliaque est élevée chez les femmes infertiles
[291, 292, 293, 294]. Une méta-analyse récente [295] a trouvé que la
maladie cœliaque non diagnostiquée représentait un facteur de risque de
stérilité, alors que lorsque les patientes sont connues cœliaques et sous
régime, le risque rejoignait celui de la population générale. Dans une autre
méta-analyse encore plus récente, la prévalence de la maladie cœliaque au
cours de la stérilité inexpliquée est de 3,2% [296].
Par déduction, certains auteurs expliquent la baisse de procréation chez la
femme cœliaque, par le fait qu’il existe un raccourcissement de la période
d’activité génitale (ménarchie tardive et ménopause précoce) [297]. D’autres
études ne confirment pas cette association [298, 299, 300].
Les complications de la grossesse (avortements à répétition, petit poids
de naissance) ont également été décrits dans la maladie cœliaque non
traitée [301, 302, 303, 304, 305]. Ces anomalies sont dues à la
malabsorption de l’acide folique, du zinc, et du sélénium [306, 307, 308],
ainsi qu’à une déficicience en ghreline et leptine [309], mais aussi à une
dysrégulation du système immunitaire [310].
XII-7 Manifestations rhumatologiques et osseuses
Lors du diagnostic de maladie cœliaque, le tiers des patients a une
ostéoporose, le tiers une ostéopénie et le tiers restant une
ostéodensitométrie (DMO) normale [311, 312, 313]. Par ailleurs, la
prévalence de la maladie cœliaque chez l’ostéoporotique est élevée pour
certains [314, 315], et identique à la population générale pour d’autres
[316,317]. Les anomalies osseuses au cours de la maladie cœliaque sont
41
d’une part dues à la malabsorption du calcium et de la vitamine D [318] et
d’autre part dues à l’inflammation chronique de l’intestin (libération de
cytokines pro inflammatoires telles que l’IFNα, IL1, IL6) [319, 320].
Le régime sans gluten normalise la masse osseuse mais pas chez tous les
patients [321]. Il semble que la réparation osseuse soit d’autant plus
importante que le régime est institué avant la survenue du pic de formation
osseuse [322, 323, 324, 325].
De nombreux facteurs interviennent dans la reconstitution de la masse
osseuse ce sont : l’âge, le degré d’ostéopénie lors du diagnostic, la
compliance au régime sans gluten, la ménarchie, la ménopause, le BMI, la
consommation de calcium, l’activité physique, et l’utilisation de corticoïdes
[312, 325,326, 327].
Quant au risque fracturaire chez les cœliaques, il a été évalué par de
nombreuses études mais leur interprétation est difficile en raison de la
grande hétérogénéité de ces études et des méthodologies différentes
utilisées [328] ; néanmoins, la plupart des auteurs suggèrent une élévation
du risque fracturaire chez le cœliaque [329, 330, 331]. Ce risque de fracture
chez les cœliaque est de 43% plus élevé que la population témoin [332].
Dans l’étude de population d’Olmsted County, les cœliaques ont deux fois
plus de risque de fractures que les contrôles, et ce risque persiste en dépit
du régime sans gluten [333]. Les mêmes résultats sont obtenus dans l’étude
récente de Lebwohl et al, reliant la persistance du risque fracturaire à la
persistance de l’atrophie villositaire [334].
L’ostéomalacie : symptomatique a rarement été décrite dans la maladie
cœliaque, le plus souvent il s’agit de cas cliniques publiés [335].
Elle est due à une malabsorption sévère et prolongée de la vitamine D,
pouvant entraîner en cas de diagnostic tardif, des déformations osseuses
irréversibles [336]. Les cas cliniques rapportés sont en général des maladies
cœliaques sans signes digestifs [337].
Les arthropathies associées à la maladie cœliaque sont séronégatives,
non érosives, non déformantes, périphériques ou axiales avec ou non
spondyloarthropathie ou saroiléïte.
Leur prévalence est de 0 à 26% [338, 339, 340, 341].
42
Une étude plus récente les a estimés à 37%, avec une réponse clinique
pour certains des patients au régime sans gluten [342].
Le syndrome de Sjogren-Gougerot est la manifestation rhumatologique
la plus fréquemment associée à la maladie cœliaque [343, 344], 56% des
patients porteurs du syndrome de Sjogren-Gougerot ont l’haplotype HLADQ2 [345].
Plus rarement des manifestations cardiaques type cardiomyopathies
ont été rapportées associées à la maladie cœliaque [346, 347, 348, 349,
350], ou des manifestations plus discrètes mais parfois invalidantes telles
que l’hypoplasie de l’email [351, 352] ou l’aphtose buccale récidivante [353,
354].
Enfin la maladie cœliaque peut être associée à des désordres
génétiques tels que le syndrome de Turner (2,2 à 6%) [355, 356, 357] ou la
trisomie 21 dont la prévalence la plus élevée a été retrouvée dans une
population suédoise de trisomiques (16,9%) [358, 359, 360, 361].
XIII- Complications de la maladie cœliaque
Elles peuvent être soit d’ordre nutritionnelles suite à la malabsorption
sévère et prolongée pouvant être à l’origine des différentes manifestations
extra- intestinales dont certaines ont été citées plus haut (ostéopénie,
fracture, infertilité, petite taille).
Il peut s’agir également de complications beaucoup plus sévères,
connues comme responsables de la mortalité chez le cœliaque [362] mais
heureusement plus rares (<1%) [363, 364, 365] telles que, la sprue
réfractaire, la jéjunite ulcéreuse, le lymphome T ou EATL (les plus fréquents),
le carcinome du grêle, et le lymphome B abdominal [366]. Ces complications
peuvent soit survenir immédiatement après le diagnostic de la maladie
cœliaque (situation la plus fréquente) soit apparaitre longtemps après le
diagnostic de l’entéropathie (situation de meilleur pronostic) [366].
43
Des facteurs de risque de complications ont été identifiés; ce sont la
mauvaise compliance au régime sans gluten, la forme clinique majeure ou
typique [85], le délai diagnostic et l’âge au moment du diagnostic [367] ainsi
que l’homozygotie pour le HLA DQ2 [368], ce qui a fait ressortir un score
pronostic (Proconsul score) [367], basé sur le délai diagnostic et la forme
clinique. Etabli dés le diagnostic de la maladie cœliaque, ce score permet
ainsi de sélectionner précocement les patients à risque de malignité.
XIII-1 Sprue refractaire
Elle est définie par la reprise ou la persistance des symptômes
cliniques et la présence d’une atrophie villositaire en dépit d’un régime sans
gluten bien conduit de 6 à 12 mois [369, 370, 371].
La sprue réfractaire est classée en type 1 (SR1) lorsque le phénotype
des lymphocytes intra-épithéliaux est normal et de type 2 (SR2) si la majorité
des lymphocytes intra-épithéliaux a un phénotype aberrant (372,373), cette
dernière a un risque accrue de se transformer en lymphome T (EATL) [374].
La sprue réfractaire est une entité rare, les séries publiées proviennent
surtout de centres référents de maladie cœliaque [375, 376].
Elle représente seulement 10 à 18% des patients envoyés aux centres
référents pour maladie cœliaque réfractaire [377, 378]. Dans les études de
population, elle est estimée à 0,7% [364].
L’incidence exacte n’est pas bien connue [379], aux USA, elle est de
0,006/100000 personnes/an [380]. Elle est plus fréquente chez la femme et
rarement développée avant 30 ans, elle se voit le plus souvent aux alentours
de 50 ans [375, 381, 382].
Les symptômes cliniques sont essentiellement la diarrhée, les douleurs
abdominales, l’amaigrissement important (383) et le syndrome carentiel
sévère [373, 375,382, 383]. Les maladies auto-immunes lui sont souvent
associées [383]. Chez la majorité des patients, la sérologie cœliaque est
négative témoignant d’une bonne observance au régime sans gluten [375,
381, 382].
44
Sur le plan endoscopique, en plus des signes d’atrophie [381, 382],
une jéjunite ulcéreuse peut être retrouvée avec des ulcérations pouvant
dépasser un centimètre (en particulier pour la SR2) [381, 382].
Des adénopathies sont présentes dans plus de 50% des cas [382].
Le syndrome de cavitation ganglionnaire mésentérique, caractérisé par une
transformation kystique des ganglions mésentériques, associé ou pas à une
atrophie splénique est une entité très rare, il est souvent associé à la SR2
[382, 384).
Le diagnostic positif de la sprue refractaire est un diagnostic d’exclusion, il
repose sur l’approche diagnostique suivante :
•
La première étape consiste à s’assurer qu’il s’agit bien d’une maladie
cœliaque et éliminer les autres causes d’atrophie villositaire [373].
•
Une fois la maladie cœliaque confirmée, il faut éliminer les causes de
non réponse au régime sans gluten, la plus fréquente étant la
mauvaise observance au régime (36 à 51%) [377, 378] ; viennent
ensuite la colite microscopique, la pullulation microbienne, le déficit en
lactase, l’insuffisance pancréatique et le syndrome de l’intestin
irritable [373, 377, 378, 385].
•
Enfin à la dernière étape les complications malignes doivent être
éliminées surtout devant des signes évocateurs comme la fièvre
inexpliquée, l’amaigrissement important, le saignement digestif, ou
l’obstruction intestinale [386, 387, 288].
Le diagnostic de sprue réfractaire établi, il faut classer la sprue en SR1 ou
SR2 grâce à l’étude des lymphocytes intra-épithéliaux.
Ainsi la SR2 est caractérisée par des LIE de phénotype aberrant (perte des
marqueurs de surface CD3, CD4, CD8 et persistance en intra cytoplasmique
du CD3) dans > 50% lorsque l’étude se fait par immuno histochimie ou dans
20 à 25 % par cytométrie de flux [389, 390, 391].
Cette classification a un intérêt pronostic; en effet, la SR1 est de meilleur
pronostic puisque la survie à 5 ans est de 80 à 96% alors que celle de la
SR2 est de 40 à 58% [365, 386]. Le risque de lymphome en cas de SR2 est
45
de 60 à 80% à 5 ans du diagnostic [382, 383], par contre ce risque est plus
faible en cas de SR1 [382, 383].
En plus du type histologiques, d’autres facteurs influencent péjorativement
le pronostic de la sprue réfractaire ; ce sont : l’âge avancé lors du diagnostic
(> ou = à 65 ans), l’hypo albuminémie, l’anémie < 11g/dl, et l’atrophie
villositaire totale [382].
XIII-2 Jéjunite ulcéreuse
Les ulcérations siègent surtout au niveau du jéjunum parfois dans
l’iléon rarement dans le côlon [392]. Elles sont de taille et de profondeur
variables. La cause est inconnue, mais surviennent surtout dans les formes
compliquée de maladie cœliaque (sprue réfractaire, cavitation ganglionnaire,
lymphome). Le tableau clinique est fortement évocateur de complication:
diarrhée, douleur abdominale, fièvre, anorexie.
L’étude anatomopathologique doit être minutieuse, avec immuno histochimie
qui doit étudier la population monoclonale lymphocytaire intra épithéliale
[393].
L’évolution peut se faire vers les complications: hémorragie, perforation,
obstruction [394]. La jejunite ulcéreuse peut coexister avec un lymphome
de même que l’évolution vers un lymphome est possible [392, 394].
XIII-3 Lymphomes
Les lymphomes compliquant la maladie cœliaque sont de type T ou B.
Dans une série suédoise de cœliaques suivis sur plus de 20 ans, le risque de
lymphome est de 0,48% [395] avec une prédominance du lymphome non T.
Le risque relatif de lymphome est 3 à 6 fois plus élevé chez le cœliaque non
traité et le risque rejoint celui de la population générale après plus de 5 ans
de régime sans gluten [395]. Néanmoins la protection du régime sans gluten
des complications est controversée [396].
La plupart des lymphomes siègent dans le jéjunum [397] bien que les
localisations iléale, colique, ou gastrique ait été décrites [397].
46
Parmi les lymphomes T, celui qui est le plus lié à la maladie cœliaque
est l’EATL (enteropathy associated T-cell lymphoma), Il en existe deux types
[398, 399]: le type 1 associé à la maladie cœliaque prédominant dans les
pays anglo saxons, et le type 2 décrit en Asie non associé à la maladie
cœliaque.
Les mécanismes de la lymphomagénèse sont probablement
multifactoriels. Le passage de la maladie cœliaque vers le lymphome se fait
par l’intermédiaire d’un état pré néoplasique qui est la sprue réfractaire. En
effet, les lymphocytes intra épithéliaux aberrants stimulés par l’incontrôlable
hyper expression de IL-15 produite par les entérocytes des patients qui ont
une SR2, permettant ainsi l’émergence de cellules T clonale et l’apparition du
lymphome [400]. Il n’existe aucun traitement qui puisse prévenir ce passage
de la SR au lymphome [370, 372]. Néanmoins, des cas de lymphome sans
passage par la SR ont été décrits [372].
L’âge moyen de survenu de l’EATL est de 60 ans, et il n y a pas de
prédominance de sexe [401]. Le diagnostic est évoqué devant des
symptômes [386, 402] tels que, la diarrhée, les douleurs abdominales,
l’amaigrissement inexpliqué, la fièvre, les sueurs nocturnes, une
hyperéosinophylie [403] ou bien au cours de situations d’urgence lors d’une
laparotomie pour occlusion, hémorragie ou perforation. Le lymphome est le
plus souvent uni focal de siège grêlique proximal, rarement multifocal
colique ou rectal [404]. Le diagnostic de l’EATL est évoqué grâce aux
examens morphologiques du grêle qui sont la vidéo capsule [405],
l’entéroscopie au double ballonnet [406, 407], le PET scan [408] et l’entéro
IRM [409]. Comme pour toute tumeur, l’étude anatomopathologique est
cruciale pour faire la preuve du lymphome et le classer. L’EATL type1 est à
l’immuno histochimie : CD3+, CD4-, DC8-, CD7+, CD5-, CD103+, CD56-,
TCRβ+/-, et la plupart sont CD30+ ( 410). Le phénotype cytotoxique de
l’EATL type1 est : perforine+, grazyme B+, et TIA-1+, reflétant le
développement de la tumeur à partir des lymphocytes intra épithéliaux
cytotoxiques [411].
47
L’association au lymphome B est moins bien documentée. Elle est due
probablement à l’inflammation chronique et le caractère auto-immun de la
maladie [381, 412]; ce dernier aurait un meilleur pronostic que le lymphome
T associé à la maladie cœliaque [413, 414].
XIII-4 Adénocarcinomes du grêle
L’adénocarcinome du grêle est une tumeur digestive rare (<5% des
cancers gastro-intestinaux) [415]. Dans une ancienne cohorte de 395
cœliaques, la prévalence de l’adénocarcinome du grêle est de 8% [416].
Dans une autre étude, la prévalence de la maladie cœliaque en cas
d’adénocarcinome du grêle est de 13% [412]. D’après des données
suédoises, le risque relatif d’adénocarcinome intestinal est 10 fois plus élevé
en cas de maladie cœliaque [4].
Le mécanisme de la carcinogenèse dans la maladie cœliaque est
inconnu, les hypothèses évoquées sont : la clearance importante de
carcinogènes environnementaux en raison de l’augmentation de la
perméabilité intestinale, l’inflammation chronique, la stimulation antigénique
chronique, la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires, l’auto-immunité, les
déficiences nutritionnelles (en particulier les déficits en vitamines A et E)
[417, 418] et les multiples mutations génétiques [419]. De même, la
mauvaise compliance au régime sans gluten semble jouer un rôle non
négligeable dans la survenue de l’adénocarcinome [412], bien qu’une étude
ait montré que le régime n’était pas protecteur [420].
Les symptômes cliniques non spécifiques mais évocateurs de
complication tels que, les douleurs abdominales, l’anémie, le saignement, les
signes obstructifs, la perforation et l’amaigrissement important [421], doivent
motiver les explorations adéquates. Bien qu’il n’existe pas de standardisation
des examens morphologiques qui permettent le diagnostic, ce dernier
reposera sur les moyens existant dans chaque centre. L’entéro scanner et
l’entéro IRM sont des moyens non invasifs [422] mais peuvent être limités
par l’irradiation pour le premier et l’insuffisance de distension grêlique pour le
48
second.
La vidéo capsule endoscopique serait un bon moyen diagnostic ; elle aurait
une meilleure spécificité que la radiologie [422], mais ne permet en général
pas de déterminer le siège exact de la tumeur qui est le plus souvent
proximale dans le grêle [412] et ne donne pas la preuve histologique ; sans
compter le risque d’incarcération [422].
L’entéroscopie au double ballonnet paraît alors une alternative de choix.
Le pronostic de l’adénocarcinome est mauvais, la survie à 5 ans est de
14 à 33% [423, 424, 425] mais si la résection chirurgicale est complète, le
pronostic est meilleur que celui du lymphome [412].
XIII-6 Autres carcinomes
Des études européennes ont retrouvé un sur- risque de carcinomes
œsophagiens et du pharynx chez le cœliaque [397, 412] mais cela n’a pas
été décrit dans les études américaines [426]. Dans une étude de population,
le risque de cancer colorectal semble légèrement plus élevé chez le
cœliaque (en particulier au niveau des côlons ascendant et transverse) [4],
mais dans une étude plus récente le risque d’adénomes colorectaux n’était
pas plus important [427].
49
XIV- Traitement
Le traitement de la maladie cœliaque est essentiellement diététique, il
repose sur le régime sans gluten à vie [428]. Instauré pour la première fois
au début des années cinquante, par un pédiatre Hollandais W Dicke [429].
Son efficacité est indiscutable et reste unanime après tant d’années.
Il consiste à l’exclusion complète et définitive du gluten de l’alimentation
[430]; autrement dit, la suppression du blé, de l‘orge, et du seigle. L’avoine
est considérée comme non toxique [431, 432] mais, peut être contaminée
par le gluten [433, 434].
Ces céréales sont substituées par le riz, le maïs, et la pomme de terre.
Le but du régime est de corriger les troubles hydro- électrolytiques, de
faire disparaître les symptômes cliniques, d’améliorer l’état nutritionnel et la
qualité de vie, il permet aussi la prévention de certaines complications
comme l’ostéoporose [435] et le lymphome [6].
La mise en route du régime, ne consiste pas seulement à donner la
feuille de régime, mais elle nécessite une éducation du patient et de son
entourage [436]. L’aide d’un diététicien connaisseur de la maladie est
fondamentale [3] et cela en raison de la grande difficulté qu’ont les patients à
le suivre en pratique, ainsi que du possible déficit en vitamine, fibres et
calcium [437, 438] que peut entraîner un régime mal équilibré.
De surcroît, les nombreuses sources cachées de gluten ; utilisé largement
dans l’industrie agro alimentaire pour des raisons de texture et de stabilité
[439] sans pour autant que sa présence ne soit mentionnée, peuvent induire
de nombreuses erreurs diététiques [440]. Le gluten peut se retrouver aussi
dans certains produits cosmétiques [441] et dans certains médicaments
[442].
Le patient a la possibilité de consommer des produits sans gluten
[443], qui, au cours de ces dernières années, se sont nettement améliorés
tant sur la valeur nutritionnelle que sur le goût des produits et leur aspect
[444].
50
Mais ces derniers ne sont malheureusement, chez nous, pas toujours
disponibles et onéreux.
La quantité tolérée par l’individu cœliaque est inférieure à 10mg/jour [445];
cependant cela dépend des individus, c’est pourquoi, certaines études
donnent une fourchette de 10 à 100 mg/jour pour la quantité non toxique
[446]. Depuis 2012, les produits sont considérés sans gluten par « Codex
Alimentarius » lorsqu’ils contiennent une quantité inférieure ou égale à
20mg/Kg de gluten pour un produit naturel et moins de 100 mg/ Kg pour un
produit industriel.
(Informations prises du site :
http://www.codexalimentarius.net/web/index_en.jsp).
Enfin les associations de malades cœliaques peuvent apporter soutien
moral, informations diverses, et encouragements au patient dans
l’observance au régime; il est donc recommandé au cœliaque d’y adhérer
[447].
Grâce au régime sans gluten, la qualité de vie des malades est
nettement améliorée pour ceux qui arrivent à le suivre sans difficultés [448]
et cela, aussi bien pour les patients symptomatiques que chez ceux qui sont
diagnostiqués par dépistage [449]. Le régime sans gluten peut cependant
engendrer des effets indésirables, ainsi une constipation peut survenir si le
patient ne prend pas assez de légumes et fruits [450]. Il peut également
avoir des effets néfastes sur la vie sociale des patients, du fait des
restrictions alimentaires [451, 452] mais aussi en raison de l’impossibilité
d’avoir une vie sociale normale.
Des comportements dépressifs peuvent aussi se voir, en raison du caractère
chronique de la maladie [452], accentués s’il existe des pathologies autoimmunes associées [453]. Ainsi, une étude a montré que les patients
cœliaques vivent très mal leur traitement, et cela plus sévèrement que ceux
qui font des dialyses pour IRC ou des injections d’insuline pour diabète [454].
En pratique clinique, 20 à 80% des patients suivent le régime de façon
imparfaite, particulièrement ceux dépistés et donc pauci symptomatiques
51
[455]. L’observance au régime est particulièrement mauvaise chez les
adolescents [455]. Les facteurs qui semblent le plus influencer l’observance
au régime sans gluten sont l’âge au moment du diagnostic [456], les
conditions socio-économiques (en raison du coût élevé des produits sans
gluten) [457, 458, 459] et culturelles [460] et pour certains, la forme clinique
de la maladie [461].
Le régime sans gluten est indiqué dans les formes symptomatiques de
maladie cœliaque (typique et atypique) mais aussi, à titre préventif, dans les
formes silencieuses de maladie cœliaque [462]. Une supplémentation en fer,
folates, vitamine B12, calcium, vitamine D, ou magnésium est parfois
nécessaire lorsque les déficits sont importants. En effet, en cas
d’ostéomalacie, il est conseillé de supplémenter en calcium et vitamine D.
L’ostéopénie est traitée selon sa sévérité, une valeur inférieure à 2,5
standard déviations à l’ostéodensitométrie, est considérée comme la limite
pathologique chez le sujet jeune. Chez la femme ménopausée, les
biophosphonates peuvent être prescrits [160].
En raison des nombreux inconvénients du régime sans gluten (déjà sus
cités), la majorité des patients préféreraient prendre une médication au lieu
de la solution diététique [463].
Les grandes avancées dans la biologie moléculaire, et une meilleure
connaissance des mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent la
maladie cœliaque à l’échelle moléculaire, a ouvert la voie à des stratégies
médicales nouvelles (464). Ces différentes voies thérapeutiques encore
expérimentales, dépendent du site et du mécanisme d’action (cf. tableau 3
page 54 : les nouvelles thérapeutiques et mécanisme d’action) [465, 466].
Il s’agit soit de modifications génétiques du blé [467] et de détoxification du
gluten, soit d’une réduction de la perméabilité intestinale en agissant sur les
jonctions serrées [468].
Une action sur l’immunité adaptative est aussi en cours d’évaluation en
inhibant la transglutaminase tissulaire [469], de même une inhibition de
l’inflammation chronique est envisagée grâce à des cytokines anti
inflammatoires ou une inhibition du recrutement des lymphocytes par des
52
bloqueurs des molécules d’adhésion [470]. Une réactivation auto-immune
par la vaccination est également en cours d’étude [471].
Le modèle thérapeutique qui semble le plus prometteur est celui du peptide
analogue au gluten qui se liera aux cellules présentatrices d’antigène,
empêchant ainsi le gluten toxique d’entraîner la réaction auto-immune.
Cette nouvelle option thérapeutique permet une réduction progressive des
anticorps et une normalisation de la surface villositaire [472].
Ces traitements n’ont pas l’ambition de remplacer le régime sans gluten,
mais permettront aux patients de faire des écarts sans conséquences [473].
53
54
Traitement des complications
Il n’existe pas de standardisation du traitement de la sprue réfractaire,
le régime sans gluten doit être poursuivi dans tous les cas, l’alimentation
parentérale est nécessaire dans 28 à 60% des cas en raison de la dénutrition
sévère [381, 382, 474].
La prednisone (0,5 à 1 mg/Kg/Jour), le Budésonide (9mg/jour),
l’Azathioprine (2mg/Kg/jour) en association à la prednisone, sont des
thérapeutiques efficaces tant sur le plan clinique qu’histologique dans la SR1
[381, 383,475,476] mais pour la SR2, les corticoïdes ne sont efficaces que
sur les symptômes (taux d’efficacité : 75%), l’action sur la muqueuse est peu
fréquente, de même que la progression vers l’EATL ne peut être prévenue
[381, 382].
Des traitements plus agressifs sont utilisés dans la SR2, comme la
cyclosporine à 5 mg/Kg/jour [477], l’infliximab à 5mg/Kg/jour [478],
l’alemtuzumab à 30 mg 2 fois par semaine pendant 12 semaines [ 479] et
une petite série a utilisé sans sucés l’interleukine-10 en sous-cutané à
8mcg/Kg 3 fois par semaine pendant 3mois [480].
Le traitement des autres complications malignes (lymphomes,
adénocarcinome du grêle) rejoint celui des situations en absence de maladie
cœliaque.
55
XV- Follow-up des patients
Le suivi est clinique, biologique et histologique, mais il n’existe pas de
consensus concernant le contrôle du patient et le rythme avec lequel les
examens doivent être pratiqués pour le suivi.
Les experts de la société britannique de gastroentérologie
recommandent un suivi annuel du patient sur le plan clinique (symptômes, et
état nutritionnel) et sérologique [163].
Le contrôle endoscopique pose par contre un véritable problème
consensuel [163]; en effet, le contrôle histologique n’est recommandé
(guidelines britanniques) que si le patient ne répond pas au régime sans
gluten (Grade C) et il n’est pas recommandé si le patient est asymptomatique
sous régime et ne présente aucun signe qui pourrait faire suspecter une
complication (Grade C). Cependant il est suggéré que le contrôle
histologique est un bon moyen pour identifier les sujets à risque de
lymphome (Grade B).
Les mêmes recommandations sont proposées par les Américains [89].
Cette controverse concernant le contrôle histologique est due
probablement au fait que l’endoscopie est un examen coûteux et invasif et
qu’il existe de nombreuses inconnues concernant les résultats de cette
endoscopie de contrôle. En effet, chez l’adulte le délai de la réparation
villositaire est très variable [481, 482, 483] et la cicatrisation est d’ailleurs
souvent incomplète (l’atrophie villositaire persiste chez 62 à 79% des
cœliaques) [481, 484]. L’étude récente de Lebwohl et al [485] a montré qu’il
n’existe pas de corrélation entre la cicatrisation muqueuse et la mortalité
chez le cœliaque, ceci conforte encore plus les adeptes du non contrôle
histologique. Le contrôle endoscopique reste cependant le gold standard
pour s’assurer de la réponse au régime sans gluten, puisque ni la
symptomatologie clinique [486, 487, 488, 489], ni la sérologie [490, 492, 493,
494] ne peuvent attester de la réparation histologique et par conséquent du
suivi strict du régime. De même, certains proposent le contrôle histologique à
1 an afin de mieux sélectionner les patients qui nécessitent une surveillance
56
plus étroite (les patients qui ont une persistance de l’atrophie villositaire)
[495] et pour d’autres un contrôle endoscopique devrait être réalisé avant la
transition du pédiatre vers le gastroentérologue adulte [496].
Le suivi doit être adapté aux facteurs pronostic [367], qui sont : la
mauvaise observance au régime sans gluten, l’âge avancé au moment du
diagnostic, le délai entre les symptômes et le diagnostic, la forme clinique
(typique), et l’homozygotie pour le HLA DQ2. Comme cela a été rapporté
plus haut, un score pronostic établi depuis peu par une équipe européenne
[367] et qui nécessite une validation, permet la sélection des patients à
risque de complication, il est établi dès le diagnostic, rendant le suivi de ces
patients à risque plus « invasif » que les autres.
Le PROCONSUL score se base, pour son calcul, sur la forme clinique
(PCP : pattern of clinical presentation) et le délai diagnostique (DD :
diagnostic delay). Score=3xPCP-2xDD.
Le risque de complication est dit élevé lorsque le score est supérieur ou égal
à 3, il est dit intermédiaire s’il est compris entre 0 et 1 et le risque est faible si
le score est inférieur à 0.
Les patients à haut risque de complication, devraient avoir un contrôle
endoscopique, tandis que ceux à risque faible seraient suivis cliniquement et
sérologiquement [367].
57
XVI- Pronostic
La maladie cœliaque est une pathologie bénigne dont le pronostic est
excellent. Les complications malignes heureusement rares (moins de 1%) et
de pronostic catastrophique sont la cause principale de mortalité [497].
Il est tout de même à noter qu’une étude britannique récente [498] a montré
que le taux de mortalité du cœliaque était identique à celui de la population
générale avec moins de décès par pathologies cardio-vasculaires.
Un diagnostic précoce avec institution rapide du régime sans gluten
permet d’obtenir une mortalité identique à la population générale [499, 500,
501, 502]. Alors qu’une autre étude a montré que le diagnostic tardif (âge
supérieur ou égal à 50 ans) de la maladie cœliaque n’augmente pas le taux
de mortalité, mais les patients ont une prévalence élevée d’ostéoporose,
d’hypoferritinémie et de dysthyroidie [503]. Ces patients sont le plus souvent
asymptomatiques, ceci est expliqué par le fait qu’il existe probablement, une
tolérance tard dans la vie [504].
XVII- Dépistage
Le dépistage de masse de la maladie cœliaque a été débattu il y a une
dizaine d’années [505, 506] et en dépit du fait que la maladie cœliaque soit
une pathologie dont les symptômes peuvent être mineurs ou absents, que
des moyens de dépistage simple, non invasifs, et fiables existent (sérologie)
et qu’un traitement efficace et sans effets secondaires soit disponible (RSG),
le dépistage systématique dans la population générale semble avoir un
bénéfice limité, et cela pour de nombreuses raisons.
La morbi-mortalité chez les indivividus asymptomatiques n’est pas plus
élevée, et ces derniers de toute façon, s’ils sont diagnostiqués, ne font pas
de régime strict [455]. A l’heure actuelle, on ne sait pas si le risque de
58
complication est nettement plus bas chez les sujets diagnostiqués par
rapport aux individus non diagnostiqués [163].
Le dépistage est donc réservé à la population à risque [85,89], à savoir,
les individus qui ont des symptômes évocateurs de maladie cœliaque
(diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption, douleurs abdominale
chronique, vomissement chroniques) et des situations moins équivoques
telles que, le syndrome de l’intestin irritable [507], l’anémie ferriprive [508],
l’hypertransaminasémie idiopathique [206], l’ostéoporose inexpliquée [330],
le syndrome de Down [511], les parents du premier degré de patients
cœliaques [512, 513], mais aussi certaines maladies auto-immunes souvent
associées à la maladie cœliaque ( le diabète type1,la thyroïdite autoimmune, la dermatite herpétiforme, les hépatopathies dysimmunitaires, le
déficit en IgA) [514, 515, 516, 517, 518,519 520]. Cf. tableau 4 page 60 :
Recommandations de NICE pour le dépistage de la maladie cœliaque [521].
XVIII- Conclusion
En dépit du fait que la maladie cœliaque soit une pathologie génétique
des plus communes et que son incidence soit proche de celle du diabète;
les connaissances la concernant restent limitées parmi les praticiens.
Cela a entraîné de nombreux diagnostics manqués et une tendance aux
formes atypiques. Une meilleure connaissance de la maladie est nécessaire
afin de diminuer le délai diagnostique qui reste élevé même dans les pays
développés. Le traitement à l’heure actuelle reste diététique.
Les nouvelles thérapeutiques même si elles aboutissent ne pourront pas
remplacer le RSG, mais permettront au patient de faire quelques écarts sans
conséquences.
59
60
Problématique
61
La maladie cœliaque a une prévalence proche de celle du diabète
(environ 1 %) [10, 11, 12], pourtant, il s’agit d’une maladie sous
diagnostiquée même dans les pays développés. Aux USA, seul un patient
sur huit est diagnostiqué [522]. Cette situation est probablement due au
changement du profil épidémiologique de la maladie. En effet, la forme
typique de la maladie cœliaque, définie par un tableau, connue de tous, fait
de diarrhée avec syndrome de malabsorption et perte de poids, n’est plus la
forme clinique prédominante [523]. Les études qui se sont intéressées à
l’évolution du profil phénotypique de la maladie cœliaque, ont conclu à une
augmentation de la prévalence de la forme atypique, forme fruste où les
signes extra-digestifs peuvent dominer le tableau clinique [29]. Cette
résurgence des formes non classiques s’observe dans les pays anglosaxons [29, 77], alors que dans les pays du Maghreb (Lybie) [81, 82] et
d’Asie de l’ouest (Pakistan) [80], la forme typique semble être toujours la
forme prédominante.
En Algérie, la prévalence de la maladie cœliaque, dans la population
générale n’est pas connue. L’introduction de la sérologie spécifique de la
maladie cœliaque dans les principaux hôpitaux d’Alger a rendu le dépistage
et le diagnostic de la maladie plus aisé pour les praticiens algérois, quoique
leur disponibilité reste irrégulière, et nous avons souvent recours aux
laboratoires de ville.
Le problème reste tout entier à l’intérieur du pays, où le diagnostic est encore
posé sur les données histologiques seulement.
Le diagnostic de la maladie cœliaque est certes facile lorsque les trois
critères diagnostiques sont réunis (sérologie positive, histologie évocatrice et
réponse complète au traitement) [1].
La situation est plus ardue lorsque l’un des critères manque, à savoir, une
sérologie négative en cas de déficit en IgA ou bien une histologie non
équivoque (stades précoces de Marsh). Dans ces cas difficiles, le diagnostic
de la maladie cœliaque nécessite des outils qui sont le plus souvent non
disponibles dans nos centres hospitaliers ; nous faisons, ici, allusion aux
anticorps type IgG [97, 101, 102] et au typage HLA [51].
62
Ces cas heureusement peu fréquents, sont quasi impossibles à
diagnostiquer chez nous à moins que le patient ne débourse de grosses
sommes pour les réaliser dans le secteur privé.
Dans notre étude, nous nous proposons d’évaluer la prévalence des
formes atypiques dans la population de malades cœliaques diagnostiquées
dans notre service de gastroentérologie du CHU de Bab- El- Oued hôpital
Lamine Debaghine.
Ceci nous permettra de connaitre le profil phénotypique de la maladie
cœliaque, et les caractéristiques cliniques, sérologiques, histopathologiques
et évolutives des formes atypiques en les comparant aux formes typiques.
Une meilleure connaissance par le clinicien de ces formes atypiques
appelées aussi subcliniques ou mineures, augmentera probablement le
nombre de patients diagnostiqués.
Le diagnostic précoce est important car, même si comme leur nom l’indique,
il s’agit souvent de formes oligosymptomatiques, le statut nutritionnel des
patients est souvent altéré et le risque de complications est le même [72].
La maladie cœliaque est une maladie auto- immune, des associations
à des maladies auto- immunes sont donc possibles.
Il est impératif de dépister systématiquement les pathologies
dysimmunitaires les plus fréquemment associées (diabète, thyroïdite
d’Hashimoto et hépatopathies dysimmunitaires) [197, 202, 222, 234].
Le dépistage doit continuer tout au long du suivi du patient cœliaque, en
particulier chez le patient non observant au régime sans gluten. Ce dépistage
va nous permettre de connaître la fréquence de ces pathologies associées,
dans notre population de patients cœliaques. .
L’association à une pathologie auto- immune se voit souvent dans les formes
atypiques, les manifestations extra-digestives (hépatiques) peuvent dominer
le tableau clinique occultant la maladie cœliaque et la reléguant au second
plan [185]. La prise en charge est rendue plus lourde, en particulier lorsque
la maladie cœliaque est associée au diabète [225]; les symptômes cliniques
peuvent être intriqués, sans que l’on puisse savoir s’ils appartiennent à l’une
63
ou l’autre des pathologies [224]. Le traitement devient encore plus compliqué
pour le patient puisqu’il suivra deux régimes diététiques [226]. Cette prise en
charge doit être pluridisciplinaire, et une attention plus marquée doit être
consacrée à ces patients (par rapport à ceux qui n’ont pas de maladie autoimmune associée) qui souvent ont du mal à suivre leur traitement.
Le traitement de la maladie cœliaque repose à l’heure actuelle sur le
Régime Sans Gluten (RSG) [428]. Ce régime, sur le plan théorique, parait
simple puisqu’il consiste en l’éviction de l’alimentation des trois céréales
[430] : blé, orge et seigle (l’avoine est permise mais à l’état pur) [431, 432].
Dans la vraie vie, la plupart de nos patients ont des difficultés importantes à
suivre ce régime et cela tant pour des raisons socioculturelles
qu’économiques. Dans les études européennes et américaines, le taux
d’observance est variable [455].
Il est intéressant de connaître le taux de compliance au régime sans
gluten chez nos malades ainsi que les différents facteurs pouvant intervenir
positivement ou négativement.
Des facteurs de mauvaise observance au régime sans gluten ont été
décrits dans la littérature ; il s’agit en particulier de l’âge au moment du
diagnostic, de la forme clinique, des conditions socio-économiques et du
niveau cognitif des patients [458, 457, 4458, 459, 460].
Il est intéressant de rechercher ces facteurs dans notre population de
cœliaques, qui a ses propres spécificités, afin de mieux organiser la prise en
charge des patients.
Bien que difficile à suivre, le régime sans gluten à vie reste la seule
thérapeutique que l’on puisse proposer aux patients cœliaques.
Les études ont montré qu’il permet d’augmenter la qualité de vie des patients
[448].
En effet, il a pour but immédiat de faire disparaître les symptômes imputés à
la maladie et d’améliorer le statut nutritionnel des patients. Sous régime sans
gluten, la sérologie cœliaque diminuera progressivement pour devenir
négative et la muqueuse va d’une façon encore plus lente se cicatriser.
64
Chez l’adulte cette cicatrisation de la muqueuse a été évaluée par de
nombreuses études et il semble que souvent, la muqueuse de l’adulte
cœliaque cicatrise incomplètement ou pas du tout après plusieurs années de
régime bien conduit ([524, 525, 526, 527].
Il est important de connaître le taux de réparation de la muqueuse chez nos
patients, car d’après les guidelines de la société britannique de
gastroentérologie, les patients qui ont une atrophie villositaire persistante
ont plus de risques de développer un lymphome(163). Cependant, une
étude récente a montré que la mortalité chez le cœliaque n’est pas corrélée
à la persistance de l’atrophie villositaire [485].
65
Buts du
travail
66
I-Objectifs principaux
1- Evaluer la prévalence des formes atypiques et silencieuses de
maladie cœliaque, dans la population de malades cœliaques.
2- Etudier les caractères cliniques, morphologiques, et évolutifs de
la forme atypique et les comparer à la forme typique.
II-Objectifs secondaires
1- Etablir le taux d’observance au régime sans gluten chez nos
patients cœliaques et identifier les facteurs qui influencent
positivement ou négativement sur le régime sans gluten.
2- Identifier les maladies auto-immunes associées à la maladie
cœliaque et évaluer leur fréquence.
.
67
Matériels
et méthodes
68
Notre étude est transversale observationnelle et prospective.
Le recrutement des patients cœliaques s’est effectué de janvier 2009 à
janvier 2014. Il est essentiellement fait au niveau de la consultation du
service de gastroentérologie du CHU Bab- El- Oued.
Certains patients proviennent des autres services du CHU de Bab- El- Oued
avec lesquels nous avons collaboré, ce sont les services de médecine
interne, rhumatologie, endocrinologie, et pédiatrie (individus de plus de 16
ans). De rares patients proviennent des autres CHU (Mustapha, HCA).
I-Critères d’inclusion
•
Âge supérieur à 16 ans
•
Diagnostic de maladie cœliaque certain
(sérologie cœliaque positive associée à une atrophie villositaire)
•
Suivi régulier d’au moins 2 ans.
II-Critères de non inclusion
•
Malades de moins de 16 ans.
•
Diagnostic incertain de maladie cœliaque
(sérologie négative ou absence d’atrophie villositaire).
III-Critères d’exclusion
Patients perdus de vue avant le contrôle de 12-24 mois.
IV-Déroulement de l’étude
Une fois le diagnostic de maladie cœliaque posé, les renseignements
concernant le malade et sa maladie sont reportés sur une fiche médicale préétablie, dont les principaux items (cf. fiche cœliaque annexe) sont :
69
IV-1 Données sociodémographiques

