savate sparnonienne - Club de Savate Boxe Française
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SAVATE SPARNONIENNE FICHE DE RE - ADHESION 2014/2015 □ Boxe Française pré mini plume 6-11 ans □ Boxe Française ados 13-17 ans □ Boxe Française adultes loisirs □ Boxe Française mini plume 11-13 ans (- de 50kg) □ Boxe Française ados compétition 13-17 ans □ Boxe Française adultes compétition (- de 35kg) Cadre réservé au bureau Montant de la cotisation ________________ € Si différent de l’adhérent : Chèque de M ou Mme _________________________ Chèque 1_________________ € date encaissement ___________________ Chèque 2_________________ € date encaissement ___________________ Chèque 3_________________ € date encaissement ___________________ Nom :………………………………………………………… Prénom :………………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………….. CODE POSTAL :…........................ VILLE : …………………………………………….. Date de naissance :………………………………………………………… Numéro de téléphone : ……………………………………………………………….. Messagerie électronique :……………………………………@..................................... Sexe M F Grade obtenu : ………………………….. Poids : Kg - Taille : m N° de licence : ………………………….. Pièces requises □ Certificat médical pour la pratique des sports de combat (moins de 3 mois) □ Fiche d’inscription remplie et signée □ le règlement chèque (à l’ordre de AAE Boxe Française) AUTORISATION DE TRANSPORT TRANSPORT D’URGENCE * autorise n'autorise pas le club à prendre les dispositions ( appel des pompiers, hospitalisation) nécessaire lors d'un accident pendant une compétition ou entraînement. Nom et n° téléphone de la personne à contacter : ……………………………………………………………………………. AUTORISATION DU DROIT DROIT A L’IMAGE ** Les images ou vidéos recueillies dans le cadre d’activités sportives, d’entraînements ou de pratiques compétitives en lien avec : l’association / le club de Boxe Française d’Epernon « Savate Sparnonienne » sont nécessaires au développement et à la promotion médiatique des disciplines représentées par l’association concernée. Elles feront l’objet d’un traitement informatique et seront destinées à la diffusion sur le site de l’association concernée : www.facebook.com/savate.sparnonienne Ainsi que sur des publications type journal, tracts, publicités, expositions, affiches…En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image (http://pedagogie.ac-aix-marseille.fr/tice/juridique/IMG/rtf/f-attperso.rtf) : J’autorise l’association sportive « Savate Sparnonienne », à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et les images filmées au nom de la présente autorisation. Je refuse le droit à l’image. Je reconnais avoir pris connaissance de ce dossier, accepte et adhère aux statuts de l’association ainsi qu’à son règlement intérieur. Déclare que les données transmises sont véritables et complètes et m’engage à communiquer à l’association toute modification. Le _ _ / _ _ / _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature du représentant légal : (Précédé de la mention lu et approuvé) Savate Sparnonienne – Savate Boxe Française et Discipline Associées N° d’affiliation : 028003 FFSBF&DA – complexe sportif des Grands Moulins – 28230 EPERNON Contact : 02 37 32 64 16 - [email protected] - www.facebook.com/savate.sparnonienne