bulletin d`inscription trophee des vosges 20 71

BULLETIN D’INSCRIPTION
TROPHEE DES VOSGES 2017
Montagne-Trail-Canicross
Challenges de courses dans le massif vosgien
38e édition
Bulletin d’inscription à
- retourner dès les premières courses accompagné
du chèque de règlement
à l’ordre de SPIRIDON CLUB ALSACE à
Jean-Marie ALBRECHT 15a, rue de Mitzach
68470 HUSSEREN-WESSERLING
-ou remettre à un membre du SPIRIDON CLUB ALSACE lors d’une course
Montant de l'inscription 8,00 € (4,00€ pour les cadets et juniors
Cloture des inscriptions le 20 août
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Nom
Prénom
Date de naissance
jj/mm/aaaa Femme
Homme
Adresse
Code Postal
Ville
@
E-mail
N° de téléphone
Club ou association
N° de licence FFA
Fédération
N° autre licence
Je m’engage à respecter le règlement
du Trophée des Vosges 2017
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