DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE

REPUBLIQUE DU BENIN
DEMANDE DE PENSION
DE VIEILLESSE
CAISSE NATIONALE
DE S E C U R I T E S O C I A L E
01 B . R 3 7 4 C O T O N O U
1-ETAT CIVIL DU D E M A N D E U R :
Justification à Fournir
N" d ' I M M A T R I C U L A T I O N A L A C A I S S E
Les Justifications indiquées ci-dessous
( N° Figurant sur le Livret d'assurance),
, , j,.
l e sont à fournir que dans le cas où
elles n'ont pas déjà été produites à la
-m
NOM^
caisse à l'appui d'un dossier de prestaPRENOMS :
tions familiales
Nationalité :
Date ou année de naissance :
Lieu de naissance :
.<*'
Nom du père :
Nom de la mère
:
^ ,
Adresse à laquelle le demandeur
JOINDRE
*
Copie du livret de famille vous Condésire percevoir sa pension ;
;ernant ou extrait d'acte de naissance
où extrait de jugement supplétif
J'acte de naissance
Pour éviter tous risques de retard dans le règlement des échéances timestrielles les
changements d'adresse doivent être signalés dans les plus brefs délais.
Il- E T A T C I V I L D U C O N J O I N T ( O U D E S C O N J O I N T S )
NOM ET PRENOMS
DATE D E
NAISSANCE
DATE D E
MARIAGE
JOINDRE
•
-
Copie du livret de famille ou extrait
d'acte de naissance ou un extrait de
jugement supplétif d'acte de mariage.
J
Tous décès, divorce o u n o u v e a u mariage intervenant après l'envoie d e
la p r é s e n t e d e m a n d e d e v r a ê t r e i m m é d i a t e m e n t s i g n a l é et j u s t i f i é à la C a i s s e
III. - E T A T C I V I L D E S E N F A N T S A
CHARGE
Mentionner s e u l e m e n t l e s e n f a n t s q u i o u v r e n t droit a u b é n é f i c e d e s p r e s t a t i o n s f a m i l i a l e s
NOM E T P R E N O M S D E S E N F A N T S
.
•-
-
NOM D E L A M E R E
DATE DE NAISSANCE
-
.
-
.
.
-
-
-
^
-
;
IV- R E M I S E D U L I V R E T D ' A S S U R A N C E
J o i n d r e à la p r é s e n t e d e m a n d e le livret d ' a s s u r a n c e p r é c é d e m m e n t r e m i s a u d e m a n d e u r d e p e n s i o n
par la C a i s s e N a t i o n a l e d e S é c u r i t é S o c i a l e .
D a n s le c a s o ù le d e m a n d e u r n ' e s t p l u s e n p o s s e s s i o n d e s o n livret d ' a s s u r a n c e , i n d i q u e r c i - a p r è s
le motif de la n o n r e m i s e d u livret (perte, d e s t r u c t i o n , e t c . . )
Motif ;
V-DECLARATION DE C E S S A T I O N D'ACTIVITE
'
J e d é c l a r e (I) n e p l u s e x e r c e r d ' a c t i v i t é s a l a r i é e o u (I) q u e j e n ' e x e r c e r a i p l u s d ' a c t i v i t é s a l a r i é à
c o m p t e r du
et m ' e n g a g e à n'en p a s r e p r e n d r e s a n s a v o i r a v e r t i r la C . N . S . S .
J e s u i s i n f o r m é q u e l'âge n o r m a l d e la p e n s i o n e s t f i x é à 55 a n s et q u ' a u c u n e m a j o r a t i o n p o u r a j o u r n e m e n t n ' e s t p r é v u e . C e t â g e p e u t ê t r e a b a i s s é à 50 a n s e n c a s d ' u s u r e p r é m a t u r é e d e l ' o r g a n i s m e .