Âge

Sexe

Situation familiale

Nombre d’enfants

Niveau socio-économique (profession, niveau d’instruction, mode
de vie).
IV-2 Antécédents

Personnels : atopie, maladies auto-immunes, chirurgie

Familiaux de maladie cœliaque ou autres maladies auto- immunes.
IV-3 Examen clinique
IV-3-1 Anamnèse : Date de début des symptômes, nature symptômes
révélateurs (digestifs, extra digestifs). Si la découvertes de la maladie est
fortuite, préciser les circonstances (dépistage).
IV-3-2 Examen clinique complet, calcul du BMI.
IV-4 Exploration biologique

FNS, fer sérique et ferritinémie,

Calcémie,

Albuminémie,

Bilan lipidique : cholestérol et triglycérides

Taux de prothrombine,

Bilan rénal : urée et créatinine sanguines

Glycémie,

Bilan hépatique : transaminases, et gamma GT

Vitamine D

Bilan thyroïdien (TSH, FT3, FT4, anticorps anti thyroïdiens).
70
IV-5 Sérologie cœliaque

Anticorps anti gliadines

Anti endomysium

Anti transglutaminase
La sérologie est toujours accompagnée d’un dosage pondéral des IgA
afin de ne pas négliger les éventuels faux négatifs dus au déficit en IgA.
Etant donné la moindre spécificité et sensibilité des anti gliadines, ceux-ci
sont toujours associés aux anti transglutaminases ou aux anti endomysiums.
Les techniques utilisées dans la sérologie sont différentes selon l’anticorps
utilisé et le centre dans lequel l’examen a été réalisé.
En effet, la sérologie a été réalisée à l’institut Pasteur d’Alger, aux
laboratoires d’immunologie du CHU Bab el oued, du CHU Mustapha et du
CHU Beni Messous.
Certaines sérologies ont été réalisées dans un laboratoire de ville.
IV-6 Endoscopie digestive haute
Elle est réalisée sous anesthésie oro pharyngée.
La progression du fibroscope se fait jusqu’au deuxième duodénum.
Au moins six fragments biopsiques sont réalisés, à des sites différents du
deuxième duodénum. La fixation se fait au formol à 10%.
IV-7 Histologie
L’histologie doit préciser le degré d’atrophie villositaire, et rechercher
les autres signes de la maladie cœliaque, à savoir la taille des cryptes,
l’hyper lymphocytose intra épithéliale, les altérations enterocytaires, et
l’infiltrat inflammatoire du chorion.
71
IV-8 Ostéodensitométrie (DMO)
Elle est réalisée systématiquement afin de rechercher des anomalies à
type d’ostéopénie ou d’ostéoporose.
L’ostéopénie est définie par un T-score compris entre -1,0 et -2,5 déviation
standard. L’ostéoporose par un T-score <-2,5.
Le taux le plus faible est pris en considération (rachis ou col du fémur).
La DMO est fait lors du diagnostic et si elle est pathologique, un contrôle est
réalisé entre 12 et 24 mois après le début du régime.
IV-9 Bilan de l’hepatopathie
En cas de maladie hépatique associée, un bilan étiologique est réalisé :

Sérologies virales B et C complètes faites à l’institut Pasteur d’Alger

Bilan d’auto-immunité (anticorps anti nucléaires, anti LKM1, anti
mitochondrie de type M2, anti muscle lisse)

Bilan du fer et du cuivre

Bilan de thrombose en cas de thrombose au niveau du
système porte

Une bili IRM

Une échographie abdominale couplée au doppler à la recherche de
signes d’HTP et du niveau du bloc.

