demande d`annulation de contrat : depart vers le

DEMANDE D’ANNULATION DE CONTRAT :
DEPART VERS LE FOURNISSEUR LOYALTEK
DONNEES D’IDENTIFICATION
Nom du point de vente : _____________________________________________________________
Numéro de client Worldline (voir facture) : __ __ __ __ __ __
Numéro de TVA ou numéro d’entreprise : BE 0 __ __ __ __ __ __ __ __ __
CONTRATS A RESILIER (munissez-vous d’une facture pour indiquer correctement les produits et services à annuler)
□Abonnement Bancontact/Mistercash
□Service Proton
□Location de matériel / assistance technique / Abonnement logiciel SIS / Abonnement GPRS / Service SOL
□Cartes Internationales:
□VISA/VISA ELECTRON
□MASTERCARD/MAESTRO
Références
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RAISON DE LA RESILIATION : Départ vers un autre fournisseur LOYALTEK
A quel numéro de gsm pouvons-nous vous joindre ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom, date et signature pour accord :
* Indiquez ici une date, par produit et/ou service, en tenant compte des délais minimaux définis dans nos conditions
générales. http://be.worldline.com/index/fr_FR/5925014/5106796/Conditions-generales.htm