Formulaire Adoption
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Formulaire Adoption
A.S.C.A Action solidarité Cause Animale R.N.A : W883001542 Association de Protection Animale Loi 1901 Déclaration à la sous-préfecture de Saint-Dié-des-Vosges le 17/08/2011 Formulaire Adoption Vous désirez adopter ? Merci de nous retourner par mail ce formulaire dûment rempli, afin que nous puissions étudier votre candidature. Nom : ......................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................ Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................. Code postal + Ville : ........................................................................................................................................................................................................................ Téléphone fixe : ................................................................................... Portable : ............................................................................................................ Email : ...................................................................................................... Date de naissance : .......................................................................................... Heure où vous êtes joignables : ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................ Votre famille : Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ? ................ Nombre d’adultes : .............................................................. Ages : .................................................................................................................. Ages et nombre d’enfants : ................................................ Les individus avec qui vous vivez ont-ils l’habitude des animaux (chiens et/ou chats) ? ..................................................................... Environ combien d’heures par jour vous absentez-vous ? ............................................................................................................................. Vos motivations : Pourquoi avez-vous choisi d’adopter via une association ? ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ Comment nous avez-vous connu ? ................................................................................................................................................................................................................................................................ Que pensez-vous de la stérilisation ? ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ Quelles conditions d’accueil offrez-vous ? ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ Votre habitation : Vivez-vous … En Appartement ? A quel étage ? ................ Surface approximative : ................ Disposez-vous d’un ascenseur ? Oui Non En Maison de Ville ? Avec cour ? Oui Non Avec Jardin ? Oui Non Sécurisé ? Oui Non De quelle façon votre jardin est-il sécurisé ? ................................................................................................................................................................. Avez-vous un balcon ? Oui Non Est-il sécurisé ? Oui Non Autres cas : ........................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................. 1/3 Association A.S.C.A Action Solidarité Cause Animale ~ E.mail : [email protected] ~ Téléphone : 06 52 02 09 91 A.S.C.A Action solidarité Cause Animale R.N.A : W883001542 Association de Protection Animale Loi 1901 Déclaration à la sous-préfecture de Saint-Dié-des-Vosges le 17/08/2011 Formulaire Adoption Vos Animaux : Combien d’animaux possédez-vous ? .......................................... Espèces et sexes : chats : … … chiens : … … lapins : … … autre : ............................................................................................................................................................................... Le(s)quel(s) est (sont) habitué(s) aux autres animaux ?.............................................................................................................................................. Sont-ils/elles : - stérilisées ? Oui Non Tous ? ........................................................................................................................................................................... - tatoués ou pucés ? Oui Non Tous ? ............................................................................................................................................................. - vaccinés (et à jour de leur rappel, sinon date du rappel : ........................................... ) Oui Non Tous ? .................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................ - Testés FIV / FELV pour les chats ? Oui Non - Dominant(e)s ? Oui Non Tous ? ................................................................................................................................ Tous ?................................................................................................................................................................... Avez-vous une voiture pour emmener le chat chez le vétérinaire si besoin ? Oui Non Des précisions à nous apporter ? Antécédent médicaux de vos animaux ? ............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................ Quelle alimentation offrez-vous à vos animaux ? Quelle alimentation avez-vous prévu de donner à votre futur animal ? ................................................................................................................................................................................................................................................................ Où vivent vos animaux ? Ou vivra l’animal adopté ? Dans quelles pièces ? ............................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................ Ont-ils était adoptés ? Achetés ? Recueillis ? ....................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................ Lors de vos absences pour congés, week-end, etc., comment vous organisez-vous pour la garde des animaux ? ................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................ L’animal que vous souhaitez prendre en charge : Quel type d’animal souhaiteriez-vous prendre en accueil ? (détaillez le caractère de votre chat ou chien idéal, son nom si vous avez vu sa photo) ......................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................. Qui va s’occuper de lui ? ...................................................................................................................................................................... L’ensemble de la famille est-il d’accord pour cet accueil ? Oui Non Informations pour l’association : Avez-vous un vétérinaire pratiquant des tarifs associatifs ? Oui Non Je ne sais pas mais je me renseignerai Si oui avez-vous une idée des tarifs appliquées pour les actes suivants : Castration : … € Stérilisation : … € Vaccins typhus coriza : … € Autres : ................................................................................................................................................................................................................................................ 2/3 Association A.S.C.A Action Solidarité Cause Animale ~ E.mail : [email protected] ~ Téléphone : 06 52 02 09 91 A.S.C.A Action solidarité Cause Animale R.N.A : W883001542 Association de Protection Animale Loi 1901 Déclaration à la sous-préfecture de Saint-Dié-des-Vosges le 17/08/2011 Formulaire Adoption Si vous pouvez effectuer des trajets en voiture, et que le chat ou le chien que vous désirez adopter doit faire partie d’un covoiturage, avez-vous la possibilité d’éventuellement vous déplacer ? Oui Non Combien de kms pouvez-vous réaliser ? ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................. Si toutefois, pour diverses raisons (défaut de co-voiturage par exemple) nous ne pouvions vous confier l’animal pour lequel vous nous avez tout particulièrement contactés, acceptez-vous que nous conservions ce fichier afin de pouvoir contacter ultérieurement pour un autre animal correspondant à vos attentes ? Oui Non Important : Après étude de ce formulaire, nous réaliserons une pré visite à votre domicile afin de vérifier que tout est prévue pour l’arrivée de votre nouveau compagnon. Nous pouvons également vous apporter des conseils importants sur l’intégration du nouveau venu dans votre famille. Nous vérifierons à cette occasion : Bac à litière + litière Pièce d’isolement en cas de besoin Caisse de transport Croquettes C’est également l’occasion de faire le point sur nos engagements et nos attentes vis-à-vis de nos adoptants. Les frais d’adoption : 150 € pour un mâle 180 € pour une femelle Cela comprend : Identification par puce électronique ou tatouage pour certains sauvetages Vaccins Typhus Coryza primo + rappel Vermifuge et anti puce mini 2 Tests FIV / FELV Stérilisation NB : si le chat est vacciné Leucose, un supplément de 20 € sera appliqué aux frais d’adoption Si l’animal est adopté avant la fin de notre protocole, les frais d’adoption ne changent pas. Nous vous remettrons alors un bon de soins à valoir chez l’un de nos vétérinaires partenaires. 3/3 Association A.S.C.A Action Solidarité Cause Animale ~ E.mail : [email protected] ~ Téléphone : 06 52 02 09 91