La biopsie du foie est pratiquée si les examens étiologiques ne sont
pas suffisants pour poser le diagnostic de certitude.
Au terme de cette première partie, les malades sont classés :
Cliniquement :

Maladie typique

Maladie atypique

Maladie silencieuse
72
Histologiquement selon la classification de Marsh modifiée:
 Stade IIIa (atrophie villositaire partielle)
 Stade IIIb (atrophie villositaire subtotale)
 Stade IIIc (atrophie villositaire totale)
A noter que le degré d’atrophie le plus sévère est pris en compte lorsque sur
les biopsies il existe deux degrés d’atrophie.
Par exemple, l’atrophie partielle à subtotale est considérée comme subtotale.
IV-10 Régime sans gluten et surveillance
Le régime sans gluten est institué chez tous les patients dont le
diagnostic est certain.
Une feuille de régime est donnée au patient avec des explications détaillées.
On demande aux patients de la lire attentivement et de noter toutes les
questions qu’ils pourraient se poser afin qu’on y réponde lors des
consultations suivantes, ou par téléphone.
IV-10-1 Contrôles des patients
Les contrôles sont faits entre 1 et 3 mois pour le premier, entre 6 et 9
mois pour le deuxième et entre 12 et 24 mois pour le troisième.
Des consultations intermédiaires sont souvent nécessaires si le patient a des
difficultés particulières, mais aussi pour collecter les résultats des différents
examens demandés.
IV-10-1-a Premier contrôle
Le contrôle entre 1 et 3 mois, permet d’évaluer la régression des
symptômes cliniques sous régime, de contrôler l’observance au régime par
un interrogatoire minutieux, de corriger les éventuelles erreurs de régime, et
de faire une évaluation biologique (à 3 mois) pour voir si le syndrome
carentiel s’est corrigé.
73
IV-10-1-b Deuxième contrôle
Le contrôle entre 6 et 9 mois est clinique, biologique (si à 3 mois non
fait ou non complètement corrigé) et sérologique grâce aux anti
transglutaminases et /ou anti endomysiums (selon leur disponibilité).
IV-10-1-c Troisième contrôle
Le contrôle entre 12 et 24 mois est aussi clinique, biologique (si des
anomalies persistent), sérologique, mais surtout endoscopique avec
biopsies de contrôle.
Au terme de la deuxième partie, on établie le taux d’observance au RSG
et la réponse clinique, sérologique, histologique.
IV-10-2 Observance au régime sans gluten
L’observance au régime est dite bonne si le régime est strict ou avec
écarts minimes.
Le régime est dit strict lorsque le patient ne déclare aucun écart,
même minime, les symptômes cliniques sont absents, la sérologie de
contrôle est négative et l’histologie de contrôle ne retrouve plus d’atrophie
villositaire.
Le régime est dit avec écarts minimes, lorsque le patient fait des écarts
peu importants en quantité et à des intervalles éloignés (plus de 3 mois),
bien entendu, chez ces patients la clinique, la sérologie et l’histologie doivent
être favorables.
Le régime est dit non fait, lorsque le patient s’alimente normalement ou
fait de nombreux écarts, si ceux si sont importants en quantité et/ou plus
d’une fois par mois.
Ces patients peuvent être symptomatiques ou pas, la sérologie est le
plus souvent positive, et l’histologie montre la persistance de l’atrophie
villositaire.
74
IV-10-3 Réponse clinique sous régime sans gluten
Elle s’évalue dès le premier contrôle, il s’agit de constater la disparition
des symptômes existant lors du diagnostic, imputés à la maladie cœliaque.
La correction du syndrome carentiel met plus de temps (entre 3 et 6 mois
selon sa sévérité).
La sérologie de contrôle est réalisée à 6 mois, puis à 12 mois de
régime. A 6 mois elle peut diminuer ou se négativer, à 12 mois elle doit être
négative si le régime est bien effectif.
Entre 12 et 24 mois est réalisé le contrôle endoscopique avec biopsies
duodénales.
L’aspect endoscopique est comparé à l’aspect initial, et c’est surtout
l’histologie qui va permettre de confirmer la bonne réponse en montrant la
disparition de l’atrophie villositaire.
IV-10-3 Facteurs qui influencent l’observance au régime sans gluten
Les paramètres étudiés sont :
 L’âge au moment du diagnostic
 Le sexe
 Les conditions socio-économiques et le niveau d’instruction
 Les comorbidités associées (diabète, pathologies psychiatriques)
 Les antécédents familiaux de maladie cœliaque
 La forme clinique de la maladie cœliaque (typique ou atypique).
IV-11 Dépistage des maladies auto-immunes associées
Elle consiste à décrire les différentes pathologies auto-immunes
associées à la maladie cœliaque soit lors du diagnostic, soit au cours du
suivi.
75
Les maladies auto-immunes qui sont recherchées systématiquement
lors du diagnostic sont :
•
Le diabète (par une glycémie à jeun)
•
La thyroïdite auto-immune (par un bilan thyroïdien complet avec
recherche d’anticorps)
•
Les autres affections, sont recherchées devant des signes d’appels
cliniques (lésions dermatologiques) ou biologiques
(perturbation du bilan hépatique).
V-Analyse statistique
La taille de l’échantillon est calculée par la formule suivante :
N= 𝜖 2 x P Q =
i2
P: 80%
P
(1,96)2 x0, 8x0, 2 = 245,76 ≈ 246
(0,005)2
Q: (1-P) = (1-0, 80) = 0,2 =20%
I: precision = 5%
Le nombre de 246 patients porteurs de maladie coeliaque atypique est donc
retenu pour cette étude basé sur le taux de 80 %.
La formule statistique sus citée est habituellement utilisée pour ce genre
d’étude.
L’analyse des données est faite sur le logiciel EPI info et le logiciel SPSS.
Nous avons calculé les paramètres statistiques suivants :
Fréquences, pourcentages, moyennes, médianes et écarts types.
Les tests statistiques utilisés sont :
Un test de khi deux (variables qualitatives) pour la comparaison de
pourcentage.
Le test de Student (variables quantitatives) pour la comparaison de deux
moyennes.
La comparaison de plusieurs moyennes se fait par une analyse de variance
(ANOVA).
76
Résultats
77
Notre étude est transversale observationnelle et prospective, les
résultats sont les suivants:
La population totale de malades cœliaques est de 419 patients.
102 patients ont été exclus de l’étude.
Deux patients dont le diagnostic de maladie cœliaque est connu mais
non documenté. Ceux-ci ont été hospitalisés dans un tableau très sévère de
dénutrition avec diarrhée intense, associée à une complication très probable
à type de sprue réfractaire ou de lymphome.
Le diagnostic de certitude n’a pas pu être établi, du fait du décès rapide des
patients.
Dix patients chez qui on soupçonne le diagnostic de maladie cœliaque non
atrophique, sont en attente d’un typage HLA.
90 patients perdus de vue dés les premiers entretiens et sont impossibles à
joindre (changement de numéro de téléphone et/ou adresse incomplète ou
fausse), parmi ces 90 patients 85 sont typiques et 5 atypiques
(cf. schéma 1 page 79).
La population de malades cœliaques retenue est donc de 317 patients.
78
Schéma 1 : Patients inclus et exclus
79
I-Caractéristiques démographiques de la
population étudiée
I-1 Âge de la population étudiée
L’âge moyen est de 31,64 ans avec des extrêmes de 17 à 72 ans.
On observe sur le graphe représentant l’âge des patients au moment du
diagnostic, un pic entre 25 et 40 ans. Cf. graphe représentant l’âge des
patients en années.
Schéma 2 : Graphe représentant l’âge de la population
de malades cœliaques en années
80
I-2 Répartition de la maladie selon le sexe
Il existe une nette prédominance féminine. En effet, notre étude comprend
258 femmes (81,4%) et 59 hommes 18,6%). Le sex-ratio (H/F) est de 0,28.
(Cf. schéma 3 représentant la répartition des malades selon le sexe)
Schéma 3 : Répartition des malades selon le sexe
81
I-3 Formes cliniques
On dénombre 250 (78,8%) formes atypiques et 67 (21,2%) formes typiques.
Aucune forme silencieuse n’a été diagnostiquée.
La forme atypique est nettement prédominante dans notre population.
(Cf. schéma 4 représentant la répartition des patients selon la forme clinique)
Schéma 4 : Répartition des patients selon la forme cliniques
82
I-4 Comparaison moyennes d’âge, sexe et formes cliniques
La moyenne d’âge selon le sexe de toute la population est de 32,4 ans chez
les femmes (+/-11,51 variance=132,51) et de 28,3 ans chez les hommes
(+/-10,82 variance=117,18) avec une différence significative p=0,005.
Dans notre population de malades coeliaques, les hommes sont plus
jeunes que les femmes.
(Cf. tableau 1 représente la moyenne d’âge selon le sexe).
Tableau 1 : Moyennes d’âge selon le sexe
Moyennes d’âge
Femmes
Hommes
32,4 ans
28,3 ans
p=0,005
83
L’âge moyen dans la population atypique est de 31,6 ans +/- 11,41
(variance=130,24) avec des extrêmes de 17 à 72 ans.
Pour la forme typique, l’âge moyen est de 31,6 ans +/-11,81
(variance=139,48) avec des extrêmes de 17 à 69 ans, le p=0,99.
(Cf. tableau 2 représente la moyenne d’âge selon la forme clinique).
Tableau 2 : Moyennes d’âge selon la forme clinique
Forme atypique
Moyennes d’âge
31,6 ans
Forme typique
31,6 ans
p=0,99
84
Les deux populations de malades cœliaques (atypique et typique) sont
homogènes selon le sexe et l’âge.
Le sex-ratio dans la population atypique est de 0,25 (200 femmes pour 50
hommes), il est de 0,15 (58 femmes pour 9 hommes) pour la population
typique avec un p=O,21.
(Cf. tableau 3 représentant le sex ratio selon la forme clinique).
Tableau 3 : Sex-ratio selon la forme clinique
Sex-ratio : F/H
Forme atypique
Forme typique
0,25 : 50/200
0,15 : 9/58
p=0,21
85
Dans la population atypique, la moyenne d’âge chez les femmes est de
32,76 ans +/-11,42 (variance=130,56), elle est significativement (p=0,001)
plus élevée que celle des hommes qui est de 26,92 ans +/-10,18
(variance=103,71).
Dans la population typique, l’âge moyen chez les femmes est de 30, 93 ans
+/-11,78 (variance=138,94) et chez les hommes de 36 ans +/-11,65
(variance=135,75) sans différence significative (p=0,23)
(cf. tableau 4 représente la moyenne d’âge selon le sexe et la forme
clinique).
Tableau 4 : Moyennes d’âge selon le sexe et la forme clinique
Formes
Ages moyens
Ages moyens
p
femmes
hommes
32,76 ans
26,92 ans
0,001
30,93
36
0,23
cliniques
Forme
atypique
Forme
typique
86
I-5 Situation familiale, conditions socio-économiques,
mode de vie et tabagisme
La situation familiale, les conditions socio-économiques, le niveau
d’instruction, et le mode de vie de la population étudiée sont représentés
dans le tableau 5 page 88.
On note qu’il n’existe pas de différence entre les deux formes cliniques
concernant ces données. En effet, la majorité de la population de malades
cœliaques est célibataire (60,6%), le niveau d’instruction de la plupart des
patients est le collège (31,2%) et la grande majorité des malades est citadine
(95,2%).
Les fumeurs représentent environ 7% (22 patients) de la population de
patients cœliaques soit 21 hommes et 1 femme, leur moyenne d’âge est de
24,81 ans.
87
Tableau 5 : Situation familiale, conditions socio-économiques,
niveau d’instruction et mode de vie, selon la forme clinique
Situation familiale
Toute la
Forme
Forme
population
Atypique
typique
Célibataire
192 (60,6%)
155 (62%)
37 (55,2%)
Divorcé(e)
6 (1,8%)
6 (2,4%)
0
Marié(e)
117 (37%)
88 (35,2%)
29 (43,3%)
Veuf(ve)
2 (0,6%)
1 (O,4%)
1 (1,5%)
Total
317
250
67
p= 0,26
Conditions socioéconomiques
Bonnes
53 (16,7%)
46 (18,4%)
7 (10,4%)
Mauvaises
94 (29,7%)
79 (31,6%)
15 (22,4%)
Moyennes
170 (53,6%)
125 (50%)
45 (67,2%)
p= 0,24
Niveau
d’instruction
Sans
23 (7,2%)
15 (6%)
8 (12%)
Primaire
60 (19%)
46 (18,4%)
14 (20,8%)
Collège
99 (31,2%)
76 (30,4%)
23 (34,3%)
Lycée
69 (21,8%)
56 (22,4%) 13 (19,4%)
Universitaire
66 (20,8%)
57 (22,8%)
9 (13,5%)
p=0,24
Mode de vie
Citadin
302 (95,2%)
240 (96%)
62 (92,5%)
Rural
15 (4,8%)
10 (4%)
5 (7,5%)
p=0,4
88
II- Antécédents personnels et familiaux
II-1 Antécédents personnels médicaux
Les patients qui ont des antécédents d’atopie (asthme, toux, rhinite, eczéma)
sont en nombre de 18 (5,6%) ; dont 16 (88,9%) femmes et 2 (11,10%)
hommes. La moyenne d’âge est de 32,55 ans +/-11,53.
Les autres antécédents médicaux sont :
•
La tuberculose 6 cas soit 1,9% (5 tuberculoses ganglionnaires et
1 tuberculose gastrique)
•
Les pathologies psychiatriques 4 cas soit 1,2%
•
Le syndrome de Turner 4 cas (1,2%).
Cf. Schéma 5 ci-dessous représente les antécédents médicaux de la
population de malades cœliaques.
Ainsi, l’atopie est l’antécédent prédominant avec 56%, viennent ensuite, la
tuberculose 18,8%, les psychoses 12,5% et le syndrome de Turner 12,5%.
Schéma 5 : Principaux antécédents personnels médicaux
89
II-2 Antécédents personnels de pathologies auto-immunes
Les antécédents personnels de pathologies auto-immunes (AI) dans la
population de malades cœliaques sont représentés comme suit :
•
6 (1,9%) diabètes type 1
•
16 (5%) thyroïdites AI
•
7 (2,2%) dermatites herpétiformes
•
5 (1,6%) vitiligos
•
4 (1,2%) maladies de Crohn
•
Les autres : 2 (0,6%) psoriasis, 1 (0,3%) Syndrome de Sjogren
Gougerot, 1 (0,3%) maladie d’Addison.
Au total, 42 patients ont une pathologie auto-immune qui a précédé le
diagnostic de maladie cœliaque.
On remarque que la thyroïdite auto-immune tient la première place avec
38%, puis viennent la dermatite herpétiforme (16,7%), le diabète type 1
(14,3%), le vitiligo (11,9%), la maladie de Crohn (9,6%) et les autres
pathologies regroupées dans la portion orange du camembert 9,5% qui
comprennent, la maladie d’Addison, le psoriasis et le syndrome de Sjogren
Gougerot. (Cf. schéma 6 page 91 représentant les antécédents personnels
de maladies auto-immunes).
90
Schéma 6 : Antécédents personnels de pathologies autoimmunes
II-3 Antécédents gynéco-obstétricaux et troubles de la
procréation
Etant donné la grande majorité féminine de la population de patients
cœliaques, nous avons rapporté les différentes caractéristiques gynécoobstétricales de la population féminine (ménarchie, ménopause, problème
obstétricaux, et stérilité).
La ménopause est observée chez 31 patientes soit 12% des femmes, la
moyenne d’âge de la ménopause est de 53 ans +/- 7,9 ans (variance=63,53),
13 femmes soit environ 42% sont ménopausées avant 50 ans.
91
La moyenne d’âge de la ménarchie est de 14,57 ans + /-1,34 avec des
extrêmes de 11 à 19 ans (27 patientes ne connaissent pas la date de leur
ménarchie).
On note 10 aménorrhées primaires, dont 6 sont en rapport avec leur maladie
cœliaque, 4 sont des syndromes de Turner traités par hormonothérapie et 2
aménorrhées secondaires. Parmi ces 8 patientes, 3 (1,2%) sont atypiques et
5 (7,4%) typiques.
Chez les hommes, 1 seul cas de stérilité, un cas d’anomalies du
spermogramme ayant nécessité un traitement et un autre cas de baisse de la
libido chez un sujet de 30 ans, ont été retrouvés.
Globalement, ces anomalies gynéco-obstétricales sont plus fréquentes dans
la population typique de façon significative. Cependant, on note un taux plus
important de stérilité, et de mort in utero chez les femmes avec forme
typiques, alors que les avortements et la prématurité sont plus vus dans la
forme atypique. (Cf. tableau 6 page 93).
92
Tableau 6 : Anomalies gynéco-obstétricales dans la population
féminine selon la forme clinique.
Anomalies gynéco-
Total
Forme atypique
Forme typique
obstétricales
Aménorrhée
2 (0,6%)
0
2 (3%)
Stérilité
7 (2,2%)
4 (1,6%)
3 (4,4%)
Avortements
38 (12%)
31 (12,4%)
7 (10,4)
Mort intra utérine
5 (1,6%)
3 (1,2%)
2 (3%)
Prématurité
5 (1,6%)
5 (2%)
0
Total
57 (18%)
43 (17,2%)
14 (20,8%)
Secondaire
p= 0,03
93
II-3 Antécédents personnels chirurgicaux
Dans la population de malades cœliaques, 47 soit 14,8% ont des antécédents
chirurgicaux dont 41 femmes (87,2%) et 6 hommes (12,8%), la moyenne d’âge
est de 38 ans +/- 10,93. Ci-dessous les différents types de chirurgie :
•
20 (6,3%) Césariennes
•
7 (2,2%) appendicectomies
•
14 (4,4%) cholécystectomies
•
4 (1,2%) résections intestinales pour maladie de Crohn
•
2 (0,6%) résections mammaires pour adénocarcinomes du sein.
A noter que certaines patientes ont subi plus d’une chirurgie.
Le schéma 7 représente les antécédents chirurgicaux en pourcentage.
La césarienne est la chirurgie la plus fréquente avec 42,5% des chirurgies, la
cholécystectomie est observée dans 29,8%, l’appendicectomie est retrouvée
dans 14,9%, la résection intestinale pour maladie de Crohn est observée dans
8,5% et la résection mammaire dans 4,3%. (Cf. schéma 7 page 95)
94
Schéma 7 : Antécédents personnels de chirurgie
II-4 Antécédents familiaux de maladies auto-immunes
On dénombre 115 antécédents familiaux de maladies auto-immunes répartis
comme suit :
•
Maladie cœliaque familiale : 80 (25,2%)
•
Diabète type 1 :12 (3,8%)
•
Thyroïdite 12 : (3,8%)
•
Syndrome de Sjogren Gougerot : 5 (1,6%)
•
Hepatopathie dysimmunitaire : 3 (1%)
•
Les autres : une maladie de Crohn (0,3%), une dermatite herpétiforme
(0,3%) et une sclérose en plaque (SEP) (0,3%).
Il est à noter que certains patients peuvent avoir plus d’un antécédent. Certains
patients appartiennent à la même famille, les antécédents familiaux sont alors
communs pour plusieurs patients.
95
Le schéma 8 de la page 96 représente les antécédents familiaux de maladies
auto-immunes. Ainsi les antécédents familiaux de maladie cœliaque sont les
plus observés avec 70% des antécédents, la thyroidite et le diabète 10,4%
chacun, le syndrome de Sjogren Gougerot 4,3%, les hepatopathies
dysimmunitaires 2,6% et les autres maladies auto-immunes (maladie de Crohn,
dermatite herpétiforme, SEP) 2,3%.
Schéma 8 : Antécédents familiaux de maladies auto-immunes
96
III- Délais diagnostiques :
La symptomatologie clinique peut débuter à l’enfance (164 des patients soit
51,7%), dont l’âge moyen est de 26,78 ans +/- 9,67 (v=93,62) ou à l’âge
adulte (153 patients soit 48,3%), dont l’âge moyen est de 36,76 ans +/-11,03
(v=121,61).
Les patients dont les symptômes ont débuté dans l’enfance sont plus jeunes
que ceux dont les symptômes ont débuté à l’âge adulte avec un p=0,000001.
(Cf. tableau 7 représentant l’âge moyen selon le début des symptômes).
Tableau 7 : Age moyen selon le début des symptômes
Début des
Nombre de malades
Âges moyens
symptômes
Enfance
164
26,78 ans
Adulte
153
36,76 ans
p=0,000001
97
Par contre il n’existe pas de différence significative dans le délai
diagnostique selon la forme clinique p=0,28 chez les sujets dont les
symptômes ont débuté à l’âge adulte.
(Ci-dessous le tableau 8 résumant les délais diagnostiques selon la forme
clinique).
Tableau 8 : Délais diagnostiques selon la forme clinique
Délais
Total
Forme atypique Forme typique
diagnostiques
Total
153 (48,3%)
117 (46,8%)
36 (53,7%)
< 6mois
11 (7,2%)
6 (5,2%)
5 (13,9%)
6 à 1 an
35 (22,9%)
26 (22,2%)
9 (25%)
>1an et < ou =
83 (54,2%)
65 (55,5%)
18 (50%)
24 (15,7%)
20 (17,1%)
4 (11,1%)
à 10ans
>10 ans
p=0,28
98
III-1 Evolution des symptômes ayant déduter à l’enfance
Parmi les patients dont les symptômes remontent à l’enfance (164), 66
malades ont une forme atypique et ne sont pas diagnostiqués. 98 patients
ont une forme typique, 75 de ces derniers sont diagnostiqués dans l’enfance,
le RSG est instauré puis arrêté à l’adolescence ou à l’âge adulte. Le RSG
permet la disparition de la diarrhée. A l’arrêt du RSG, 8 recidivent
cliniquement et par consequent ont toujours une forme typique à l’age adulte.
Tandis que 67 patients ne presentent plus de diarrhée en depis de l’arrêt du
RSG, la forme clinique est alors atypique.
En somme, 67 des patients qui avaient une forme typique dans l’enfance ont
une forme atypique à l’age adulte. Le RSG a permis chez ces patients l’arrêt
de la diarrhée, cette derniere n’est plus réapparue à l’arrêt du RSG.
Pour mieux comprendre comment s’est faite la transition, entre forme typique
et atypique pour certains des patients, voir le schéma 9 page 100 qui
représente cette évolution des symptômes.
99
Schéma 9 : Evolution des symptômes
100
IV- Manifestations révélatrices
Les manifestations révélatrices de la maladie cœliaque sont très variées,
elles peuvent être digestives et extra digestives, les deux types de
manifestations pouvant être associées.
IV-1 Manifestations digestives
Dans notre série, parmi les manifestations digestives, il existe celles
spécifiques à la forme typique : la diarrhée, et celles de la forme atypique :
la constipation et le syndrome de l’intestin irritable (alternance diarrhée/
constipation). Ce dernier représente 4,7% de la population totale de
malades cœliaques. (Cf. tableau 9).
Tableau 9 : Symptômes spécifiques de chaque forme clinique
Symptômes
Forme atypique
Forme typique
Diarrhée (21,1%)
0
67 (100%)
Constipation (8,8%)
28 (11,2%)
0
Syndrome de l’intestin
15 (6%)
0
irritable (4,7%)
101
Il existe des manifestations digestives communes aux deux formes cliniques :
la douleur abdominale, les ballonnements et les vomissements qui sont plus
fréquents dans la forme typique, alors que la dyspepsie et le RGO sont plus
rarement retrouvés dans la forme typique. (Cf. le tableau 10).
La douleur abdominale est de nature différente selon la forme clinique.
Dans la forme atypique, la douleur abdominale est de type pseudo-ulcéreux
dans 2 cas (2,5%), accès subocclusifs dans 2 cas (2,5%), colique dans
63,3% (50 patients) et dans 31,7% (25 malades) la douleur n’est pas
classée.
Dans la forme typique la douleur est de type colique dans 100% des cas.
Tableau 10: Symptômes digestifs communs aux deux formes
cliniques
Symptômes
Douleur
Total
Forme atypique Forme typique
137 (43,2%)
79 (31,6%)
58 (86,5%)
Ballonnement
158 (49,8%)
99 (39,6%)
59 (88%)
Vomissements
32(10,1%)
24 (9,6%)
8 (12%)
Dyspepsie
23 (7,2%)
21 (8,4%)
2 (3%)
RGO
8 (2,5%)
7 (2,8%)
1 (1,5%)
abdominale
p=0,009
102
IV-2 Manifestations extra-digestives
Les signes extra-digestifs de façon générale sont présents aussi bien dans la
forme atypique que dans la forme typique sans différence significative.
L’anémie récidivante est le symptôme extra-digestif prédominant (86,7%),
suivie par les manifestations osseuses (ostéopénie et ostéoporose) (41%), les
autres manifestations hépatiques, articulaires, neurologiques et buccales sont
moins fréquentes.
(Cf. tableau 11).
Tableau 11 : Symptômes extra-digestifs selon la forme clinique
Signes extra-
Total
Forme
Forme
Atypique
typique
275 86,7%)
