Comité de l`Ile-de-France Cycliste - cif-FFC

SÉRIE DÉPARTEMENTALE
CV CYCLISTE
A remplir uniquement par les nouveaux coureurs de la s€rie
d€partementale, soit :
 Coureur n’ayant jamais eu de licence FFC
 Etant rest€ entre 2 ans et plus sans licence FFC
NOM……………………………..Pr•nom…………………………………
CLUB……………………………………………………………………….
□ Licence
UFOLEP indiquer la derni‚re saison …………….Cat•gorie………………..
□ Licence
FSGT indiquer la derni‚re saison ………………….Cat•gorie………………..
□
Aucune licence UFOLEP ou FSGT………………………………………………………….
Je soussign•,………………………………certifie sur l’honneur les renseignements indiqu•s cidessus.
Fait le ………………………….
Signature
R•glementation F•d•rale Cyclisme pour Tous art : 16-2-004