Séjour plongée en Martinique

Séjour club en Martinique
Saint-Pierre du 06 au 13 mars 2017
M
Mme
Mlle
NOM : .....................................................................................................................................................
PRÉNOM : .............................................................................................................................................
ADRESSE : ............................................................................................................................................
DATE & LIEU DE NAISSANCE : ......................................................................................................
TÉL. : ......................................................................................................................................................
E.MAIL : ................................................................................................................................................
JE M’INSCRIS EN TEMPS QUE :
□ PLONGEUR N1
□ PLONGEUR N2 ET +
N° LICENCE : .......................................................................................................................................
NIVEAU TECHNIQUE : .....................................................................................................................
□ ACCOMPAGNATEUR
□ SEJOUR RANDO
□ SEJOUR SANS RANDO
□ OPTION ASSURANCE UCPA A 36 € (A Cocher si prise de cette option)
Fiche d’inscription à retourner, accompagnée d’un acompte de 30% du montant à l’ordre du CNP, avant le
27 octobre 2016 à :
Edouard MINAYO
[email protected]
Présent au club les jeudis à partir de 18h00
Adresse : CHERBOURG NATATION PLONGEE
Rue de la Marquise
Port CHANTEREYNE
Cherbourg-Octeville
50100 CHERBOURG-EN-COTENTIN
(Préciser voyage en Martinique sur l’enveloppe)