210 (84%)
65 (97%)
26 (8,2%)
20 (8%)
6 (9%)
Arthralgies
29 (9,1%)
24 (9,6%)
5 (7,4%)
Manifestations
15 (4,7%)
14 (5,6%)
1 (1,5%)
21 (6,6%)
18 (7,2%)
3 (4,5%)
130(41%)
103 (41,2%)
27 (40,3%)
digestifs
Anémie
Manifestations
hépatiques
neurologiques
Aphtose buccale
récidivante
Manifestations
osseuses
p=0,55
103
IV-2-1 Manifestations osseuses
Les anomalies osseuses sont retrouvées dans les deux formes cliniques sans
différence statistiquement significative.
On note la rareté de l’ostéomalacie, observée chez 8 patients seulement, tous
atypiques dont une avec des déformations osseuses témoignant de
l’ancienneté de la carence et 4 cas de fractures également tous atypiques.
Les détails des résultats de l’ostéodensitométrie (DMO) sont représentés
dans le tableau 12.
La DMO est réalisée chez 207 patients soit chez 65,3% : 164 (65,6%) des
formes atypiques et 43 (64,2%) des formes typiques.
Le tiers environ de la population a une DMO normale les deux-tiers restants
ont une DMO pathologique à type d’ostéopénie et d’ostéoporose.
Nous avons regroupé toutes les ostéopénies (minimes, modérées et
sévères) car la DMO a été réalisée dans des centres différents.
Tableau 12 : Résultats de la DMO selon la forme clinique
Résultats
Total
Forme atypique Forme typique
DMO normale
77 (37,2%)
61 (37,2%)
16 (37,2%)
Ostéopénie
93 (45%)
75 (45,7%)
18 (41,8%)
Ostéoporose
37 (17,8%)
28 (17%)
9 (21%)
Total
207 (65,3%)
164 (65,6%)
43 (64,2%)
de la DMO
p=0,8
104
IV-2-2 Manifestations neurologiques
Elles sont rares, représentées par l’épilepsie 1,6% (5 cas) idiopathique, la
neuropathie périphérique 1,26% (4 cas) dont un cas de névrite optique, le
syndrome dépressif 1,6% (5 cas) et l’ataxie au gluten un cas.
Les manifestations hépatiques sont abordées dans le chapitre XI page 129.
IV-3 Signes généraux
Les signes généraux (asthénie et amaigrissement) sont fréquents dans les
deux formes cliniques sans différence significative. (Cf. tableau 13).
Tableau 13 : Signes généraux selon la forme clinique
Signes généraux Total
Forme atypique Forme typique
Asthénie
280 (88,3%)
215 (86%)
65 (97%)
Amaigrissement
199 (62,8%)
141 (56,4%)
58 (86,5%)
p=0,14
105
IV-4 Dépistage
Certains patients ont été diagnostiqués grâce au dépistage sérologique, soit
demandé par le gastroentérologue, soit par un autre spécialiste.
Tous ces patients ont une forme atypique (sauf l’ataxie).
Il s’agit de diabète type 1 dans deux cas, de dermatite herpétiforme dans un
cas, de cirrhose biliaire primitive dans deux cas, d’ostéomalacie associée à
une ostéopénie inexpliquée dans un cas et d’ataxie idiopathique dans un
cas. (Cf. tableau 14).
Tableau 14 : Situations de dépistage
Situation
Nbre
de dépistage
Age
Sexe
Symptômes
carences
(ans)
Dermatite
herpétiforme
Diabète type 1
1
49
F
ostéopénie
Vit D ↓
2
26/60
H
vomissements
non
Osteopenie+
ostéomalacie
inexpliquée
Cirrhose biliaire
primitive
Ataxie inexpliqué
1
22
F
ballonnement
Vit D ↓
2
41/72
F
ballonnement
Anémie
1
37
F
Ostéopenie
Vit D ↓
Total
7
(2.2%)
106
V- Examen physique
L’examen physique évalue le BMI (body mass index) selon les données du
national « heart, lung and blood institute », recherche les signes carentiels, et
les autres anomalies (en rapport avec une hepatopathie par exemple).
V-1 Données du BMI
Le BMI moyen de toute la population de malades cœliaques est de 20,78 +/3,6 v=12,96. Le BMI de la population atypique est de 21,15 +/-3,62 v=13,14
celui de la population typique est de 19,44 + /-3,19 v=10,19.
On remarque que le BMI de la forme atypique est supérieur à celui de la forme
typique de façon significative (p=0,0005). Cf. tableau 15.
Tableau 15 : Moyennes du BMI selon la forme clinique
Population
Total
Atypique
Typique
Moyennes
20,78
21,15
19,44
du BMI
p=0,0005
107
Lorsque les patients sont classés selon la catégorie de BMI en fonction de la
forme clinique. On note une différence significative. Cf. tableau 16.
En effet, dans la catégorie déficit pondéral (BMI<18,5), les patients de la forme
atypique sont moins nombreux, tandis que dans les catégories surpoids et
obésité, les formes atypiques sont prédominantes.
Tableau 16: BMI selon la catégorie et la forme clinique
Catégorie de BMI
Total
Forme atypique
Forme typique
BMI<18,5
70
50 (20%)
20 (29,8%)
BMI > 18,5 et <25
208
164 (65,6%)
44 (65,7%)
BMI> ou = à 25
39
36 (14,4%)
3 (4,5%)
Total
317
250
67
p=0,03
108
Par contre, si l’on compare la moyenne des BMI dans chaque catégorie
selon la forme clinique, il n y a pas de différence. Cf. les tableaux 17, 18 et
19 aux pages 109, 110 et 111.
Dans la catégorie BMI <18,5 (patients en déficit pondéral)
La moyenne d’âge est de 29,77 ans +/-10,38 v=107,83.
Il existe 59 (84,3%) femmes et 11 (15,1%) hommes.
Le tableau 17 page 109 représente les moyennes de BMI dans cette
catégorie de BMI selon la forme clinique. On ne note pas de différences
entre les deux formes cliniques.
Tableau 17: BMI<18,5 et formes cliniques
Formes cliniques
Nombre de malades
Moyennes du BMI
Forme atypique
50 (20%)
16,74
Forme typique
20 (29,8%)
15,79
Total
70 (22,1%)
p=0,15
109
Dans la catégorie BMI > ou = à 18,5 et < à 25 (BMI normal)
La moyenne d’âge est de 31,84 ans +/-12,1 v=146,23.
La répartition selon le sexe est de 168 (80,8%) femmes pour 40 (19,2%)
hommes.
Le tableau18 page 110 représente les moyennes de BMI dans cette
catégorie de BMI selon la forme clinique. On ne note pas de différences
entre les deux formes cliniques.
Tableau 18 : BMI > ou = 18,5 et < 25 et formes cliniques
Formes
Nombres de malades Moyennes du BMI
Cliniques
Forme atypique
164 (65,6%)
21,10
Forme typique
44 (65,7%)
20,59
Total
2O8 (65,6%)
p=0,07
110
Dans la catégorie BMI > ou = à 25 et < à 30 (patients en surpoids)
La moyenne d’âge est de 33,67 ans +/-10,25 (v=105,1).
Il existe dans cette tranche de BMI, 23 (74,2%) femmes et 8 (25,8%)
hommes.
Le tableau 19 page 111 représente les moyennes de BMI dans cette
catégorie de BMI selon la forme clinique. On note également qu’il n’existe
pas de différences entre les deux formes cliniques.
Tableau 19 : BMI > ou = à 25 et < à 30 et formes cliniques
Formes cliniques
Nombre de malades
Moyennes du BMI
Forme atypique
28 (11,2%)
25,95
Forme typique
3 (4,5%)
26,83
Total
31 (9,8%)
p=0,22
111
Dans la catégorie BMI > ou = à 30 (patients obèses), la moyenne d’âge est
de 33,37 ans +/- 7,25 (v=52,55), la population est à 100% atypique,
exclusivement féminine en nombre de 8 soit 2,5% de la population totale de
malades cœliaques et 3,2% de la forme atypique.
La moyenne du BMI est de 32,81.
La comparaison des moyennes d’âge selon la catégorie de BMI ne retrouve
pas de différence p=0,38. Cf. tableau 20.
Tableau 20 : Moyennes d’âge selon le BMI
Catégorie de BMI
Moyennes d’âge
BMI<18,5
29,77
BMI > 18,5 et <25
31,84
BMI> ou = à 25 et <25
33,67
BMI >30
33,37
p=0,38
112
De même, il n’existe pas de différence du BMI selon le sexe. En effet, la
moyenne du BMI chez les femmes est de 20,76 +/-3,7 v=13,74 tandis que
chez l’homme elle est de 20,92 +/-3,12 (v=9,7) p=0,74.
(Cf. tableau 21)
Tableau 21 : BMI selon le sexe
Moyennes du BMI
Femmes
Hommes
20,76
20,92
p=0,74
V-2 Données de l’examen physique
A l’examen physique les signes carentiels recherchés sont : la pâleur
cutanéo-muqueuse, les troubles des phanères et de la peau, le retard
staturo-pondéral (RSP) et/ou pubertaire (RP).
On note que dans 75% l’examen physique ne retrouve pas de signes
carentiels.
Les signes carentiels tels que les anomalies de la peau et des phanères, et
le RSP et/ou pubertaire sont souvent associés ; ils sont moins fréquents
dans la forme atypique mais de façon non significative (p=0,09).
Cf. tableau 22 page 114.
113
Tableau 22 : Signes carentiels selon la forme clinique
Signes carentiels
Total
Forme
Forme
atypique
typique
Pâleur
72 (22,7%)
50 (20%)
22 (32,8%)
Troubles de la
59 (18,6%)
35 (14%)
24 (35,8%)
19 (6%)
11 (4,4%)
8 (12%)
peau et des phanères
RSP et/ou RP
p=0,09
VI- Données de la biologie
La biologie recherche le syndrome carentiel représenté par l’anémie et ses
caractères, le bilan martial, la calcémie, la vitamine D, le bilan lipidique,
l’albuminémie, et le taux de prothrombine.
La FNS est réalisée chez tous les patients.
Le fer est dosé chez 313 patients soit 98,7%, dont 246 (98,4%) pour la forme
atypique et 67 soit 100% pour la forme typique. La ferritinémie est faite chez
144 patients soit 45,4%, dont 111 (44,4%) pour la forme atypique et 33
(49,2%) pour la forme typique.
114
La calcémie est dosée chez 310 patients soit 97,8% dont 244 (97,6%) pour
la forme atypique et 66 (98,5%) pour la forme typique.
La vitamine D est faite chez 167 patients soit 52,7% dont 134 (53,6%) pour la
forme atypique et 33 (49,2%) pour la forme typique.
Le bilan lipidique qui comprend le cholestérol et les triglycérides est réalisé
chez 311 patients soit 98,1% dont 244 (97,6%) pour la forme atypique et 66
(98,5%) pour la forme typique.
L’albuminémie est dosée chez 313 patients soit 98,7% dont 247 (98,8%)
pour la forme atypique et 66 (98,5%) pour la forme typique.
Le taux de prothrombine (TP) est dosé chez tous les patients, s’il est diminué
l’origine digestive est attestée par sa correction avec le test de Koller
(en dehors des hépatopathies).
L’anémie est la carence la plus fréquente dans les deux formes, mais elle
est retrouvée le plus souvent dans la forme typique (p=0,03).
Elle est rarement absente. Cette situation est beaucoup plus fréquente dans
la forme atypique. L’anémie est ferriprive et microcytaire hypochrome dans
la quasi-totalité des cas et cela dans les deux formes cliniques sans
différence significative. Cf. tableau 23 page 116.
115
Tableau 23 : Caractéristiques de l’anémie et du bilan martial,
selon la forme clinique
Anémie et ses caractères
Total
Forme atypique Forme typique
Anémie absente
54 (17%)
49 (19,6%)
5 (7,4%)
Anémie présente
263(83%)
201 (80,4%)
62 (92,5%)
261 (99,2%)
200 (80%)
61 (91%)
2 (0,8%)
1 (0,4%)
1 (1,5%)
0
0
0
30 (9,6%)
28 (11,4%)
2 (3%)
283 (90,4%)
218 (88,6%)
65 (97%)
10 (7%)
9 (8,1%)
1 (3%)
134 (93%)
102 (91,9%)
32 (97%)
p=0,03
Microcytaire hypochrome
Mégaloblastique
Normocytaire
normo chrome
Fer sérique normal
Fer sérique bas
Ferritinémie normale
Hypoferritinémie
p=0,28
116
Les autres paramètres du syndrome carentiel sont significativement plus
présents dans la forme typique, sauf pour la vitamine D
(le p n’est pas significatif). Cf. tableau 24 page 117.
Tableau 24 : Caracteristiques des autres signes biologiques
carentiels et formes cliniques
Paramètres
Total
Forme atypique
Forme typique
Calcémie normale
231 (74,5%)
198 (81,2%)
33 (50%)
Hypocalcémie
79 (25,5%)
46 (18,8%)
33 (50%)
p=0,000001
Vitamine D normale
50 (30%)
42 (31,4%)
8 (24,2%)
Vitamine D basse
117 (70%)
92 (68,6%)
25 (75,8%)
230 (74%)
196 (80,3%)
34 (50,7%)
81(26%)
48 (19,7%)
33 (49,2%)
p=0,42
Lipides normaux
Hypolipidémie
p=0,000001
Albuminémie normale
258 (82,4%)
222 (89,9%)
36 (54,5%)
Albuminémie basse
55 (17,6%)
25 (10,1%)
30 (45,5%)
p=0,000001
TP normal
TP bas corrigé
300 (94,6%)
243 (97,2%)
57 (85%)
10 (3,2%)
4 (1,6%)
6 (9%)
7 (2,2%)
3 (1,2%)
4 (6%)
/ vit K
TP bas non corrigé
/ vit K
p=0,006
117
VII- Sérologie
La sérologie est réalisée chez tous les patients, les anticorps anti gliadine
(AGA), anti endomysium (END) et anti transglutaminase (TTG).
Etant donné la faible spécificité et sensibilité des anticorps AGA, ils sont
toujours associés à un autre anticorps (END ou TTG). Les anti AGA sont les
plus utilisés (78,8%) associés à un des anticorps, anti END (57,4%) ou anti
TTG (53,9%). Ci-dessous le schéma 10 page 118, représentant un
histogramme qui résume le taux d’utilisation des anticorps.
Schéma 10 : Taux d’utilisation des anticorps
118
Le tableau 25, résume les taux de positivité des anticorps selon le nombre
d’anticorps utilisé. La situation la plus fréquente (83,9%) est la positivité de
deux anticorps, puis vient la positivité d’un anticorps (13%), enfin, rarement
trois anticorps sont positifs (3,1%).
Tableau 25 : Anticorps positifs selon le nombre d’anticorps
utilisés
2 Anticorps positifs
266 (83,9%)
AGA + END
145 (54,5%)
AGA + TTG
99 (37,2%)
TTG + END
22 (8,3%)
3 Anticorps positifs
10 (3,1%)
AGA + TTG + END
1 Anticorps Positif
41 (13%)
END ou TTG
Il nous est impossible de comparer les taux de positivité selon l’anticorps utilisé,
car d’une part, les anticorps ont été dosés dans des centres différents
(problèmes de cut-off) et d’autre part, la nature des anticorps utilisés peut être
différente d’un patient à un autre.
Le souci principal pour nous est de confirmer le diagnostic de maladie cœliaque
119
VIII- Résultats de l’endoscopie
L’endoscopie digestive haute est réalisée chez tous les patients.
L’endoscopie peut être normale ou pathologique.
Les lésions peuvent siéger au niveau du bulbe (muqueuse nodulaire ou en
mosaïque) (cf. tableau 26 page 121) et/ou dans le duodénum (muqueuse
nodulaire, plis hachurés, muqueuse en mosaïque, diminution du plissement,
ou associations de plusieurs types de lésions) (cf. tableau 27 page 122).
Il peut exister également des lésions associées non rattachées à la maladie
cœliaque, cf. tableau 28 page 124.
Les images 1 à la page 123 représentent certains aspects endoscopiques
observés dans le duodénum chez nos patients.
On note qu’il n’existe pas de différence entre les deux formes cliniques.
Les lésions duodénales sont plus fréquentes que celles du bulbe
(84,2% VS 15,5%), elles sont dominées par l’association de plusieurs
anomalies (56,2%)
Dans le tableau 26 page 121 les ulcères du bulbe sont des lésions
associées et non pas liées à la maladie cœliaque.
120
Tableau 26 : Aspects endoscopiques au niveau du bulbe selon
la forme clinique
Aspects
Total
endoscopiques
Forme
Forme
atypique
typique
Normal
268(84,5%) 213 (85,2%)
55 (82%)
Pathologique :
49 (15,5%) 37 (14,8%)
12 (18%)
Nodulaire
13 (26,5%) 11 (29,6%)
2 (16,6%)
Mosaïque
32 (65,3%) 22 (59,4%)
10 (83,4%)
p=0,53
Ulcère du bulbe 4 (8,2%)
4 (11%)
0 (0%)
121
Tableau 27: Aspects endoscopiques au niveau du duodénum
selon la forme clinique
Aspects
Total
endoscopiques
Forme
Forme
atypique
typique
43 (17,2%)
7 (10,5%)
Normal
50 (15,8%)
Pathologique
267 (84,2%) 207 (82,8%)
60 (89,5%)
Nodulaire
2 (0,75%)
1 (0,5%)
1 (1,7%)
Hachuré
74 (27,7%)
55 (26,6%)
19 (31,6%)
Mosaïque
10 (3,7%)
9 (4,3%)
1 (1,7%)
Diminution du
31 (11,6%)
25 (12,1%)
6 (10%)
plissement
Anomalies
150 (56,2%) 117 (56,5%)
33 (55%)
associées
p=0,17
122
Images 1 : Aspects endoscopiques du duodénum (a : diminution des plis
duodénaux et aspect fissuraire des plis, b : aspect fissuraire des plis qui sont
conservés, c : réduction isolée des plis duodénaux, d : discret aspect en
mosaïque de la muqueuse).
123
Les lésions œsogastriques associées sans rapport avec la maladie cœliaque
rencontrées au cours de l’endoscopie sont rapportées sur le tableau 28 page
124.
Il s’agit essentiellement de gastropathies congestives érosives ou non
(10,1%), de signes endoscopiques d’HTP (6,3%), d’œsophagites peptiques
ou mycosiques (1,5%) on observe également un cas de syndrome de
Plummer Vincent.
Tableau 28 : Lésions endoscopiques associées
Lésions associées
Total
Forme atypique Forme typique
Œsophagite
5 (1,5%)
4 (1,6%)
1 (1,5%)
Gastropathie
32 (10,1%)
15 (6%)
17 (25,4%)
Hypertension portale
20 (6,3%)
15 (6%)
5 (7,4%)
Plummer-Vincent
1 (0,3%)
1 (0,4%)
0
IX- Résultats de l’histologie
L’histologie décrit l’épithélium, les cryptes, le chorion, mais surtout le nombre
des lymphocytes intra épithéliaux et le degré de l’atrophie villositaire.
On note que l’hyper lymphocytose intra épithéliale et l’atrophie villositaire
totale sont fréquentes dans les deux formes, mais l’atrophie villositaire totale
est significativement plus importante dans la population typique (58% versus
82,1%). Cf. tableau 29 page 125. L’image 2 page 126 : aspects histologiques
de la muqueuse intestinale au cours de la maladie.
124
Tableau 29 : Lésions histologiques selon la forme clinique
Histologie
Total
Forme
Forme
Atypique
Typique
Epithélium
Non précisé
15 (4,7%)
15 (6%)
295 (93,1%)
229 (91,6%)
66 (98,5%)
7 (2,2%)
6 (2,4%)
1 (1,5%)
Non précisées
151 (47,6%)
124 (49,6%)
27 (40,3%)
Hyperplasiques
166 (52,4%)
126 (50,4%)
40 (59,7%)
0
O
1 (0,3%)
1 (0,4%)
314 (99%)
248 (99,2%)
66 (98,5%)
2 (0,7%)
1 (0,4%)
1 (1,5%)
Altéré
Normal
0
Cryptes
Normales
Chorion
Non précisé
Inflammatoire
Normal
0
Lymphocytes intra
épithéliaux
Non précisés
45 (14,2%)
34 (13,6%)
11 (16,4%)
Augmentés
271 (85,5%)
216 (86,4%)
55 (82,1%)
0
1 (1,5%)
Normaux
1 (0,3%)
p=0,12
Atrophie villositaire
IIIa
31 (9,8%)
28 (11,2%)
3 (4,5%)
IIIb
86 (27,1%)
77 (30,8%)
9 (13,4%)
IIIc
200 (63,1%)
145 (58%)
55 (82,1%)
p=0,001
125
126
Il existe une corrélation entre le degré d’atrophie villositaire et l’aspect
endoscopique dans le duodénum. En effet, plus le degré d’atrophie est
sévère plus l’aspect endoscopique est anormal dans le duodénum.
Cf. tableau 30 page 127.
Tableau 30 : Corrélation entre aspects endoscopiques et
histologiques
Atrophie villositaire
Total
Endoscopie
normale
Endoscopie
pathologique
IIIa
31
10 (32,3%)
21 (67,7%)
IIIb
86
21 (24,4%)
65(75,6%)
IIIc
200
19 (9,5%)
181 (90,5%)
Total
317
50
267
p=0,001
127
X- Résultats de l’échographie
L’échographie (écho) n’est pas demandée systématiquement, elle est
réalisée en cas d’hépatopathie associée ou en cas de suspicion de
complication.
Cependant la majorité a eu une échographie, demandée par le médecin
généraliste, ou par le malade lui-même (avant le diagnostic de maladie
cœliaque).
L’échographie est le plus souvent normale, couplée au doppler en cas de
problème hépatique, elle identifie les signes d’HTP et le niveau du bloc.
Ci-dessous le tableau 31 des résultats de l’échographie.
On note qu’il n’existe pas de différence entre les deux formes cliniques
(p=0,27).
Tableau 31 : Résultats de l’échographie selon la forme
clinique
Résultats de
l’échographie
Total
Forme
atypique
Forme
typique
Nombre
d’échographies
233 (73,5%)
173 (69,2%)
60 (89,5%)
Echographies
normales
194 (83,3%)
146 (84,4%)
48 (80%)
Signes d’HTP
19 (8,1%)
12 (7%)
7 (11,6%)
Angiomes hépatiques 4 (1,7%)
4 (2,3%)
0
Lithiase vésiculaire
1 (0,4%)
0
1 (1,6%)
Stéatose
5 (2,1%)
3 (1,7%)
2 (3,3%)
Adénopathies
abdominales
10 (3,4%)
8 (4,6%)
2 (3,3%)
p= 0,27
128
XI- Manifestations hépatiques
Les hépatopathies associées à la maladie cœliaque sont représentées par
les cytolyses cryptogénétiques bénignes (dans cette série non révélatrices
de l’entéropathie), et les autres hépatopathies dysimmunitaire ou non, plus
sérieuses, révélatrices de la maladie cœliaque dans 100% des cas dans
cette étude.
XI-1 Hypertransaminasémies cryptogénétiques
Appelées aussi « hépatites cœliaques » sont retrouvées chez 32 patients soit
10,1%. La répartition selon la forme clinique est de 21 patients (8,4%) dans
la forme atypique et 11 patients (16,4%) dans la forme typique avec
un p proche du taux significatif (p =0,053). Cf. tableau 32.
Tableau 32 : Hypertransaminasémies selon la forme clinique
Total
Forme atypique Forme typique
Hypertransaminasémies 32/317
(10,1%)
21/250
11/67
(8,4%)
(16,4%)
p=0,053
129
XI-2 Autres hépatopathies :
Plus sévères, elles ont révélé la maladie cœliaque, elles sont rapportées dans
le tableau 33 page 131 selon la forme clinique.
Ces hépatopathies sont reparties ainsi :
•
Cirrhose biliaire primitive (CBP) : 6 cas
•
Hépatite auto-immune (HAI) : un cas
•
Overlop syndrome deux cas ; dont un fait de l’association entre CBP et
HAI et un fait de l’association entre HAI et Cholangite sclérosante des
petits canaux
•
Cirrhose cryptogénétique 4 cas
•
Un syndrome de Budd Chiari
•
Une maladie de Wilson
•
Hypertension portale (HTP) bloc intra-hépatique (dix patients) sans
évidence de cirrhose ou de cause décelée et une par bloc sous-hépatique
secondaire à une fibrose retro péritonéale.
Sur le tableau 33, sont mentionnées uniquement les HTP intra-hépatiques
de cause inconnue (les HTP dues aux hépatopathies connues ne sont pas
rapportées).
130
Tableau 33 : Hépatopathies révélatrices de la maladie cœliaque
Hépatopathies
Total
Forme atypique
Forme typique
CBP
6 (1,9%)
6 (2,4%)
0
HAI
1 (0 ,3%)
0
1 (1,5%)
Overlop syndrome
2 (0,6%)
1 (0,4%)
1 (1,5%)
Cirrhoses
4 (1,2%)
2 (0,8%)
2 (3%)
Budd Chiari
1 (0,3%)
1 (0,4%)
0
HTP
10 (3,1%)
9 (3,6%)
1(1,5%)
1 (0,3%)
1 (0,4%)
0
Wilson
1 (0,3%)
0
1 (1,5%)
Total
26 (8,2%)
20 (8%)
6 (9%)
intra-hépatique
HTP
sous-hépatique
p= O,O8
131
XI-3 Modes de révélation des hépatopathies
Ces maladies du foie ont été révélées le plus souvent par une
décompensation de l’hépatopathie (ascite, ictère, hémorragie par rupture de
varices œsophagiennes : RVO) associés à d’autres anomalies
(prurit, insuffisance hépatique) sans différence significative entre les deux
formes cliniques typique et atypique (p=0,24). Cf. tableau 34.
Dans le tableau 34, les pourcentages sont calculés par rapport au nombre
d’hépatopathies égal à 26 dont 20 sont atypiques et 6 typiques).
Tableau 34 : Signes et complications des hépatopathies selon
la forme clinique
Signes et complications Total
Forme
Forme
atypique
Typique
5 (25%)
2 (33,3%)
hépatiques
Insuffisance
7(27%)
hépatocellulaire
Ascite
5 (19,2%) 2 (10%)
3 (50%)
Rupture de VO
2 (7,7%) 1 (5%)
1 (16,6%)
Prurit
7 (27%)
7 (35%)
0
Ictère
7 (27%)
6 (30%)
1 (16,6%)
Hépato-splénomégalie
6 (23%)
4 (20%)
2 (33,3%)
p=0,24
132
XI-4 Bilan biologique au cours des hépatopathies
Les patients porteurs d’hépatopathies ont des anomalies du bilan hépatique,
et des signes d’hypersplénisme. Ces anomalies peuvent être associées
(ne sont pas incluses les cytolyses cryptogénétiques).
Il n’existe pas de différence significative entre les deux formes cliniques.
Cf. tableau 35.
L’anomalie la plus fréquente est la cytolyse (65,4%), viennent ensuite, la
Cholestase, l’hypersplénisme (50%) et l’insuffisance hépatocellulaire (27%).
Dans le tableau 35, les pourcentages sont calculés par rapport au nombre
d’hépatopathies égal à 26 dont 20 sont atypiques et 6 typiques.
Tableau 35 : Anomalies du bilan au cours des hépatopathies
Bilan hépatique
Insuffisance
Total
Forme
Forme
atypique
Typique
7 (27%)
3 (15%)
4 (66,6%)
Cytolyse
17 (65,4%)
13 (65%)
4 (66,6%)
Cholestase
13 (50%)
12 (60%)