D a n s c e d e r n i e r c a s , j o i n d r e u n c e r t i f i c a t m é d i c a l a t t e s t a n t l'inaptitude à e x e r c e r u n e a c t i v i t é s a l a r i é e .
J e certifie q u e l e s r e n s e i g n e m e n t s p o r t é s s u r la p r é s e n t e d e m a n d e s o n t e x a c t s .
A
, te
Signature,
(1) Rayer la mention inutile
ETAT D E S S E R V I C E S A N T E R I E U R S
à l'Institution d u r é q i m e d e s p e n s i o n s d^t J u i l l e t
1970)
Mentionner toutes les périodes d'activité salariée accomplies et joindre pour chacune d'elles un certificat d'emploi
et de salaires conforme au modèle-type figurant en page 4. Si l'entreprise a disparu, produire une copie certifiée conforme
du certificat délivré lors de la cessation de service, ou toute autre pièce susceptible de justifier la période d'emploi.
N°
employ
ETABLISSEMENT EMPLOYEUR
ACTIVITE
de
l'Etablissement
FONCTIONS
occupées par
le salarié
PERIODE
CADRE
d'emploi
réservé à la C.N.S.S.
Raison Sociale
du
Adresse
au
Raison Sociale
du
Adresse
au
Raison Sociale
• 1
Aoresse
du
au
Raison Sociale
Adresse
du
au
Raison Sociale
Adresse
du
au
Raison Sociale
Adresse
du
•
--
au
Raison Sociale
du
Adresse
au
Raison Sociale
du
Adresse
au
S E R V I C E MILITAIRE
F o u r n i r é g a l e m e n t s ' i l y a lieu la j u s t i f i c a t i o n d e s p é r i o d e s d e m o b i l i s a t i o n . ^,
( C o p i e certifiée c o n f o r m e d e l'état s i g n a l é t i q u e et d e s s e r v i c e s ) .
" ;|.; ;
N O T E I M P O R T A N T E : Les droits des pensionnés sont principalement fonction;
a) De la durée de leurs services validables
b) Des salaires de leurs dernières années d'activité.
En établissement des certificats d'emploi et de salaires strictement conformes au modèle ci-dessous les employeurs éviterons d'avoir à répondre à des demandes de renseignements ultérieures et bâteront la liquidation des pensions.
M O D E L E T Y P E DE CERTIFICAT D'EMPLOI E T DE S A L A I R E
Je soussigné
.v.
agissant au nom de l'entreprise
. numéro d'immatriculation à la C.N.S.S,
D E C L A R E que
a travaillé dans l'entreprise
N° d'immatriculation
au
du
et a cessé son activité
par suite de (2)
en qualité de(1)
-
:
f
1) P r é c i s e r : c h a u f f e u r , g a r d i e n , v e n d e u r , c o m p t a b l e , d a c t y l o g r a p h e ,
etc..
2) P r é c i s e r l i c e n c i e m e n t , d é m i s s i o n , a c c i d e n t d u t r a v a i l , i n v a l i d i t é , p e n s i o n , e t c . .
C E R T I F I E que les salaires bruts qui lui ont été versés antérieurement au
EXERCICE
SALAIRES
CADRE R E S E R V E
à la C.N.S.S.
ont été, par exercice, les suivants;
EXERCICE
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
SALAIRES
CADRE R E S E R V E
à la C.N.S.S.
J ' a t t e s t e q u e l e s r e n s e i g n e m e n t s c o n t e n u s d a n s le p r é s e n t c e r t i f i c a t s o n t e x a c t s et c o n f o r m e s a u x é cri tures et
documents d'archives de l'entreprise.
^
s
Fait à
( C a c h e t de
i—
- -
- -
-
-
t
, le.
l'entreprise)
(Signature)
S u r s i m p l e d e m a n d e , la C . N . S . S . r e m e t t r a a u x e n t r e p r i s e s o u a u x d e m a n d e u r s d e p e n s i o n s d e s i m p r i m é s du
modèle c i - d e s s u s .