Programme Éducatif de Sensibilisation à l`Environnement en Plein Air

Programme Éducatif de Sensibilisation à l’Environnement en Plein Air
(Outdoor Environmental Education Program)
Formulaire de Permission du Parent/Tuteur
Office of Curriculum and Instructional Programs
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS • Rockville, Maryland 20850
Formulaire 345-7 de MCPS
Octobre 2015
INSTRUCTIONS POUR LE PARENT/TUTEUR: Veuillez remplir le formulaire ci-dessous et le remettre à l’enseignant(e) de votre enfant.
L’enseignant fournira le formulaire dûment rempli à l’assistante de santé ou à l’infirmière à son arrivée au centre d’éducation en plein air.
Nom de l’Élève___________________________________________________________________________ Date de Naissance /
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Adresse ____________________________________________________________________________________________________________________
Nom de l’École _____________________________________________________________________________________________________________
Veuillez cocher tout ce qui s’applique:
o Mon enfant a besoin de médicament (Le parent est tenu de fournir les médicaments dans leur emballage original étiqueté de façon approprié,
correctement autorisé sur le Formulaire 525-13 de MCPS: Authorization to Administer Prescribed Medication (Autorisation d’Administrer les Médicaments
Prescrits). Aucun médicament ne sera administré s’il ne se conforme pas avec le Règlement JPC-RA de MCPS: Administration de Médicaments aux Élèves.
o Mon enfant doit avoir les médicaments en vente libre suivants____________________________________ . J’ai soumis le Formulaire 525-13 de
MCPS: Authorization to Administer Prescribed Medication (Autorisation d’Administrer les Médicaments Prescrits). (La signature du médecin
n’est pas requise pour les médicaments en vente libre au programme d’éducation en plein air uniquement.)
o Mon enfant est considéré comme étant allergique aux piqûres d’insectes, dans la mesure où il/elle requiert un traitement médical, chaque fois
que le cas se présente. (Si l’épinéphrine est nécessaire, veuillez joindre le Formulaire 525‑14 de MCPS: Traitement d’Urgence Pour l’Anaphylaxie.)
o Mon enfant a une réaction anaphylactique à l’aliment/aux aliments.____________________________________________________________
Veuillez joindre le Formulaire 525-14 de MCPS: Traitement d’Urgence pour l’Anaphylaxie Si l’épinéphrine est requis.
o Mon enfant a une réaction allergique à _____________________________________________________________________________________.
o Mon enfant a des besoins alimentaires particuliers . (Certains régimes spéciaux
nécessitent que les parents fournissent la nourriture à leur enfant.)
o Mon enfant a d’autres conditions particulières dont vous devez être au courant. Ils sont: _________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Date du dernier vaccin du Tétanos de l’élève /
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INFORMATIONS RELATIVES À L’ASSURANCE MÉDICALE
AUTRES INFORMATIONS
Nom du Prestataire de l’Assurance Médicale_____________________________
Téléphone du Domicile du Parent/Tuteur
Groupe/Organisation_________________________________________________
Nom du Parent/Tuteur__________________________________________
Numéro Inscrit sur la Carte d’Assurance_________________________________
Travail
Si le plan de l’assurance familial est HMO/PPO:
Nom du Parent/Tuteur_______________________________________________
Nom du Groupe___________________________________________________
Office Used (à l’Usage du Bureau) _____________________ I.D. (Identification) # ________________________________
Téléphone
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Nom du Médecin de Famille________________________________________
Téléphone du Médecin
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Travail
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Cell
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Cell
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Nom du Contact en Cas d’Urgence ____________________________________
Numéro du Contact en Cas d’Urgence
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Nom du Contact en Cas d’Urgence ____________________________________
Téléphone du Contact en Cas d’Urgence
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o Vérifiez si votre enfant sert comme un lycéen assistant et nommez l’école que votre enfant fréquente:
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J’autorise mon enfant à participer au programme d’éducation en plein air décrit dans la lettre ci-jointe que j’ai lue. Dans le cas où vous ne
pouvez pas me joindre en cas d’urgence, je donne l’autorisation au personnel du centre d’éducation en plein air d’autoriser un traitement
approprié pour mon enfant.
Nom du Parent/Tuteur ( veuillez imprimer) _____________________________________________________________________________________
Signature, Parent/Tuteur________________________________________________________________________________Date
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