1(16,6%)
Hypersplénisme
13 (50%)
8 (40%)
5 (83,3%)
hépatocellulaire
p= 0,09
133
XI-4 Biopsie hépatique
La biopsie hépatique (PBF) est réalisée chez 14 patients, elle n’est
contributive pour le diagnostic étiologique que dans 2 cas (CBP associée à
HAI et HAI associée à une Cholangite sclérosante des petits canaux).
Parmi les 4 cirrhoses cryptogénétiques, 2 patients ont une PBF, mais celleci a juste confirmé la cirrhose sans apporter de diagnostic étiologique.
Les patients ayant une cytolyse cryptogénétique (n=32) n’ont pas de PBF
sauf pour 2 d’entre eux, car l’échographie retrouve des images focales
suspectes de stéatose. L’histologie confirme pour ces deux cas une stéatose
micro et macro vacuolaire.
8 HTP idiopathiques ont bénéficié d’une PBF (les autres ont des troubles de
l’hémostase), l’histologie permet d’écarter la cirrhose, mais aucune étiologie
n’est retrouvée. Les lésions ne sont pas spécifiques (infiltrat inflammatoire
lobulaire et des espaces portes, avec parfois fibrose minime).
Le schéma 11 à la page 135 résume les résultats de la biopsie hépatique.
134
Schéma 11: Résultats de la biopsie hépatique
135
XII-Régime sans gluten
Le régime sans gluten (RSG) est institué chez tous les patients ;
l’observance est évaluée entre un et deux ans de suivi.
150 patients respectent le RSG soit 47,3% dont 120 (48%) pour la forme
atypique et 30 (44,77%) pour la forme typique.
167 patients ne suivent pas correctement le RSG soit 52,7% dont 130
(77,8%) pour la forme atypique et 37 (22,2%) pour la forme typique.
XII-1 Facteurs qui influencent l’observance au RSG
Les facteurs (liés au malade et à la maladie) prédictifs du respect ou non du
RSG ont été évalués. Nous avons retrouvé les résultats suivants :
Les antécédents personnels (diabète, pathologie psychiatrique, tabagisme) et
familiaux de maladie cœliaque (MC) n’influencent pas l’observance au RSG
(cf. le tableau 36 page 137).
136
Tableau 36 : Influence des antécédents familiaux de maladie
cœliaque, du diabète, des psychoses et du tabagisme dans
l’observance au RSG
Antécédents
Total
MC familiale 80 (25,2%)
Observance au
Non observance
RSG (n=150)
au RSG (n=167)
42 (28%)
38 (22,7%)
p=0,26
Diabète
6 (1,9%)
2 (1,3%)
4 (2,4%)
p=0,39
Psychiatrie
4 (1,2%)
0
4 (100%)
p=0,07
Tabac
22 (7%)
8 (5,3%)
14 (8,3%)
p=0,28
137
Il existe une Influence des conditions socio-économiques, et du niveau
d’instruction, sur la compliance au RSG, tandis que le sexe, l’âge au moment
du diagnostic et la forme clinique ne jouent pas de rôle dans l’adhérence au
RSG (cf. tableau 37 page 138).
Tableau 37 : Influence du sexe, de l’âge, des conditions socioéconomiques, du niveau d’instruction et de la forme clinique
sur l’observance au RSG
Facteurs
Sexe
Masculin
Féminin
Total
RSG + (n=150)
59
258
25 (16,6%)
125 (83,4%)
p=0,39
RSG – (n=167)
34 (20,3%)
133 (79,7%)
Age au diagnostic
< à 30 ans
Entre 30 et 50 ans
>à 50 ans
160
138
19
74 (49,3%)
64 (42,7%)
12 (8%)
p=0,36
86 (51,5%)
74 (44,3%)
7 (4,2%)
Conditions socioéconomiques
Mauvaises
Moyennes
Bonnes
94
170
53
26 (17,3%)
85 (56,7%)
39 (26%)
p=0,000001
68 (40,7%)
85 (50,9%)
14 (8,4%)
23
60
99
69
66
7 (4,6%)
26 (17,4%)
38 (25,3%)
37(24,7%)
42 (28%)
p=0,006
16 (9,6%)
34 (20,4%)
61 (36,5%)
32 (19,1%)
24 (14,4%)
Niveau d’instruction
Sans
Primaire
Collège
Secondaire
Universitaire
Forme clinique
Atypique
Typique
250 120 (80%)
67
30 (20%)
p=0,6
130 (77,8%)
37 (22,2%)
138
XII-2 Effets du RSG
Les effets du RSG sur les symptômes cliniques, le syndrome carentiel, la
sérologie, l’endoscopie, l’histologie et la DMO de contrôle, évalués entre 1 et
2 ans sont positifs de façon significative chez les sujets qui suivent
correctement le RSG (cf. tableau 38 page 140 et 141).
La DMO de contrôle est réalisée chez 103 patients soit 32,5%. Les malades
qui ont une DMO normale avant l’initiation du RSG (77 patients), ne sont pas
contrôlés. Deux patients n’ont pas pu faire le bilan carentiel de contrôle et la
sérologie de contrôle n’a pas été réalisée chez 16 patients.
L’endoscopie de contrôle et par conséquent l’histologie de contrôle sont
réalisées chez 291 patients soit 91,8% dont 230 (92%) formes atypiques
et 61 (91%) formes typiques.
Les endoscopies de contrôle non faites (26 patients) sont dues au refus du
patient.
139
Tableau 38 : Influence du RSG sur les symptômes cliniques, le
syndrome carentiel, la sérologie, la DMO et l’histologie
Facteurs
Total
RSG +
RSG -
Symptômes
cliniques
Présents
86
4 (2,7%)
82 (49%)
Absents
231
146 (97,3%)
85 (51%)
Total
317
150
167
p=0,000001
Syndrome carentiel
Présent
151
4 (2,7%)
147 (88,5%)
Absent
164
145 (97,3%)
19 (11,5%)
Total
315
149
166
p=0,000001
DMO
Normale
n=103
n=61
17
n=42
13 (21,3%)
4 (9,5%)
12 (19,7%)
1 (2,4%)
33 (54,1%)
32 (76,2%)
3 (4,9%)
5 (11,9%)
(16,5%)
Amélioration
13
(12,6%)
Stable
65
(63,1%)
Aggravation
8 (7,8%)
p=0,009
Sérologie
Positive
161
15 (10,3%)
146 (94,2%)
131 (89,7%)
9 (5,8%)
(53,5%)
Négative
140
(46,5%)
Total
301
146
155
p=0,000001
140
SUITE DU TABLEAU 38
Facteur
Total
RSG+
RSG-
Endoscopie
Pas de
171(58,8%) 31 (21,3%)
140 (96%)
Amélioration
82 (28,2%) 77 (52,7%)
5 (4%)
Normalisation
38 (13%)
changement
Total
38 (26%)
0
146
145
291
p=0,000001
Histologie
Normalisation
96
93 (63,7%)
3 (2%)
49 (33,5%)
17 (11,7%)
4 (2,8%)
123 (85%)
(33%)
Diminution du
degré d’atrophie
Persistance du
même degré
66
(22,7%)
127
(43,7%)
d’atrophie
Aggravation de
l’atrophie
Total
2
0
2 (1,3%)
(0,6%)
291
146
145
p=0,000001
141
XII-3 Résultats de l’endoscopie et de l’histologie de contrôle en
fonction de la forme clinique
XII-3-1 Endoscopie
Les résultats de l’endoscopie et de l’histologie de contrôle ne diffèrent pas
selon la forme clinique. Nous notons qu’il n’existe pas d’amélioration de
l’endoscopie dans la plupart des cas (58,4%) ; l’aspect normal observé lors
du contrôle est soit dù à une régression totale des lésions endoscopiques,
soit à un aspect normal qui existait dès l’endoscopie initiale
(cf. le tableau 39).
Tableau 39 : Aspects endoscopiques lors de l’examen de
contrôle selon la forme clinique
Endoscopie
Total
Pas de changement
Total
291
Forme
Forme
Atypique
typique
230
61
171(58,8%)
136 (59,1%)
35 (57,4%)
Amélioration
82 (28,2%)
63 (27,4%)
19 (31,1%)
Normalisation
38 (13%)
31 (13,5%)
7 (11,5%)
p=0,83
142
XII-3-2 Histologie
La cicatrisation définie par une disparition de l’atrophie villositaire est
observée dans 32,6%, sans différence significative entre les deux formes
cliniques (32,6% pour la forme atypique et 32,8% pour la forme typique).
On note une baisse du grade d’atrophie dans 22,7%, la persistance du
même grade d’atrophie dans 44% et une aggravation de l’atrophie dans
0,7% (p=0,44) (cf. tableau 40).
Tableau 40 : aspect histologiques lors de l’examen de
contrôle selon la forme clinique
Histologie
Total
Forme
Atypique
Forme
Typique
Cicatrisation
96 (33%)
76(33%)
20 (32,8%)
Diminution de
66 (22,7%)
56 (24,3%)
10 (16,4%)
127(43,7%)
96 (41,8%)
31 (50,8%)
2 (0,6%)
2 (0,9%)
l’atrophie
Même degré
d’atrophie
Aggravation
Total
291
230
0
61
p=0,44
143
Le taux de cicatrisation augmente à 63,7% si l’on prend en considération
l’observance au RSG, il n y a pas de différence entre les deux formes
cliniques (62,4% VS 69% p=0,51) (cf. tableau 41).
A noter que parmi les 150 patients qui suivent correctement leur RSG, 146
ont bénéficié d’un contrôle histologique.
Tableau 41 : Histologie de contrôle chez les sujets
observants au RSG selon la forme clinique
Contrôle
Total
Forme atypique
Forme typique
93 (63,7%)
73 (62,4%)
20 (69%)
49 (33,5%)
41 (35%)
8 (27,6%)
d’atrophie
4 (2,8%)
3 (2,6%)
1 (3,4%)
Aggravation
0
0
0
146
117
histologique
Normal
Diminution de
l’atrophie
Même grade
Total
29
p=O,51
144
XIII-Evolution des hépatopathies sous RSG
Les cytolyses cryptogénétiques ont toutes régressé au bout de 3 à 6 mois
d’évolution et cela indépendamment du RSG. En effet, 8 (25%) ont un RSG
respecté et 24 (75%) ne suivent pas correctement le RSG.
Les autres hépatopathies ont une évolution variable sous RSG associées ou
pas à un traitement spécifique.
Toutes les CBP ont reçu un traitement à base d’acide ursodésoxycolique à la
dose de 13 à 15 mg/Kg/J. Les 3 patients qui sont sous RSG correct ont pour
deux d’entre eux une évolution favorable, alors que le troisième s’est
aggravé.
Les 3 patients non adhérents au RSG ont une évolution différente. Un patient
s’est amélioré, un malade est stable tandis que le troisième s’est aggravé.
Les 2 overlop syndromes ont reçu une trithérapie à base de Corticoïdes,
Azathioprine, et Acide Ursodesoxycolique. Nous avons noté que chez une
patiente sous RSG strict, la maladie s’est stabilisée ; tandis que chez une
autre ne suivant pas correctement le RSG, la maladie s’est aggravée.
L’HAI est mise sous Corticoïdes associés à l’Azathioprine mais avec une très
mauvaise observance en raison de troubles psychiatriques associés.
L’observance au RSG chez cette patiente est nulle. L’évolution s’est faite
vers l’aggravation, avec décompensation ascitique puis rupture de varices
œsophagiennes.
Le patient atteint de maladie de Wilson est déjà au stade de décompensation
ascitique lors du diagnostic de la maladie cœliaque.
Il n’a pas été mis sous traitement spécifique en raison d’une thrombopénie
sévère.
Le RSG est très mal suivi, l’évolution s’est faite vers l’aggravation.
145
Les 4 cirrhoses cryptogénétiques ont été mises sous traitement
symptomatique. Une patiente est stable sous RSG.
Les trois autres n’ont pas suivi correctement le RSG. Parmi ces patients un
s’est aggravé et deux sont stables.
La patiente porteuse d’un syndrome de Budd Chiari sans signes
endoscopiques d’HTP, est sous RSG strict, et évolue favorablement sous
anti vitamine K.
La malade porteuse d’une fibrose rétro péritonéale compliquée d’HTP par
bloc sous-hépatique, ne suit pas le RSG.
Sa maladie s’est très rapidement aggravée. Cette patiente et a été perdue
de vue au bout de deux ans de suivi.
Les dix HTP par bloc intra hépatique ont reçu un traitement symptomatique,
leur évolution s’est faite comme suit :
Deux cas ont évolué favorablement sous RSG. L’ HTP chez ces deux
patients est très modérées (varices œsophagiennes de grade I). On note une
disparition des varices œsophagiennes sous RSG.
Six patients sont stables, dont un seulement est sous RSG
Deux malades se sont aggravés, un suit le RSG l’autre non.
Le tableau 42 page 147 résume l’évolution des hépatopathie selon l’observance
au RSG.
146
Tableau 42 : Evolution des hépatopathies sous RSG
Hépatopathies
Evolution
RSG+
RSG-
Cytolyses
Favorable
8
24
Stable
0
0
Aggravation
0
0
Favorable
2
1
Stable
1
1
Aggravation
1
3
Favorable
0
0
Stable
0
0
Aggravation
0
1
Cirrhoses
Favorable
0
0
cryptogénétiques
Stable
1
2
0
1
Favorable
2
0
Stable
1
5
Aggravation
1
1
Favorable
1
0
Stable
0
0
Aggravation
0
0
Fibrose rétro
Favorable
0
0
péritonéale
Stable
0
0
Aggravation
0
1
Hépatopathies
auto-immunes
Wilson
Aggravation
HTP
Budd chiari
En raison du faible effectif, aucune comparaison n’a pu être faite.
147
XIV- Suivi des patients – Apparition des
Complications
XIV-1 Durée du suivi
La moyenne de suivi de la population cœliaque est de 2,82 ans +/-1,21
(v=1,47). La moyenne de suivi pour la population atypique est de 2,78 ans +/1,19 (v=1,42). La forme typique a une moyenne de suivi de 2,97 ans +/-1,29
(v=1,29), sans différence significative p=0,24 (cf. tableau 43)
. Tableau 43 : Durée du suivi en années selon la forme clinique
Suivi en années
Total
Forme atypique Forme typique
2 ans
195
158 (64%)
37 (56,1%)
3ans
31
23 (9,3%)
8 (12,1%)
4 ans
28
23 (9,3%)
5 (7,6%)
5 ans
59
43 (17,4%)
16 (24,2%)
Total
313
247
66
p=0,24
Il existe cependant 4 patients décédés à 1an de suivi
(3 formes atypiques et 1 forme typique). Les causes de déces sont :
la tuberculose multiresistante dans un cas et le coma hépatique dans trois cas.
148
XIV-2 Pathologies apparues au cours du suivi
Au cours du suivi, 7 patients soit 2,2% ont développé une maladie autoimmune (Mies AI) ; il s’agit de 3 diabètes type 1, un syndrome de Sjogren
Gougerot, une anémie hémolytique, une dermatite herpétiforme et une
thyroïdite auto-immune. Deux malades ont developpé une cirrhose
de cause inconnue. L’âge moyen de cette population est de 39,89 ans
+/-13,38 avec des extrêmes de 23 à 63 ans. Le délai moyen d’apparition de
ces pathologies dysimmunitaires est de 1,44 ans +/- 1,24.
Le tableau 44, résume les différentes pathologies auto immunes ou non,
apparues au cours du suivi, selon le sexe, les antécédents familiaux de
maladies auto-immunes, la forme clinique, et l’adhérence ou non au RSG
(en raison du faible effectif aucune comparaison n’a pu être effectuée).
Tableau 44 : Pathologies auto-immunes apparues au cours du suivi
Mies AI
Diabète Gougerot Cirrhose
Anémie
Dermatite
Thyroï
hémolytique herpétiforme -dite
Femme
3
1
1
1
1
1
Homme
0
0
1
0
0
0
Antécédent
1
1
0
0
0
0
3
1
1
1
1
0
0
0
1
0
0
1
RSG +
1
1
1
0
0
0
RSG-
2
0
1
1
1
1
Familial
Mie AI
Forme
atypique
Forme
typique
149
XIV-3 Complications malignes
Les complications malignes sont observées chez deux patientes soit
dans 0,63%. Il s’agit d’un lymphome T étendu gastroduodénal, et d’un
adénocarcinome du jéjunum métastatique. Nous avons observé aussi un cas
de jéjunite ulcéreuse.
La patiente porteuse d’un adénocarcinome, est âgée de 51 ans lors du
diagnostic.
Les symptômes digestifs sont discrets, ils ont débuté un an avant le
diagnostic, accompagnés sur le plan biologique d’une anémie. Le RSG est
institué, mais jamais respecté.
Les symptômes ont d’ailleurs persisté, imputés au début à la non observance
au RSG. Devant l’apparition de vomissements et d’une altération rapide de
l’état général, un scanner est réalisé, faisant suspecter une tumeur
intestinale. La Jejunoscopie n’arrive pas au processus, d’où la décision
d’opérer la patiente. La laparotomie met en évidence une tumeur du jéjunum
distal qui envahit les structures avoisinantes, avec une probable carcinose
péritonéale. La tumeur n’est pas reséquée mais biopsiée.
L’étude anatomo-pathologique confirme l’adénocarcinome moyennement
différencié avec métastases ganglionnaires et péritonéales.
La malade décède quatre mois après la laparotomie. Seul un traitement
symptomatique a été institué.
La deuxième malade porteuse du lymphome est âgée de 54 ans lors du
diagnostic de la maladie cœliaque.
Les symptômes digestifs mineurs associés à une asthénie profonde et une
anémie ont évolué depuis 4 ans.
Le RSG est institué, mais la patiente est perdue de vue.
Elle consulte deux ans plus tard dans un tableau de vomissements et
d’altération profonde de l’état général.
La fibroscopie retrouve un aspect de gros plis ulcérés gastriques, le
duodénum présente en plus des marqueurs endoscopiques de la maladie
150
cœliaque, des ulcérations éparses.
L’étude anatomo-pathologique confirme le lymphome gastrique de type T,
étendu au duodénum.
Le scanner détecte des adénopathies profondes métastatiques, la biopsie
médullaire une infiltration de la moëlle. La patiente avoue que le RSG n’a
jamais été initié. Un CHOP est tenté, mais devant la dégradation de l’état de
la patiente, seule une cure est réalisée. La malade décède à son domicile,
quatre mois après le diagnostic du lymphome.
La troisième patiente est âgée de 46 ans, le diagnostic de maladie
cœliaque est posé devant une diarrhée chronique avec syndrome carentiel
sévère, dénutrition et déshydratation. Ce tableau qui évolue depuis plus de
dix ans s’est aggravé il y a trois mois. Les symptômes sévères nous font
craindre une complication maligne sur maladie cœliaque, surtout devant
l’existence de multiples ulcérations jéjunales. L’étude anatomo-pathologique
de trois séries de biopsies a écarté une complication maligne. Le traitement
institué est à base de prednisone 1 mg/Kg/jour pendant quatre semaines
associé au RSG. Le contrôle jéjunal à un mois constate la disparition des
ulcérations. La patiente n’a néanmoins pas pu continuer à suivre le RSG,
elle est peu symptomatique et le contrôle endoscopique du duodénum à 18
mois retrouve toujours le même grade d’atrophie villositaire.
151
XV-Mortalité et Influence du RSG sur la morbimortalité :
La mortalité globale de la population cœliaque est de 1,9% (6 patients).
Les causes de décès sont : une tuberculose pulmonaire massive multi
résistante, trois comas hépatiques et deux complications malignes. Parmi les
décès, plus de la moitié (66,6%), ne sont pas directement liés à la maladie
cœliaque mais à une pathologie associée (tuberculose et cirrhoses :
deux CBP et une cirrhose cryptogénétique) (cf. tableau 45).
Tableau 45 Causes des décès
Causes de décès
Nombre de malades
Tuberculose
1
Coma hépatique
3
Malignité
2
Total
6
152
L’influence du régime sans gluten dans la survenue des complications
malignes (cf. tableau 46), des maladies auto-immunes (cf. tableau 47) et
dans la mortalité (cf. tableau 48) n’est pas retrouvée dans cette étude, la
différence n’est pas statistiquement significative.
Tableau 46 : influence du RSG sur la survenue des
complications malignes
Observance au RSG
Oui
Malignité
0
Non
Pas de malignité
150
2
165
p=0,27
Tableau 47 : Influence du RSG sur la survenue des maladies
auto-immunes
Observance au Pathologies autoRSG
immunes
Pas de pathologies autoimmunes
Oui
4
146
Non
5
162
p=0,86
Sont inclus dans le Tableau 48, les deux cirrhoses de causes inconnues
survenues au cours du suivi.
Tableau 48 : Influence du RSG sur la mortalité
Observance au RSG
Mortalité +
Mortalité –
Oui
1
149
Non
5
162
p= 0,12
153
Discussion
154
La maladie cœliaque est une pathologie multi facettes, dont les
symptômes très variés peuvent intéresser plusieurs spécialités médicales.
En Algérie, à l’heure actuelle aucune étude sur le phénotype de la maladie
cœliaque de l’adulte n’a été publiée, l’étude que nous vous soumettons
reflète cet aspect.
Dans la littérature, les aspects phénotypiques de la maladie cœliaque sont
décrits, mais il n’y a pas de comparaison entre les deux formes cliniques
(typique et atypique).
Dans notre population de patients coeliaques, la forme atypique est
prédominante ; elle représente 78,8% de la population totale de malades
cœliaques avec un ratio forme atypique/forme typique=3,7.
Dans la littérature, les formes atypiques sont les plus fréquentes, en
particulier au cours de ces 10 dernières années, elles représentent 80%
dans l’étude de Farrell [523] et dans une série Italienne publiée récemment
ce taux est de 66% [29]. Dans les rares études du Maghreb et du Moyen
Orient les résultats sont très variables selon les régions.
Notre étude ne retrouve aucune forme silencieuse, cela s’explique
d’une part par notre respect strict de la définition d’Oslo [85] concernant la
forme silencieuse et d’autre part l’utilisation du dépistage sérologique est très
rare dans notre étude.
Nous avons considéré qu’une maladie cœliaque révélée par une anémie
isolée ou une ostéopénie isolée est une forme atypique et non pas
silencieuse.
Il est intéressant de constater que parmi les patients dont les
symptômes remontent à l’enfance, certains avaient une forme typique (98
cas) et sous l’effet du RSG institué toujours dans l’enfance, la diarrhée n’est
pas réapparue après l’arrêt du RSG (67 cas). Ces patients à l’âge adulte
présentent une forme atypique. Cela peut être expliqué par le fait que la
récidive clinique n’est pas toujours retrouvée [488] chez les patients qui
arrêtent le RSG.
155
I-Caractéristiques démographiques
Notre population de malades cœliaques est plutôt jeune, la moyenne
d’âge est de 31,6 ans avec des extrêmes de 17 à 72 ans.
Les deux populations atypique et typique sont homogènes selon l’âge.
La moyenne d’âge des populations atypique et typique est de 31,6 ans
(p=0,99).
Les patients qui ont 50 ans et plus sont en nombre de 22, ce qui
représente seulement 7% de la population de malades cœliaques.
Il est actuellement admis que la maladie cœliaque est une affection qui
survient à tout âge (enfants et adultes). Chez l’adulte, la maladie cœliaque
est observée avec un maximum entre 30 et 40 ans [30], ce qui est
compatible avec nos résultats.
Le sujet âgé n’est pas épargné, le taux de patients diagnostiqués après 60
ans est de 20% d’après Hankey et al [528] tandis que Singh et al [529] ont
rapporté le taux de 9,3%, et dans une étude épidémiologique très récente
publiée par Zingone et al, le taux de 6,5% a été retrouvé [530] ce qui est
proche du taux observé dans notre population de malades cœliaques (7%).
Dans notre étude, Il existe probablement une sous estimation du
nombre de patients âgés, ces patients sont le plus souvent
asymptomatiques, expliqué par le fait qu’il existe probablement, une
tolérance tard dans la vie [504]. Les formes silencieuses ou pauci
symptomatiques du sujet âgé sont le plus souvent diagnostiquées grâce au
dépistage qui fait fortement défaut dans notre série.
La prédominance féminine est nette dans notre étude, le sex ratio :
H/F = 0,28 (258 femmes et 59 hommes). Cette majorité féminine est
constatée aussi bien dans la population atypique (H/F=0,25, 200 femmes
pour 50 hommes) que dans la forme typique (H/F=0,15 58 femmes pour 9
hommes).
156
Ces résultats ne sont pas surprenants car comme pour la plupart des
maladies auto-immunes, dans la maladie cœliaque, toutes les séries
publiées rapportent cette prédominance à des degrés variables 1/2 à 1/4
[531, 532].
Les caractères tels que la situation familiale et les conditions socioéconomiques ont été analysées, se sont des données qui peuvent avoir une
influence dans la prise en charge de la maladie.
Notre population est jeune, ce qui explique que 62% et 55,2%
respectivement formes atypique et typique soient célibataires.
Le niveau d’instruction est cependant faible, seuls 22,8% des formes
atypiques et 13,5% des formes typiques ont un niveau universitaire.
La majorité a un niveau du collège, soit 30,4% pour la population atypique et
34,3% pour la population typique (dont la plupart ne maitrisent pas la lecture
en français).
L’échec scolaire est probablement en rapport avec l’absentéisme
répété dù à la maladie, et aussi au niveau socio-économique défavorable.
Les conditions socio-économiques sont pour la plupart moyennes : 50%
pour la forme atypique et 67,2% pour la forme typique.
31,6% des formes atypiques et 22,4% des formes typiques ont de
mauvaises conditions socio-économiques. La majorité des malades n’ont
pas de revenu personnel. En effet, les patients porteurs des formes
respectivement atypique et typique, sont dans 50% et 60% sans emploi,
12,4% et 6% sont étudiants universitaires dont certains résidants dans une
cité universitaire. 10,8% et 12% sont lycéens ou stagiaires.
Le mode de vie est citadin pour la grande majorité des patients, 96%
pour le groupe atypique et 92,5% pour le groupe typique.
157
II- Antécédents de la population de malades cœliaques
Les antécédents médicaux de nos patients sont divers, parmi ceux qui
n’ont pas de liens avec leur maladie cœliaque, nous retrouvons l’atopie
(respiratoire, ORL ou dermatologique) dans 5,6% (dix huit cas) de la
population de malades cœliaques. Ce taux est probablement sous estimé car
nous n’avons pris en compte, que les malades ayant des tests d’allergie
positifs.
Dans la littérature, l’atopie ne semble pas être plus fréquente chez le
cœliaque par rapport à la population générale [533, 534, 535].
Les autres antécédents sont la schizophrénie quatre cas (1,2%),
la tuberculose six cas (1,9%) et le syndrome de Turner quatre cas (1,2%).
Les troubles psychiatriques telles que la schizophrénie et la dépression
ont été décrits associés à la maladie cœliaque par certains auteurs [536,
537] mais il n’existe aucune preuve évidente que ces deux pathologies soient
liées. Pourtant, certains troubles psychiatriques tels que les psychoses ont
été révélateurs de la maladie cœliaque et ont régressé sous régime sans
gluten [284].
Chez nos patients, leur maladie psychiatrique n’est pas révélatrice de leur
maladie cœliaque.
Bien que la tuberculose soit une maladie prévalente en Algérie, le taux
de tuberculose retrouvé dans notre série est faible par rapport à celui de la
littérature. Dans l’étude de Williams et al [538] le taux de tuberculose chez
les cœliaques est de 7,9%.
Ceci est probablement dù au faible effectif de notre série par rapport à celle
de Williams.
Cette susceptibilité à la tuberculose chez le cœliaque serait due à la
malabsorption de la vitamine D impliquée dans la régulation des peptides
antimicrobiens comme l’IL37 [539] mais aussi à la production par le
macrophage d’oxyde nitrique qui inhibe la croissance du mycobacterium
158
tuberculosis [540]. Le risque de tuberculose serait en rapport aussi avec la
sécrétion du TNFα [541] et du complément (C2 et C8) [542] au cours de la
maladie cœliaque. Ce risque a récemment été revu à la baisse (deux fois
plus que la population générale) et serait maximum au cours de la première
année du diagnostic [543], le même auteur l’avait évalué à quatre fois plus
que la population générale [544].
Ce qui est intéressant dans les six cas de tuberculoses retrouvés, c’est qu’ils
ont été à l’origine du diagnostic de la maladie cœliaque.
Cinq cas de tuberculose ganglionnaire (dont un avec localisation splénique)
ont été adressés en gastroentérologie pour exploration de ganglions
profonds. L’exploration digestive grâce à l’endoscopie digestive haute (avec
biopsies) a permis de détecter l’entéropathie associée. Néanmoins, il faut
rappeler que la maladie cœliaque peut être associée à des adénopathies
mésentériques en dehors de toute complication ou de pathologie associée.
Chez nos patients, l’IDR était phlycténulaire, une notion de contage
tuberculeux était présente, et le traitement antituberculeux a permis la
régression de la tuberculose même si les patients n’ont pas pu avoir une
observance parfaite au régime sans gluten.
Le dernier cas de tuberculose est de localisation gastrique, localisation rare,
qui s’est manifesté par des vomissements chroniques sans diarrhée
associée. L’endoscopie a permis de poser concomitamment les diagnostics
de tuberculose et de maladie cœliaque.
La prévalence du syndrome de Turner associé à la maladie cœliaque est
variable, selon des études, il est de 2,2 à 6% [355, 356, 357]. Dans notre
série le nombre de syndromes de Turner est faible (4 cas soit 1,2%),
expliqué probablement par l’absence de dépistage dans cette population.
159
III- Délai diagnostique
La maladie cœliaque est une pathologie sous diagnostiquée, en effet,
pour chaque malade diagnostiqué, ils en existent 7 à 8 non diagnostiqués
[522]. De même, le délai diagnostique est variable (de 5 à 11 ans) [28,
77,522, 545]. En dépit d’une meilleure connaissance de la maladie, le retard
diagnostique, défini par un délai entre le début des symptômes et le
diagnostic, de plus de 10 ans, reste élevé, 32% dans l’étude de Fuchs et al
[546].
Dans notre population de patients cœliaques, il est impossible de déterminer
le délai diagnostique lorsque les symptômes remontent à l’enfance
(164 patients) car les comptes rendus de pédiatrie sont souvent non
disponibles et parmi ces patients, 75 malades ont été diagnostiqués dans
l’enfance.
Chez les sujets dont les symptômes ont commencés à l’âge adulte
(153 malades), il n’ya pas de différence dans le délai diagnostique entre les
deux formes cliniques.
La majorité a un délai diagnostique entre 1 et 10 ans respectivement pour les
formes atypique et typique 55,5% VS 50%.
Le diagnostic est précoce (< ou = à 1 an) dans 27,4% pour la forme atypique
et 38,9% pour la typique.
Le diagnostic est tardif (> 10 ans) dans 17,1% pour la population atypique et
11,1% pour celle typique.
Ces données du délai diagnostique reposent sur la mémoire des patients,
des erreurs sont donc possibles, en particulier lorsque les symptômes
remontent à longtemps.
160
IV- Manifestations digestives révélatrices de la maladie
cœliaque
La maladie cœliaque peut être révélée par différentes situations.
Les manifestations digestives sont diverses et peuvent être associées.
Aucun signe digestif n’est prédictif de la maladie cœliaque même lorsque les
symptômes sont associés [547].
Dans la littérature les manifestations digestives décrites dans la
maladie cœliaque sont variées et leur fréquence diffère d’une étude à l’autre.
Ainsi, dans une étude multicentrique (Italie, Iran et Roumanie) [548]
(cf. tableau 49 page 161), les symptômes digestifs varient d’un centre à
un autre. Les symptômes prédominant sont la douleur abdominale et la
diarrhée. La constipation, la dyspepsie et le ballonnement sont moins
fréquent dans cette étude.
161
Devant ce grand polymorphisme symptomatique, le clinicien a du mal à
sélectionner les patients susceptibles d’avoir une maladie cœliaque.
Des algorithmes décisionnels ont été proposés pour aider le praticien à
choisir les patients à dépister. Certains de ces algorithmes informatisés
semblent avoir une bonne sensibilité et spécificité [549], encore faut il qu’ils
soient disponibles et faciles à utiliser pour avoir une meilleure adhésion des
médecins.
Dans notre série les signes digestifs les plus fréquents sont le
ballonnement abdominal 49,8%, les douleurs abdominales 43,2% et la
diarrhée chronique 21,2% (100% des formes typiques). Moins fréquemment,
sont observés les vomissements 10,1%, la dyspepsie 7,2% et le RGO 2,5%.
On note une prédominance du ballonnement et des douleurs abdominales
dans les deux formes cliniques, mais d’une façon plus marquée dans la
forme typique.
Tandis que la dyspepsie et le RGO sont significativement plus observés
dans la forme atypique.
La diarrhée n’est observée que dans la forme typique (définition d’Oslo),
tandis que la constipation et le syndrome de l’intestin irritable sont vus
exclusivement dans la forme atypique.
Dans de notre population de malades cœliaques, 4,7% ont des symptômes
qui correspondent aux critères de Rome III du syndrome de l’intestin irritable
dans sa forme alternance diarrhée constipation. Cette catégorie de patients
était traitée par des antispasmodiques et des traitements anti gaz sans
succès. En dépit du caractère refractaire des symptômes, aucun dépistage
sérologique n’a été réalisé. La fibroscopie digestive est effectuée devant
l’apparition d’une anémie ferriprive permettant ainsi de faire le diagnostic de
maladie cœliaque.
Dans la littérature le taux de syndrome de l’intestin irritable dans la
maladie cœliaque est très variable d’une étude à l’autre, cette variabilité
dépend des critères utilisés pour le diagnostic du syndrome de l’intestin
irritable et de la population étudiée. Ainsi, lorsque les critères de Rome II
sont utilisés pour identifier les patients qui ont un syndrome de l’intestin
irritable, 3,23% sont cœliaques dans une étude jordanienne [550] et 12%
162
dans une étude iranienne [83]. Tandis que 36% des cœliaques ont des
symptômes du syndrome de l’intestin irritable dans l’étude de Green et al
[28]. Dans une étude plus récente, les critères de Rome III ont été utilisés, le
taux de 0,8% de maladie cœliaque confirmée histologiquement a été
rapporté [551]. Cela est probablement dù, aux critères diagnostiques plus
sélectifs utilisés dans la classification de Rome III pour le diagnostic du
syndrome de l’intestin irritable.
Dans notre cohorte, les symptômes cliniques sont souvent non
accompagnés de signes carentiels qui orientent vers une pathologie
organique, tels que, la pâleur intense observée dans seulement 22,7%, ou
les anomalies de la peau et des phanères (18,6%), ainsi que le retard
staturo-pondéral (6%). Ces anomalies secondaires à des carences sévères
et prolongées sont peu fréquentes dans la population de malades cœliaques
témoignant de la rareté des formes sévères. Elles sont plus observées dans
les formes typiques mais la différence sur le plan statistique n’est pas
significative (p=O,O9).
Les signes tels que l’asthénie (88,3%) et l’amaigrissement (62,8%) sont
plus présents dans les deux populations, mais se sont des signes subjectifs
rapportés par le patient, même pour le poids, car souvent il n’existe pas de
poids antérieur.
V- BMI (body mass index)
Le signe le plus objectif lors de l’examen physique qui renseigne sur le
retentissement de la maladie cœliaque est le BMI (body mass index).
Ce dernier est influencé par la forme clinique, mais non par le sexe ou l’âge.
En effet, dans notre population de malades cœliaques la moyenne du BMI
est de 20,78, mais celui de la population atypique est statistiquement
supérieur à celui de la population typique (21,15 VS 19,44).
Cela est probablement dû au fait qu’il y ait plus de malades en deficit
ponderal dans la forme typique et plus de patients en surpoids dans la
population atypique. De même, l’obésité n’existe que chez les sujets avec
forme atypique.
163
Ces résultats nous permettent de dire que le BMI n’est pas un bon
indicateur de maladie cœliaque, la majorité des patients a un BMI normal, ce
qui est rapporté dans la littérature [552].
Dans notre population cœliaque, les patients en surpoids (obésité
incluse), représentent 12,4%, ce qui est nettement inférieur aux taux
rapportés dans les études. Dans le tableau 50 page 164, sont comparés les
données du BMI de notre étude et celles de trois autres : deux britanniques
faites chez l’adulte et une américaine faite chez l’enfant [553, 554, 555].
L’obésité en Algérie, commence à émerger, mais semble encore inférieure à
celle rencontrée dans les pays occidentaux [556] ce qui explique le taux
faible de patients obèses ou en surpoids dans notre série.
Dans notre étude le nombre de patients dont le BMI est diminué est
nettement supérieur à ceux des trois études citées témoignant de la rareté
du retentissement carentiel chez les cœliaques dans ces trois études : 5%,
0% et 3% VS 22% pour notre étude.
Tableau 50 : Tableau comparatif du BMI
Etudes
Dickey (UK)
Reuilly (US) Tucker (UK) Notre étude
Année de
l’etude
2006
2011
2012
2015
Nombre de
malades
371
142
187
317
BMI diminué
5%
0%
3%
22%
BMI normal
56%
74%
53%
65.6%
Surpoids
26%
12%
31%
9.8%
Obesité
13%
6%
13%
2.6%
164
VI- Anémie et autres carences
L’anémie est le signe carentiel le plus fréquent dans les deux formes
cliniques, de façon significativement plus importante dans la forme typique.
Elle est présente dans 83% de notre population. Elle est dans notre étude le
plus souvent ferriprive (90,4%) et microcytaire hypochrome (99,2%).
Cette fréquence (dans les deux formes cliniques) est probablement en
rapport avec le fait que le fer soit absorbé dans le duodénum, atteint de
façon quasi constante dans la maladie cœliaque.
L’anémie est absente dans 19,6% des formes atypiques et 7,4% des
formes typiques, ceci peut être expliqué en partie par le fait que certains
patients aient été traités avant le diagnostic de l’entéropathie (cinq patients
de la forme atypiques et quatre de la forme typique), mais des maladies
cœliaques sans anémie sont possibles (45 cas tous des formes atypiques).
Dans la littérature, l’anémie n’est pas aussi fréquente que dans notre
série, elle est présente lors du diagnostic de maladie cœliaque dans 12 à
69% [168]. Elle représente le symptôme extra-digestif le plus fréquent [168].
L’anémie est le plus souvent ferriprive, récidivante ou réfractaire au
traitement [171].
Les autres causes d’anémie par carence en vitamines B12, ou acide folique
peuvent être associées [168, 171, 175] mais dans notre étude nous n’avons
pas pu les doser
Le taux très élevé d’anémie observé dans notre étude, peut être
expliqué par des carences d’apport probablement associées à la
malabsorption. En effet, nous avons annoncé plus haut que notre population
pour la majorité, avait des conditions socio-économiques moyennes à
mauvaises.
165
Les autres carences sont beaucoup moins fréquentes que l’anémie.
Elles témoignent d’une malabsorption plus sévère.
En effet, l’hypocalcémie est présente dans 25,5%, l’hypolipidémie dans 26%,
l’hypo albuminémie dans 17,6%, et la carence en vitamine K dans 3,2%.
Ces carences sont de façon très significative plus observées dans la forme
typique, ce qui témoigne de la plus grande sévérité de cette forme par
rapport à la forme atypique.
Dans la littérature les carences en albumine, électrolytes ou lipides sont
rares [557], elles sont observées surtout dans les formes typiques de
maladie cœliaque comme dans notre étude.
VII- Manifestations extra-digestives de la maladie cœliaque
VII-1 Aménorrhées et troubles gynéco-obstétricaux sont moins fréquents
dans la forme atypique de notre population de malades cœliaques, les
carences profondes sont à l’origine de ces troubles [306, 307, 308] pas
nécessairement rattachés par le praticien à une malabsorption. Le fait que
les aménorrhées (qu’elles soient primaires ou secondaires) aient toutes
régressé dés l’initiation du RSG, témoigne de leur origine carentielle, et ceci
même si la plupart des malades n’avait pas de RSG parfait (les premiers
mois du RSG sont en général respectés ce qui permet d’améliorer l’état
nutritionnel).
Les stérilités et les troubles obstétricaux ont été évalués chez les
femmes mariées, qui ne représentent que 39% (101 femmes) de la
population féminine de malades cœliaques. Ces anomalies sont plus
fréquentes dans les formes typiques témoignant de leur sévérité.
Le fait de voir ces anomalies chez certaines patientes dont la carence n’est
pas intense (forme atypique) a été expliqué par le fait de l’existence
d’anomalies immunitaires [310].
La littérature consacrée aux troubles de la procréation chez l’homme
est peu abondante [558, 559]. Dans notre série, nous avons observe trois
166
cas : une stérilité, une mauvaise qualité du spermogramme ayant nécessité
un traitement puis une insémination artificielle, et une impuissance.
A noter que dans notre étude, seuls 16 hommes soit 27% sont mariés.
VII-2 Manifestations hépatiques
Dans notre étude, les manifestations hépatiques sévères (cirrhoses,
hypertension portale) ont été révélatrices de la maladie cœliaque dans la
majorité des cas.
Tandis que l’hépatite cœliaque est découverte fortuitement lors du bilan
hépatique réalisé systématiquement chez tous nos patients.
Les hépatites cœliaques sont observées dans 10% des cas, elles sont plus
rencontrées dans la forme typique. Les maladies hépatiques plus sévères
telles que les cirrhoses et les hypertensions portales représentent 8,2% de la
population de malades cœliaques.
Ces atteintes hépatiques ont relégué la maladie cœliaque au second plan,
elles sont retrouvées dans les deux populations sans différence significative.
Dans la littérature, l’hépatite cœliaque est plus fréquente, elle est
présente chez près de la moitié des cœliaques non traités [186]. Dans notre
cohorte de cœliaque, elles sont plus observées dans la forme typique en
raison de la sévérité de l’atteinte intestinale dans cette population. En effet,
on pense que l’augmentation de la perméabilité intestinale joue un rôle non
négligeable dans la survenue de ces hépatites [187], d’autant plus atteinte
que les lésions sont sévères dans l’intestin.
Les atteintes hépatiques sévères sont moins fréquentes (26 cas soit
8,2% dans notre série). Dans près de la moitié des cas (53,8% soit 14 sur
26), le diagnostic étiologique n’a pas pu être établi, il s’agit des quatre
cirrhoses cryptogénétiques et des dix HTP intra-hépatiques.
Des auteurs ont décrit, l’existence de cirrhoses cryptogénétiques [193]
ou d’HTP intra-hépatique [194] associées à la maladie cœliaque.
La relation entre ces atteintes hépatiques (non étiquetées) et la maladie
cœliaque ne peut pas être établie avec certitude chez nos patients.
167
En effet, certaines causes d’hepatopathies n’ont pas pu être recherchées
(maladie de surcharge, troubles de la microcirculation hépatiques).
Les maladies auto-immunes hépatiques représentent dans notre série
34,6% (9 cas sur 26) de la totalité des hépatopathies. Elles sont plus
fréquentes dans la forme atypique, mais en raison du faible effectif de la
population, la comparaison sur le plan statistique n’est pas possible.
Ces maladies auto-immunes hépatiques sont dominées par la CBP (23,1%),
puis viennent l’overlop syndrome (7,7%) et l’HAI (3,8%).
Les CBP et HAI sont les maladies hépatiques dysimmunitaires les plus
fréquemment associées à la maladie cœliaque [200, 201, 203]. La même
prédisposition génétique est probablement à l’origine de cette association
[207].
Le dépistage de la maladie cœliaque est recommandé au cours de ces
maladies auto-immunes [521].
VII-3 Anomalies osseuses
Les résultats de l’ostéodensitométrie (DMO) observées au cours de
notre étude sont similaires à ceux décrits dans la littérature : 1/3 des patients
ont une DMO normale et dans 2/3 des cas la DMO est pathologique entre
ostéopénie et ostéoporose [160].
Ces anomalies osseuses sont présentes dans les deux formes de maladie
cœliaque sans différence significative, elles sont dues essentiellement à la
malabsorption en calcium et vitamine D [318]. L’absorption du calcium se fait
au niveau du duodénum constamment atteint quelle que soit la forme
clinique [560].
Ces manifestations sont le plus souvent asymptomatiques, et ne sont
découvertes que si la DMO est réalisée, d’où la nécessité de demander cet
examen chez tous les patients cœliaques, en particulier chez les femmes
ménopausées étant donné que l’ostéoporose est plus fréquente chez
celles-ci.
168
La carence en vitamine D est fréquente (70%), le taux
d’hypovitaminose D est plus faible dans la forme atypique mais de façon non
significative.
Par contre, comme dans littérature [335], l’ostéomalacie symptomatique
est plus rare (huit cas dans notre série). Elle témoigne d’une carence plus
profonde est plus prolongée [336]. Non corrigée à temps, elle entraîne des
déformations osseuses irréversibles [336].
Nous avons observé chez une jeune patiente, des déformations du thorax et
des membres inférieurs entraînant une anomalie de la marche.
Cette patiente n’a été diagnostiquée qu’après apparition d’une cirrhose
compliquée, les symptômes intestinaux étant très discrets.
VII-4 Autres manifestations extra-digestives
Plus rarement, d’autres manifestations extra-digestives ont été décrites
associées à la maladie cœliaque telles que :
Les arthralgies qui sont retrouvées dans 9,1%, les manifestations
neurologiques et l’aphtose buccale récidivante observées dans
respectivement 4,7% et 6,6% de notre population de malades cœliaques.
Ces signes extra-digestifs sont plus observés dans la population atypique
mais la différence n’est pas statistiquement significative (p=0,55).
Les données de la littérature sont contradictoires concernant ces
manifestations associées à la maladie cœliaque. Cependant, l’ataxie au
gluten, est actuellement considérée comme une pathologie liée au gluten
[253].
La patiente porteuse d’une ataxie que nous avons rapportée, n’a pas
suivi de RSG strict, par conséquent, la relation avec sa maladie cœliaque
n’a pas pu être établie. En effet, la disparition de sa symptomatologie
neurologique sous RSG aurait conforté le diagnostic d’ataxie au gluten [253],
qui reste la seule cause retrouvée chez cette malade.
169
VIII- Maladies cœliaques dépistées
Bien que le dépistage soit recommandé dans de nombreuses
situations, il a été rarement l’occasion du diagnostic, dans notre étude il n’a
concerné que 2,2% des coeliaques. Il s’est fait devant certaines pathologies
extra-digestives souvent associées à la maladie cœliaque (dermatite
herpétiforme, diabète type 1, CBP, ostéopénie inexpliquée, et ataxie
inexpliquée). Aucun dépistage familial chez l’adulte n’a pu être réalisé.
Chez deux enfants de patientes cœliaques, un dépistage positif a été réalisé,
et les deux enfants ont été adressés en pédiatrie.
Cette situation est expliquée par le fait que la sérologie reste un
examen coûteux et non accessible à tous les patients, d’où, probablement,
les nombreux diagnostics tardifs ou manqués.
IX- Sérologie
Elle est indispensable au diagnostic de la maladie cœliaque. Tous nos
malades ont une sérologie positive. Les anticorps utilisés selon leur
fréquence d’utilisation sont : les anti gliadines, les anti endomysiums et les
anti transglutaminases.
Les anti gliadines désaminées utilisés au cours de la dernière année de
l’étude chez une poignée de malades n’ont pas été cités.
Le choix de l’anticorps dépendait de sa disponibilité, ce qui explique la
grande hétérogénéité des anticorps utilisés. Pour ces raisons, aucune
comparaison n’a pu être faite concernant les données sérologiques.
170
X- Endoscopie digestive haute et histologie
L’endoscopie digestive haute avec biopsie duodénale a été réalisée
chez tous les patients. Des aspects endoscopiques divers ont été observés
dans le bulbe ou dans le duodénum sans différence entre les deux formes
cliniques.
Les aspects endoscopiques caractéristiques de la maladie cœliaque mais
non spécifiques sont : l’aspect hachuré des plis duodénaux, l’aspect en
mosaïque ou en pavage de la muqueuse duodénale, la diminution ou la
disparition des plis duodénaux et les nodules de la muqueuse intestinale.
Le bulbe est moins souvent atteint que le duodénum dans les deux
formes cliniques (respectivement formes atypique et typique 14,8% VS 18%
pour le bulbe et 82,8% VS 89,5% pour le duodénum).
Les anomalies endoscopiques citées plus haut sont le plus souvent
associées dans le duodénum (56,5% pour la forme atypique et 55% pour la
typique).
Dans la littérature, les aspects endoscopiques évocateurs de maladie
cœliaque ont une valeur prédictive négative basse 5,5% à 18,1% [116, 561,
562, 563, 564], en revanche, leur valeur prédictive positive est plus
importante, elle atteint 99% [561, 562, 563, 564].
Dans notre étude nous n’avons pas pu évaluer la valeur prédictive de
ces aspects endoscopiques puisque nous n’avons pas de groupe témoin,
mais ce qui en ressort, c’est la bonne corrélation entre le degré d’atrophie et
les anomalies endoscopiques.
L’absence de lésions endoscopiques n’élimine pas le diagnostic de
maladie cœliaque.
En effet, dans notre population 17,2% et 10,5% respectivement pour formes
atypique et typique n’ont pas de lésions duodénales endoscopiques. Il est
donc important de faire des biopsies sur un duodénum endoscopiquement
sain en cas de suspicion de maladie cœliaque.
171
Selon une étude australienne récente, 11% des maladies cœliaques
n’auraient pas été diagnostiquées si des biopsies systématiques n’avaient
pas été réalisées [565]. Néanmoins, dans les pays où tout geste est évalué
selon son coût et sa rentabilité, la stratégie biopsier le duodénum
systématiquement sans se soucier de la sérologie, chez des patients
asymptomatiques avec anémie ferriprive, s’est révélée trop coûteuse [566].
Dans notre étude, la plupart des patients ont eu une endoscopie avant
la sérologie, ceci est dû à l’accessibilité et la gratuité de l’endoscopie dans
notre système de santé. Tandis que la sérologie est coûteuse (environ 4000
DA) et souvent indisponible ou inaccessible dans les principaux centres
hospitaliers d’Alger.
L’utilisation du dépistage sérologique est limitée par de nombreuses
barrières même dans les pays développés comme les Etats Unis. Une étude
américaine [567] a montré que les malades sont sous diagnostiqués en
raison d’une part, de la méconnaissance du praticien (généraliste), et d’autre
part, par la méconnaissance du patient de la maladie cœliaque, le non accès
à un médecin, l’absence d’assurance médicale ou les mauvaises conditions
sociales.
La majorité des malades dans notre étude a tous les critères
histologiques de la maladie cœliaque, à savoir altération épithéliale,
hyperplasie des cryptes, augmentation des lymphocytes intra épithéliaux,
infiltrat inflammatoire polymorphe du chorion et enfin 100% des patients ont
une atrophie villositaire.
L’atrophie villositaire totale est majoritaire dans les deux formes
cliniques (58% pour la forme atypique VS 82,1% pour la typique).
Ravelli et al [568] dans son étude a retrouvé un taux de 45% d’atrophie totale
et Malamut et al [486] un taux de 54%.
La plupart des études stipulent qu’il n’existe pas de corrélation entre la
présentation clinique et le degré d’atrophie [145, 486]. Dans notre série cette
évidence n’est pas retrouvée. Bien au contraire, nous observons une nette
172
corrélation entre la forme clinique et la sévérité de l’atrophie. En effet,
l’atrophie totale est plus vue dans la forme typique (58% vs 82,1%).
Les formes d’atrophie moins sévères que sont l’atrophie subtotale (30,8% VS
13,4%) et partielle (11,2% VS 4,5%) sont plus retrouvées dans la forme
atypique.
Nos constatations sont proches de celles de Dinler et al [569] qui ont
retrouvé un taux d’atrophie totale et subtotale plus important dans la forme
typique (72% VS 37,5%) et un taux d’atrophie partielle plus fréquent dans la
forme atypique (62,5% VS 27,3%).
Nos résultats peuvent être expliqués probablement par le fait que nous
avons pris en compte le degré d’atrophie le plus sévère lorsque l’atrophie
était variable sur le même prélèvement. De ce fait, un biais dans la
classification de l’atrophie peut se voir, dans le sens ou il pourrait y avoir une
sur-estimation du degré d’atrophie. La mauvaise orientation des biopsies
peut aussi entraîner une sur-estimation de l’atrophie.
A noter que lorsque le nombre de biopsies est élevé (comme dans notre
étude : 6 fragments à des sites différents), le risque d’avoir des grades
d’atrophie différents chez le même patient augmente [570]. Il est également
à relever que les formes typiques (dans notre étude) sont beaucoup plus
sévères que les atypiques, d’ailleurs il est dit que l’un des critères de sévérité
de la maladie est l’atrophie sévère [130].
XI- Echographie
L’échographie a été réalisée chez plus des 2/3 des patients (73,5%),
elle n’est pas systématiquement demandée dans la maladie cœliaque.
Par contre, c’est un examen utile, non invasif et très prescrit dans les
troubles gastro-intestinaux, ce qui explique que la plupart de nos patients
aient eu une échographie avant le diagnostic de maladie cœliaque.
L’échographie a une faible rentabilité diagnostique dans la maladie
cœliaque. Cependant, lorsqu’elle est réalisée par un opérateur averti et
spécialisé, des signes indirects de maladie cœliaque ont été décrits: la
173
dilatation des anses intestinales, l’épaississement de la paroi intestinale,
l’augmentation du péristaltisme, la jéjunisation de l’iléon et les adénopathies
mésentériques. [571, 572].
Dans notre étude, sa rentabilité diagnostique est médiocre, 83,3% ont
une échographie normale et aucune anomalie en rapport avec la maladie
cœliaque n’a été décrite. Ceci est dù à la non orientation de l’opérateur avant
l’examen, la présence de gaz, l’expérience, et l’intéressement de l’opérateur.
Dans le cadre des complications, notamment lymphomateuses,
l’échographie peut retrouver la fameuse image en « pseudo rein »
témoignant d’un épaississement irrégulier et excentré de la paroi intestinale
[573] mais cette dernière n’est pas un examen de référence dans le
diagnostic du lymphome de la maladie cœliaque, en raison de sa faible
sensibilité et son caractère opérateur dépendant [574].
Les deux patientes qui ont développé une complication maligne ont toutes
deux eu une échographie lors du diagnostic de maladie cœliaque et au
moment de la suspicion de la complication. Ces examens s’étaient révélés
normaux.
L’échographie couplée au doppler a été demandée chez les patients avec
hépatopathies. Elle a permis de faire le diagnostic de l’HTP, et le niveau du
bloc chez la quasi-totalité des malades. Cet examen a été réalisé par un
opérateur expérimenté, spécialisé et orienté par la demande.
XII- Régime sans gluten (RSG)
Il a été prescrit chez tous nos patients, mais seuls 47,3% suivent le
régime correctement. Ce taux d’observance obtenu lors de l’évaluation des
patients à 12-24 mois peut fluctuer. En effet, des patients ont arrêté de
suivre le RSG après cette date, d’autres au contraire ont décidé de
commencer à le faire sérieusement. Cette variation du RSG n’a pas été
évaluée dans notre étude, mais pourrait expliquer certains résultats
contradictoires concernant les résultats de la sérologie de contrôle par
exemple.
174
Les patients qui respectent le RSG ont beaucoup moins de symptômes
que ceux non observants (97,3% versus 51%), de même le RSG a permis le
contrôle du syndrome carentiel (97,3%), l’amélioration voire la normalisation
de la DMO (41%), la négativation de la sérologie (89,7%) et la cicatrisation
intestinale (63,7%) dans la majorité des cas.
Il est connu que le RSG permet de contrôler en quelques semaines les
symptômes cliniques [524], leur persistance sous RSG, fait suspecter avant
tout une mauvaise compliance [377, 575]. Dans notre série les rares patients
(quatre) qui sont toujours symptomatiques sous RSG, ont probablement des
troubles fonctionnels intestinaux, car le bilan effectué chez eux est négatif et
les symptômes répondent bien au traitement médical.
Le RSG permet d’améliorer l’état nutritionnel et le statut osseux des patients
(84).
Chez nos malades, même si les résultats de la DMO sont nettement
meilleurs chez les sujets adhérents au RSG (DMO normale : 21,3% versus
9,5%), il est à noter que les anomalies de la DMO entre ostéopénie et
ostéoporose persistent dans 78,7%, ce chiffre est proche de celui observé
dans l’étude de Lassura et al (74%) [576] suggérant ainsi que le RSG seul ne
suffit pas à améliorer le statut osseux. En effet, d’autres facteurs
interviennent tels que le statut hormonal chez la femme, le BMI, l’activité
physique et la supplémentation en calcium [312, 325, 326, 327].
La supplémentation en calcium et vitamine D est nécessaire pour traiter ces
anomalies osseuses [577]. Une hormonothérapie ou des biophosphonates
chez les femmes ménopausées sont prescrits.
Quoiqu’aucune étude n’ait montré l’efficacité d’une drogue dans
l’ostéoporose au cours de la maladie cœliaque [578].
Dans notre étude, les patients qui présentent une anomalie de la DMO
ont tous été référés à un rhumatologue, mais nous n’avons pas évalué
l’influence des traitements institués sur les résultats de la DMO de contrôle.
175
La sérologie se négative sous RSG [579]. Parmi les 150 observants au
RSG, 146 ont une sérologie de contrôle, la majorité a une sérologie négative
(89,7% des sujets observants au RSG VS 5,8% des patients non
observants), cependant, quinze patients soit 10,3% des patients sous RSG
correctement conduit ont une sérologie positive, cela est du probablement à
un écart assez important effectué avant le dosage sérologique. On note
aussi que 5,8% des sujets non observants au RSG ont une sérologie
négative. Cette contradiction possible lors du suivi, indique les limites de la
sérologie seule au cours du follow-up des patients [490, 491, 492, 493, 494]
et incite à surveiller endoscopiquement les malades.
La cicatrisation ou réparation muqueuse définie dans notre étude par la
disparition de l’atrophie villositaire (AV) sans préjuger de l’infiltration
lymphocytaire, a été obtenue dans 33% sans différence significative entre
les deux formes cliniques (33% pour la forme atypique VS 32,8% pour la
forme typique).
Ce taux de cicatrisation atteint 63,7% chez les sujets observants au
RSG (évaluée chez 146 patients) sans différence significative entre les deux
formes cliniques (62,4% pour la forme atypique VS 69% pour la forme
typique), témoignant du rôle important que joue le RSG dans la repousse
villositaire. L’atrophie villositaire a diminué d’un degré chez 33,5% et il y a
persistance du même degré d’atrophie chez 2,8%.
Dans la littérature, la repartion muqueuse chez l’adulte est incomplète
et peut prendre plus de temps que chez l’enfant. Ce taux de cicatrisation
chez l’adulte varie selon les études de 52 à 76% [488, 525, 526, 527]. A
noter que la cicatrisation du grêle sous régime se fait de façon ascendante,
et elle est plus rapide dans l’intestin distal [484, 580]. Le contrôle histologique
se fait au niveau de l’intestin proximal, ce qui peut expliquer que certains
patients aient encore de l’atrophie au moment du contrôle.
Dans notre étude, nous notons chez trois patients des histologies
normales de contrôle alors que le RSG n’est pas respecté. La mauvaise
176
observance a été attestée chez ces patients, par l’interrogatoire et la
sérologie positive. La relecture des lames confirme l’absence d’atrophie.
Nous avons souhaité refaire une autre série de biopsies mais cela n’était pas
possible (deux patients sont perdus de vu et un malade refuse de refaire
l’examen).
Nous avons noté une diminution du degré d’atrophie chez 17 patients non
adhérents au RSG. Nous pensons (pour ces deux catégories de patients)
que cela est dù à la présence de lésions hétérogènes dans le duodénum.
Pour comprendre le taux important de mauvaise observance au RSG
dans notre population, nous avons recherché les facteurs liés au malade et
la maladie qui peuvent influencer l’adhérence au régime.
Il ressort de notre étude que la forme clinique, l’âge, le sexe, les antécédents
familiaux de maladie cœliaque, le tabac, et les comorbidités associées
(diabète, maladies psychiatriques) n’influencent pas la compliance au RSG.
Par contre, nous avons identifié des facteurs qui influencent l’observance au
RSG, ce sont les conditions socio-économiques et le niveau d’instruction.
En effet, les patients qui ont de mauvaises conditions socio-économiques
(17,3% VS 40,7%) et un niveau d’instruction bas (4,6% VS 9,6%), ont une
mauvaise observance au RSG
Dans la littérature, l’adhérence au RSG varie de 42% à 91%.
Cette différence n’est pas uniquement due aux différences de populations
étudiées, mais aussi à la définition et à la méthode utilisée dans l’évaluation
de l’observance au RSG [456].
Il parait évident qu’il existe des facteurs qui influencent l’observance au
RSG, mais les résultats des études peuvent être différents. La méta-analyse
de Hall et al [461] a comparé 38 études, les auteurs concluent que les
influences cognitives, émotionnelles et socioculturelles interviennent dans
l’observance au RSG. Les associations de malades, et le suivi par un
diététicien sont également positivement associés à la bonne compliance au
RSG. Une étude plus récente de 2012 [456] a montré que le phénotype de la
maladie, le sexe, les comorbidités, l’histoire de maladie cœliaque dans la
177
famille, et le tabac n’influencent pas l’observance au RSG, en revanche,
l’âge serait un facteur déterminant dans la compliance au RSG. Il est à noter
que dans cette étude, des enfants et des adolescents sont inclus,
contrairement à la notre qui n’a concerné que les adultes.
XIII- Maladies auto-immunes associées
La maladie cœliaque est une affection auto-immune, d’autres
pathologies auto-immunes peuvent lui être associées, sans que l’on puisse
l’expliquer de façon précise [581]. Certains pensent que l’augmentation de la
perméabilité intestinale, comme observé dans la maladie cœliaque, et la
consommation de produits agro-alimentaires de plus en plus enrichis en
additifs alimentaires expliquent l’augmentation de l’incidence des maladies
auto-immunes en général [582].
Le taux de 30% de maladies auto-immunes associées à la maladie
cœliaque a été rapporté dans l’étude de Ventura et al après un suivi de
plusieurs années [583]. Certaines maladies auto-immunes sont plus
fréquemment associées à la maladie cœliaque probablement en raison de la
même susceptibilité génétique, ce sont la thyroïdite auto-immune, le diabète
type 1, la dermatite herpétiforme, l’hépatite auto-immune, la cirrhose biliaire
primitive, et moins fréquemment la maladie d’Addison, le syndrome de
Sjogren Gougerot, et d’autres [205,218, 219, 254, 255, 345].
Dans notre série, les maladies dysimmunitaires sont en nombre de 58.
Elles se repartissent ainsi : la thyroïdite auto-immune dix sept cas soit 5,4%,
le diabète insulinodépendant neuf cas soit 2,8%, la dermatite herpétiforme
huit cas soit 2,5%, la cirrhose biliaire primitive six cas soit 1,9%, l’hépatite
auto-immune (dont deux sous forme d’overlop syndrome) trois cas soit 0,9%,
le vitiligo cinq cas soit 1,6%, la maladie de Crohn quatre cas soit 1,2%, le
syndrome de Gougerot Sjogren deux cas soit 0,6%, le psoriasis deux cas
soit 0 ,6%, une anémie hémolytique auto-immune et une maladie d’Addison
soit 0,3% chacune.
178
La totalité des maladies auto-immunes représentent 18,3% (58 cas) de
la population cœliaque, dont 48 cas soit 19,2% pour la forme atypique et 10
cas soit environ 15% pour la forme typique sans différence significative. Ce
taux peu élevé par rapport à celui cité dans la littérature est probablement dù
à la rareté des cas de maladie cœliaque dépistés dans les maladies autoimmunes (cinq cas : 1 dermatite herpétiforme, 2 diabètes et 2 CBP), et peut
être dù aussi au faible échantillon de notre population.
Dans notre série, les thyroïdites auto-immunes viennent en première
place comme dans la série de Larizza et al [584].
Ces maladies auto-immunes ont dans la plupart des cas (42 patients
sur 58 soit 72,4%) précédé l’entéropathie. Elles ont permis de faire le
diagnostic de la maladie cœliaque dans 20,6% (neuf hépatopathies
dysimmunitaires, deux diabètes et une dermatite herpétiforme), et sont
survenues après le diagnostic de la maladie cœliaque dans 12% (trois
diabètes type 1, Une thyroïdite auto-immune, une dermatite herpétiforme,
une anémie hémolytique et un syndrome de Sjogren Gougerot). Les
maladies auto-immunes apparues au cours du suivi de la maladie cœliaque
ont été diagnostiquées grâce à la surveillance instituée chez nos patients. En
effet, les trois cas de diabète, le cas de thyroïdite auto-immune, et l’anémie
hémolytique, étaient asymptomatiques, et ont été diagnostiqué grâce au
bilan annuel pratiqué systématiquement chez tous les malades.
Les deux cas de cirrhoses, apparues au cours du suivi, ont été diagnostiqués
grâce à la FNS qui a objectivé un hypersplénisme. L’un des patients a été
exploré dans notre service sans qu’aucune étiologie ne soit détectée.
Le deuxième a été perdu de vu, son exploration n’était pas complète.
Dans notre étude, nous n’avons pas pu établir de relation entre le
temps d’exposition au gluten et les pathologies auto-immunes, car la date
d’apparition exacte de ces maladies auto-immunes lorsqu’elles ont précédé
la maladie cœliaque (situation prédominante) n’a pas pu être déterminée
pour la plupart des patients.
179
Néanmoins, en ce qui concerne les autres patients, nous avons évalué
l’effet du RSG sur les hépatopathies auto-immunes et sur l’apparition des
maladies auto-immunes au cours du suivi.
Les données concernant l’effet du RSG sur les maladies auto-immunes
sont très controversées. Dans une étude prospective, Ventura et al [585] a
montré la normalisation du taux d’anticorps (acide glutamique décarboxylase,
anti insuline) au cours du diabète et de la thyroïdite (anti thyroperoxidase)
chez tous les patients au bout de deux ans de RSG.
Dans son étude prospective, Metso et al [586] conclut que les manifestations
auto-immunes qui apparaissent au cours de la maladie cœliaque peuvent
régresser sous RSG chez l’enfant, mais pas chez l’adulte.
Dans la série de Cosnes et al [239], le taux de maladies auto-immunes est
plus faible chez les patients compliants au RSG. Dans cette même étude, les
maladies auto-immunes sont moins fréquentes chez les sujets de plus de 36
ans par rapport aux plus jeunes, concluant que chez les patients dont le
diagnostic de maladie cœliaque a été posé tardivement, la barrière
intestinale est plus compétente, réduisant ainsi le passage d’antigènes
susceptibles de déclencher une maladie auto-immune.
Ceci est en contradiction avec les données de Ventura et al [585] qui conclut
que le risque de maladie auto-immune augmente avec la durée d’exposition
au gluten.
Dans notre étude, parmi les patients qui ont développé au cours du
suivi une maladie auto-immune (sept cas), deux cas soit 28,5% ont un bon
RSG, les cinq autres soit 71,5% ne suivent pas correctement leur RSG. Bien
que l’effectif étudié soit réduit, on pourrait penser que le RSG joue un rôle
dans le développement des maladies auto-immunes chez le cœliaque. Le fait
que ces maladies auto-immunes apparaissent assez précocement (moyenne
1,44 ans) serait expliqué par le fait que les phénomènes inflammatoires et
immunologiques soient encore présents lors de la première année du RSG.
Un suivi plus prolongé permettrait probablement d’étayer cette hypothèse, et
de rechercher d’autres facteurs qui influenceraient la survenue de ces
maladies.
180
XIV- Evolution des hépatopathies
L’influence du régime dans l’évolution des maladies hépatiques
(auto-immunes ou non) est tout autant moins connue. Des auteurs ont
rapporté l’amélioration des fonctions hépatiques sous RSG, si bien que
certains patients qui étaient sur liste d’attente de greffe hépatique, ne
l’étaient plus grâce au RSG [195] mais d’autres auteurs n’ont pas retrouvé
d’effet du RSG sur l’hépatopathie [186, 200].
Ce qui parait le plus évident, c’est que les hypertransaminasémies dues à la
maladie cœliaque régressent complètement sous RSG [190, 191, 192], ceci
a été observé chez nos patients même lorsque le RSG n’a pas pu être
maintenu correctement.
Dans notre série, les hépatopathies dysimmunitaires qui sont sous RSG
correct (quatre patients), ont bien évolué. En effet, on note une
normalisation du bilan hépatique dans 50%, les deux autres patients sont
pour l’un stable et pour l’autre aggravé (car déjà en insuffisance hépatique
sévère).
Les quatre cirrhoses, pour la plupart, ne suivent pas le RSG. Enfin,
concernant les hypertensions portales, deux malades sous RSG ont très bien
évolué avec régression des varices œsophagiennes et un seul patient déjà
très sévère lors du diagnostic n’a pas bien évolué sous RSG.
L’influence du RSG sur l’évolution des hepatopathies, ne peut pas être
formellement établie dans notre étude (le nombre de malades sous RSG est
trop faible). Mais nous sommes tentés de dire, que les hépatopathies peu
sévères évoluent mieux sous RSG, d’où la nécessité du diagnostic précoce
des deux pathologies, intestinale par la sérologie de la maladie cœliaque et
hépatique par le bilan hépatique et la FNS (hypersplénisme).
181
XV- Durée du suivi
Le suivi des patients s’est fait sur une moyenne de 2,82 ans, sans
différences entre les formes atypique et typique, respectivement 2,8 versus
3 ans avec des extrêmes de 2 à 5 ans. Les seuls patients suivis un an, sont
décédés. Il est très difficile d’obtenir des patients cœliaques, un suivi régulier
et prolongé, d’une part parce qu’aucun traitement médical n’est disponible, et
d’autre part en raison de l’inexistence d’aide particulière que l’on pourrait
procurer à ces patients (diététicien, psychologue).
XVI- Complications malignes
Les complications malignes sont observées dans 0,63% de la
population de malades cœliaques (0,8% de la population atypique et 0% de
la population typique). Ce taux de complications malignes est proche de celui
observé dans la série de Volta et al (0,9%) sur un suivi de 15 ans [29].
Les deux complications survenues dans notre série (lymphome T gastro
duodénal et adénocarcinome jéjunal) sont diagnostiquées assez rapidement
après le diagnostic de l’entéropathie, notamment pour l’adénocarcinome
(dans l’année du diagnostic de la maladie cœliaque), avec une évolution très
rapidement gravissime entrainant la mort sans qu’aucun traitement
spécifique ne puisse être institué.
Nous pensons que ces deux complications étaient déjà présentes lors du
diagnostic de l’entéropathie étant donné le caractère rapidement évolué de
ces deux cas.
Dans la littérature, les complications malignes, en particulier le
lymphome, surviennent le plus souvent précocement après le diagnostic de
maladie cœliaque [366] et sont de moins bon pronostic que celles qui
surviennent plus tardivement [366].
Les deux patientes compliquées de notre série ne suivaient pas le RSG
et la persistance des symptômes était imputée au début à la maladie
cœliaque. Cependant, devant l’apparition de signes de gravité des
182
explorations plus approfondies ont permis de faire le diagnostic.
Le diagnostic des complications malignes repose sur l’imagerie (scanner,
IRM, Pet scan), mais aussi sur les examens endoscopiques tels que la
jejunoscopie, l’entéroscopie et la vidéo-capsule [404, 405, 406, 407, 408].
Ces examens ne sont réalisés que devant des signes d’appels orientant vers
une complication, ce qui rend le diagnostic tardif fort possible.
Etant donné la rareté de ces complications malignes, Il n’existe à l’heure
actuelle aucun programme de surveillance de ces complications chez le
cœliaque. Leur pronostic est mauvais, même lorsqu’un traitement est institué
[497].
Nos deux patientes avaient un seul facteur de mauvais pronostic au
moment du diagnostic de la maladie cœliaque, il s’agit de l’âge supérieur à
50 ans (moyenne d’âge des deux patientes égal à 52,5 ans). Par contre, le
typage HLA de ces deux patientes n’était pas disponible.
Le score pronostique calculé à posteriori est égal à -2 pour les deux
patientes, ce qui représente un faible risque de malignité.
XVII-Mortalité
La mortalité de notre population de patients cœliaques est de 1,9%. Les
causes de décès sont pour la plupart (quatre décès sur six) non liées à la
maladie cœliaque elle-même mais à une pathologie associée (complications
de l’hépatopathie et tuberculose).
Ce taux est très inférieur à celui décrit dans les publications qui sont pour la
plupart des études rétrospectives, 8% dans une large population de 7648
cœliaques suivi sur 11,5 ans [485] et 11 patients décédés dans une série de
241 cœliaques [484].
Ce taux relativement bas de mortalité dans notre population est
probablement en rapport avec le suivi relativement cours de notre étude.
L’effet du RSG sur la mortalité ou la survenue des complications
malignes n’apparait pas dans notre étude. Nous pensons que cela est dù à
l’effectif de la population étudiée et la durée du suivi.
183
Conclusion
184
Dans notre population de malades cœliaques, le phénotype prédominant
est le phénotype atypique, situation semblable à de nombreuses séries
publiées.
La maladie cœliaque est diagnostiquée à tout âge chez l’adulte avec
un pic entre 30 et 40 ans.
Il est à noter qu’il existe une nette prédominance féminine dans cette
pathologie.
Les formes atypiques de notre étude sont moins sévères, tant sur le
plan de la symptomatologie, que sur celui des données du BMI, ou du
syndrome carentiel et de ses conséquences.
Bien que l’atrophie villositaire totale soit le degré prépondérant à
l’histologie témoignant de la latence clinique prolongée de la maladie, elle est
moins fréquente dans la forme atypique.
Les manifestations extra-digestives sont retrouvées dans les deux
formes cliniques, alors qu’elles sont plus fréquentes dans les formes typiques
lorsqu’il s’agit de manifestations liées aux carences sévères.
L’anémie est le signe extra-digestif le plus fréquent. D’autres
manifestations extra-digestives sont observées à une moindre fréquence ; ce
sont les manifestations osseuses, hépatiques, dermatologiques,
endocriniennes, gynéco-obstétricales, neurologiques et buccales.
Les hépatopathies associées à la maladie cœliaque sont, dans près de
la moitié des cas, de causes inconnues (six cas de cirrhose et dix
hypertensions portales). Il est possible que certains de ces patients aient
réellement une cirrhose ou une hypertension portale secondaires à la
maladie cœliaque comme cela à été décrit dans la littérature ; en attestent
les deux cas d’hypertensions portales mineures qui ont régressé sous RSG.
Les pathologies auto-immunes associées à la maladie cœliaque sont la
thyroïdite auto-immune, le diabète type 1, les hépatopathies dysimmunitaire,
les affections dermatologiques auto-immunes (dermatite herpétiforme,
185
vitiligo, psoriasis), la maladie de Crohn, le syndrome de Sjogren Gougerot,
une maladie d’Addison et une anémie hémolytique auto-immune.
Les formes atypiques sont certes moins sévères, mais les
complications sont possibles ; en effet, les deux complications malignes
retrouvées dans notre série sont toutes deux des formes atypiques.
L’observance au RSG est faible dans notre population. Cette
adhérence au RSG ne dépend ni de la forme clinique, ni des antécédents ou
de l’âge et du sexe des patients, mais plutôt du niveau socio-économique et
du niveau d’instruction. Aussi, il est important que cette population
vulnérable, ait un soutien moral et financier, d’associations de malades et
pourquoi pas, la reconnaissance (sécurité sociale) de la maladie cœliaque
comme maladie chronique.
Le RSG permet, l’amendement des symptômes cliniques, l’amélioration
du statut nutritionnel et la reparation de la muqueuse.
La reparation muqueuse dans notre population de malades coeliaques
qui respectent le régime n’est pas totale. Elle atteint les 64% sans difference
significative entre les deux formes cliniques.
La surveillance de nos patients est clinique, biologique, sérologique,
radiologique (ostéodensitométrie) et endoscopique.
Le programme de surveillance institué à nos patients est difficile à suivre sur
le plan pratique. En effet, de nombreux examens biologiques ou
radiologiques ne sont pas disponibles de façon régulière à l’hôpital.
Ce qui explique que certains de nos patients ont un bilan incomplet lors du
contrôle à 12-24 mois. De même, le contrôle endoscopique, à cause de
l’inconfort que procure cet examen, a été refusé par quelques patients.
L’influence du RSG sur la survenue de complications malignes, de
maladies auto-immunes ou sur la mortalité n’a pas pu être établi, en raison
probablement du faible effectif de notre échantillon et du suivi relativement
court.
186
Notre étude a néanmoins atteint ses objectifs principaux, à savoir
déterminer la prévalence des formes atypiques dans la population de
malades cœliaques et ses caractéristiques par rapport à la population
typique. Les objectifs secondaires ont également été atteints. En effet, nous
avons déterminé le taux d’observance au RSG et les facteurs qui
l’influencent ainsi que les pathologies auto-immunes associées à la maladie
cœliaque.
187
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ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Maladie cœliaque de l’adulte rappel théorique)
1- Tableau 1 : Sensibilité et spécificité des anticorps………………..18
2- Tableau 2 : Classifications histologiques de la maladie
cœliaque…………………………………………………………………..26
3- Tableau 3 : Nouvelles thérapeutiques et mécanismes
d’action…………………………………………………………….. …….54
4- Tableau 4 : Recommandations de NICE pour le dépistage
de la maladie cœliaque…………………………………………………60
Résultats
1- Tableau 1 : Moyennes d’âge selon le sexe………………………….83
2- Tableau 2 : Moyennes d’âge selon la forme clinique……………..84
3- Tableau 3 : Sex-ratio selon la forme clinique……………………….85
4- Tableau 4 : Moyennes d’âge selon le sexe et la forme
clinique…………………………………………………………………….86
5- Tableau 5 : Situation familiale, conditions socio-économiques,
niveau d’instruction et mode de vie, selon la forme clinique……88
6- Tableau 6 : Anomalies gynéco-obstétricales dans
la population féminine selon la forme clinique…………………….93
7- Tableau 7 : Age moyen selon le début des symptômes………….97
8-Tableau 8 : Délais diagnostiques selon la forme clinique………….98
9-Tableau 9 : Symptômes spécifiques de chaque forme clinique.102
10- Tableau 10: Symptômes digestifs communs aux
deux formes cliniques…………………………………………….…………102
11- Tableau 11 : Symptômes extra-digestifs selon la forme
clinique…………………………………………………………….…………...103
12-Tableau12 : Résultats de la DMO selon la forme clinique………...104
13- Tableau 13 : Signes généraux selon la forme clinique……...........105
14- Tableau 14 : Situations de dépistage…………………………..........106
15- Tableau 15 : Moyennes du BMI selon la forme clinique….……….107
16- Tableau 16: BMI selon la catégorie et la forme clinique….………108
17- Tableau 17: BMI<18,5 et formes cliniques………………….……….109
18- Tableau 18 : BMI > ou = 18,5 et < 25 et formes
cliniques………………………………………………………………………..110
19- Tableau 19 : BMI > ou = à 25 et < à 30 et formes cliniques………111
20- Tableau 20 Moyennes d’âge selon le BMI…………………………...112
21- Tableau 21 BMI selon le sexe……………………………………….....113
22- Tableau 22 : Signes carentiels selon la forme clinique…………...114
23- Tableau 23 : Caractéristiques de l’anémie et du bilan martial,
selon la forme clinique………………………………………………………116
24- Tableau 24 : Autres signes biologiques carentiels et
formes cliniques………………………………………………………………117
25- Tableau 25 : Anticorps positifs selon le nombre d’anticorps
utilisés…………………………………………………………………………119
26- Tableau 26 : Aspects endoscopiques au niveau du bulbe
selon la forme clinique………………………………………………………121
27- Tableau 27: Aspects endoscopiques au niveau du
duodénum selon la forme clinique………………………………….122
28- Tableau 28 : Lésions endoscopiques associées…………………124
29- Tableau numéro 29 : Lésions histologiques selon la
forme clinique……………………………………………….…….........125
30- Tableau 30 : Corrélation entre aspects endoscopiques
et histologiques………………………………………………………...127
31- Tableau 31 : Résultats de l’échographie selon la
forme clinique…………………………………………………………..128
32- Tableau 32 Les hypertransaminasémies selon la forme
clinique…………………………………………………………………...129
33- Tableau 33 : Les hépatopathies révélatrices de la maladie
cœliaque…………………………………………………………………131
34- Tableau 34 : Signes et complications des hépatopathies selon la
forme clinique…………………………………………………………..132
35- Tableau 35 : Anomalies du bilan au cours des hépatopathies…133
36- Tableau 36 : Influence des antécédents familiaux de maladie
cœliaque, du diabète, des psychoses et du tabagisme dans
l’observance au RSG…………………………………………………..137
37- Tableau 37 : Influence du sexe, de l’âge, des conditions
socio-économiques, du niveau d’instruction et de la forme
clinique sur l’observance au RSG…………………………………..138
38- Tableau 38 : Influence du RSG sur les symptômes cliniques,
le syndrome carentiel, la sérologie, la DMO et
l’histologie……………………………………………………..….140 -141
39- Tableau 39 : Aspects endoscopiques lors de l’examen
de contrôle selon la forme clinique………………………………....142
40- Tableau 40: Aspects histologiques lors de l’examen de
contrôle selon la forme clinique……………………………………..143
41- Tableau 41 : Histologie de contrôle chez les sujets
observants au RSG selon la forme clinique………………..……..144
42- Tableau 42 : Evolution des hépatopathies sous
RSG…………………………………………………………………........147
43- Tableau 43 : Durée du suivi en années selon la forme
clinique…………………………………………………………………..148
44- Tableau 44 : Pathologies auto-immunes apparues au
cours du suivi…………………………………………………………...149
45- Tableau 45 : Causes des décès……………………………….……..152
46- Tableau 46 : influence du RSG sur la survenue des
complications malignes……………………………………….………153
47- Tableau 47 : Influence du RSG sur la survenue des
maladies auto-immunes………………………………………………153
48- Tableau 48 : Influence du RSG sur la mortalité…………………..153
Discussion
1- Tableau 49 : Signes digestifs révélant la maladie cœliaque
(étude multicentrique)…………... ……………………………………161
2-Tableau 50 : Tableau comparatif du BMI……………………………..164
LISTE DES FIGURES ET IMAGES
Maladie cœliaque de l’adulte
(rappel théorique)
1-Schéma 1 : The celiac iceberg…………………………………………...06
2-Schéma 2 : Réponse immune adaptative……………………….……..12
3-Image 1 : Aspects endoscopiques de la maladie cœliaque……….20
4-Image 2 : Muqueuse intestinale normale………………………………23
5-Image 3 : Aspects histologiques (Marsh modifié)…………………..28
6-Figure 4 : Algorithme décisionnel devant une atrophie
villositaire…………………………………………………….…………............29
Résultats
1-Schéma 1 : Patients inclus et exclus…………………………………...79
2-Schéma 2 : Graphe représentant l’âge
de la population de malades cœliaques en années……………………80
3-Schéma 3 : Répartition des malades selon le sexe………………….81
4- Schéma 4 : Répartition des patients selon la forme clinique .......82
5- Schéma 5 : Principaux antécédents personnels médicaux ........89
6- Schéma 6 : Antécédents personnels de
pathologies auto-immunes…………………………………………………..91
7- Schéma 7 : Antécédents personnels de chirurgie…………………...95
8- Schéma 8 : Antécédents familiaux de maladies auto-immunes……96
9- Schéma 9 : Evolution des symptômes…………………………..........100
10- Schéma 10 : Taux d’utilisation des anticorps ...............................118
11- Images 1 : Aspects endoscopiques du duodénum………………..123
12- Image 2 : Aspects d’atrophie villositaire au cours de la maladie
cœliaque……………………………………………………………………….126
13-Schéma 11: Résultats de la biopsie hépatique……………………..135
Fiche médicale Maladie Cœliaque
Première partie
Données sociodémographiques
Âge
sexe
d’enfants
situation familiale
profession
niveau d’instruction
nombre
niveau socio-économique
mode de vie (rural,
citadin)
Antécédents : familiaux de MC ou autres
Personnels de maladie auto-immune ou autres
Mode de révélation de la maladie :
Début des symptômes
enfance / adulte (mois, années)
Leurs types
digestifs
Extra digestifs)
Ou fortuitement (préciser les circonstances)
L’examen clinique complet (BMI)
L’exploration biologique :
o
FNS, fer sérique, ferritinémie, frottis sanguin (si anomalies)
o
Calcémie
o
Albuminémie
o
Bilan lipidique (cholestérol, triglycérides)
o
TP
o
Bilan rénal (urée et créatinine sanguines)
o
Glycémie
o
Transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines
Sérologie de la maladie cœliaque :
AC AGA
AC EM
AC TTG
Dosage sérique des IgA
Endoscopie digestive haute
Aspect du duodénum :
Plissement diminue
Aspect hachures
Aspect nodulaire
Aspect en mosaïque
Aspect normal
Autres anomalies
Histologie (selon la classification de Marsh)
Stade I, Stade II, Stade III: IIIa, IIb, IIIc, stade IV
Ostéodensitométrie
Normale, ostéopénie, ostéoporose
Classification de la maladie cœliaque
Clinique
Forme typique
Forme atypique
Forme silencieuse
Histologique
Atrophie villositaire Iia, IIIb, IIIc
Deuxième partie : Traitement
Régime sans gluten et
Follow up
Date d’institution
Contrôle clinique à 1 et 3 mois :
Observance au RSG :
Bonne, écarts, mauvaise
Signes digestifs
Signes extra digestifs
Contrôle entre 6 et 9 mois :
Observance au RSG: Bonne, écarts de régime, mauvaise
Signes digestifs
Signes extradigestifs
Biologie
Sérologie
Contrôle entre 12 et 24 mois :
Observance au RSG:
Bonne, écarts, mauvaise
Signes cliniques
Signes digestifs
Signes extradigestifs
Biologie
Sérologie
Endoscopie
Histologie
REGIME SANS GLUTEN
Types d’aliments
Céréales
Autorisés
Interdits
Riz, maïs, soja, millet,
Blé, orge, seigle sous
châtaignes, sésame,
forme de semoule ou
féculent de pomme de
farine, couscous, pain,
terre
viennoiseries, crêpes,
pâtisserie, biscuits
Produits laitiers
Lait frais, pasteurisé,
Yaourt, fromage frais
UHT, en poudre
ou petits suisses aux
Yaourt, fromage blanc,
céréales.
petits suisses nature
Yaourt aromatisés*,
Fromages (cuits,
aux fruits*, fromages à
fermenté, à pâte molle,
tartiner*
à pâte pressée)
Viandes et volailles
Fraîches, surgelées,
Panées ou en croûte
congelée
Poissons
Frais, surgelés,
Panés ou farinés
congelés, en conserve
nature ou à l’huile
Œufs
Tous
Matières grasses
Beurre, crème fraîche,
Margarines*
huile végétale
Légumes
Frais, conserves nature,
surgelés
Fruits
Desserts
Frais, compote nature,
Figues sèches dans la
sirop, fruits secs nature
farine
Flan maison, crème
Desserts contenant un
caramel maison,
biscuit
mousse au chocolat, pur
cacao
Amuse-gueules
Fruits oléagineux
Fruits oléagineux
(amandes, noix de
grillés
cajou) non grillés, olives
Types d’aliments
Boissons
Autorisés
Thé, café, tisane
Interdits
Sodas*, jus de fruits en
boîtes*
Condiments
Divers
Sel, épices pures,
Sauces* (mayonnaise,
cornichons
ketchup), moutarde*
Levure de boulanger
Levure chimique*,
sèche ou fraîche
médicaments*
*la composition de ces produits est à vérifier
RESUME
But de l’étude : Le but de ce travail est de déterminer la prévalence des formes atypiques au sein de la
population de malades cœliaques étudiée. Les différentes caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives de
cette forme clinique sont analysées et comparées à la forme typique. Nous rapportons également, le taux de
maladies auto-immunes associées à la maladie cœliaque, le taux d’observance au régime sans gluten (RSG) et
les facteurs qui influencent l’observance au RSG.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, menée au niveau du service de Gastroentérologie du
CHU Bab El Oued de janvier 2009 à janvier 2014.
317 patients ont été diagnostiqués grâce à la sérologie et l’histologie. Une analyse des caractéristiques clinique,
biologique et histologique des formes atypiques de maladie cœliaque a été réalisée en les comparant aux formes
typiques. Les maladies auto-immunes associées ont été systématiquement dépistées, afin de déterminer leur
prevalence. Sous RSG, le taux d’observance au régime est évalué. Les facteurs qui influencent l’observance au
RSG sont recherchés.
Résultats : La forme atypique est prédominante (78,8%), il s’agit d’une forme clinique moins sévère que la forme
typique tant sur le plan clinique que biologique ou histologique. Cependant, les deux complications malignes
observées dans notre étude sont des formes atypiques. Les manifestations extra-digestives sont observées dans
les deux formes cliniques sans différence significative. De même, les maladies auto-immunes sont retrouvées
dans 18,3% sans différence entre les deux formes de maladie cœliaque. L’observance au RSG est faible, elle
est de 47,3% (sans différence entre les deux formes cliniques). Les facteurs qui influencent l’adhérence au RSG
sont le niveau socio-économique des patients et leur niveau d’instruction.
Conclusion : La forme atypique de maladie cœliaque est la forme la plus fréquemment observée dans la
population de malades cœliaques étudiée. Il s’agit d’une forme peu sévère mais qui peut évoluer péjorativement
en absence de traitement. Le RSG est difficilement suivi par nos patients, en raison des mauvaises conditions
socio-économiques et du niveau d’instruction bas de nos malades.
Mots clés : maladie cœliaque, forme atypique, régime sans gluten.
ABSTRACT
AIM: The aim of this work is to determine the prevalence of atypical forms in the studied population of celiac
patients. The various clinical, biological and evolutionary features of this clinical form are analyzed and compared
to the typical form. We also report the rate of autoimmune diseases associated with celiac disease, the rate of
adherence to the gluten-free diet (GFD) and the factors that influence adherence to GFD.
Materials and Methods: This is a prospective study, conducted at the Department of Gastroenterology in the
University Hospital of Bab El Oued from January 2009 to January 2014.
317 patients were diagnosed using serology and histology. An analysis of clinical, biological and histological
features of atypical forms of celiac disease was performed by comparing them to the typical forms. The
autoimmune diseases associated to celiac disease were systematically screened to determine their prevalence.
Under GFD, the rate of adherence to the GFD is assessed. Factors that influence the adherence to GFD are
sought.
Results: The atypical form is predominant (78.8%).This clinical form is less severe than the typical one both at
the clinical and biological or histological level. However, the two malignant complications observed in our study
are of atypical forms. Extra-digestive symptoms were observed in the two clinical forms of celiac disease with no
significant difference. Similarly, auto-immune diseases are found in 18.3% of celiac disease with no difference
between the two forms. Adherence to GFD is low; it is of 47.3% (with no difference between the two clinical
forms). Factors influencing adherence GFD are the socio-economic level of the patients and their level of
education.
Conclusion: The atypical form of celiac disease is the most frequently observed form in the studied population of
celiac disease. This is a mild form, but which may progress pejoratively if not treated. The GFD is hardly followed
by our patients because of poor socio-economic conditions and the low level of education.
Keywords: celiac disease, atypical form, gluten free diet.