suivi medical expo à toxiques

Suivi médical face à l’exposition
à des toxiques
dans le milieu de la recherche publique
Anne BRUN
Service médical
Université Paris sud 11 - Orsay
Sommaire
I – Réglementation
II – Substances chimiques
III – Rôle du médecin de prévention
IV – Que se passe-t-il pendant la consultation?
V – Examens complémentaires
VI – A quoi aboutit la consultation
VII – Au départ du salarié
VIII – Hors du cabinet médical
I - Réglementation SMP
Information au médecin du travail
Communication par le chef d ’établissement de la liste des
produits utilisés et personnes utilisatrices (les moins
nombreuses possible)
Évaluation des risques faite par le directeur et résultats des
contrôles obligatoires (amiante - plomb- benzène….)
Rythme des consultations
Annuelle au minimum
Consultation dès qu’un salarié est incommodé, ou qu’une
pathologie professionnelle est découverte
En cas de grossesse
Après un arrêt de travail prolongé
Qui est concerné?
En premier lieu, le personnel de recherche
Chimistes
Benzène (dans le passé)
Solvants cancérogènes:
Chloroforme (groupe 3)
Trichloréthylène (groupe 2)
Tétrachloroéthylène (C3),
Chlorure de méthylène (C3)
1,2 – dichloroéthane (C2)
Nitrobenzène (groupe 3)
Aflatoxines 1
Alkylants: diazométhane, diméthylsulfate
Amiante: (fours, chauffe-ballons, tresses)
Formol
Hydrocarbures polycycliques aromatiques
Qui est concerné?
En premier lieu, le personnel de recherche
Biologistes
Benzène
Benzidine et dérivés (histologie)
Mutagènes:Solvants cancérogènes:
Nitrosoguanidines (MMNG)
Nitrosourée (MNU – ENU)
Nitrosamines (DMMA – NDEA)
Autres alkylants (BCME – CCME - DES –DMS - MMS EMS )
Acrylamide (pesée dans le passé)
Formaldéhyde (TP)
Expositions multiples:
Radioéléments, UV, agents biologiques
Qui est concerné encore?
Physiciens
Sources radioactives non scellées
Colorants LASER (rhodamine)
Arsenic (électroniciens)
Produits divers (géologues)
Géologues
Et encore
Personnel technique et d’entretien
Ouvriers
Amiante
Solvants
Poussières de bois, de métaux
Huiles de coupe
Fumées de soudage
Souffleurs
Amiante
Silice (abrasion – polissage)
Garagistes
de verre
Amiante
Solvants
Essence
II – Substances chimiques
Selon la définition réglementaire
15 catégories de produits dangereux
Agents chimiques « dangereux »
Agents cancérogènes
CIRC? (ou IARC)
ou Union Européenne
Exemple : le formaldéhyde
Agents CMR
Phrases de risque associées
R 45 : peut provoquer le cancer
R 49 : peut provoquer le cancer par inhalation
R 46 : peut provoquer des altérations génétiques héréditaires
R 60 : peut altérer la fertilité
R 61 : risque pendant la grossesse d’effet néfaste pour l’enfant
CMR de catégorie 1 ou 2 mais non étiquetables
(exemple : fumées ou déchets , formation d'oxydes de chrome (VI)
dans les fumées de soudage inox)
L’arrêté du 5 janvier 1993 fixe une liste des substances,
préparations et procédés cancérogènes
(exemple : travaux exposant aux poussières de bois inhalables)
Tableaux des cancers
professionnels
N° 4
N° 10 ter
N° 15
N° 20 et 20 bis
N° 30
N° 36 bis
N° 47
N° 52
N° 81
N° 85
Benzène
Chrome
Amines aromatiques
Arsenic et dérivés
Amiante
Huiles minérales dérivées du pétrole
Poussières de bois
Chlorure de vinyl monomère
Chlorure méthylméthyléther
Nitrosoguanidines
Produits non cancérogènes
Attention particulière à des postes de travail où
exposition:
de façon répétée ou continue à un agent chimique
en faible quantité,
ou à des quantités faibles d’agents chimiques
nombreux mais de nature différente (polyexposition).
III – Rôle du médecin
de prévention (1)
Il est le conseiller de l’administration
et des salariés pour ce qui concerne
l’aménagement des conditions de
travail afin « d’assurer la protection
des agents contre l’ensemble des
nuisances et les risques d’accidents ou
de maladie professionnelle ou à
caractère professionnel »
III – Rôle du médecin de
prévention (2)
Rôle d’information +++
Gestes d’urgence en cas d’accident
Pour les CMR
Liste des personnes exposées
(responsabilité du directeur d’unité)
Consultation préalable à l’exposition
Fiche d’exposition individuelle établie par le
directeur
Conservation du dossier 50 années après
cessation de l’exposition
IV – Que se passe-t-il dans une
consultation? (1)
1 - Discussion
Fiche des risques individuels – remplie par vousmême
Toxicité - moyens de protection existants - gestuelle - rôle
d ’information
Troubles de santé passés / récents
Recherche de contre indications ou de facteurs favorisants :
allergie, insuffisance rénale, HTA, diabète, alcoolisme
Recherche de signes d’intoxication ou de maladie professionnelle:
maux de tête, nausées, ébriété = solvants
troubles cutanés = allergie - irritation
IV – Que se passe-t-il dans une
consultation?
2 - Examen clinique
Examen complet
Recherche de signes d ’intoxication
par référence à la toxicologie foie, rein, peau, sang
Recherche de facteurs favorisants
•eczéma, lésions de peau ⇒ passage transcutané
•HTA, diabète ⇒ insuffisance rénale (métaux, solvants)
•alcoolisme ⇒ insuffisance hépatique (solvants)
3 - Information
Risques associés
Hygiène de vie
Conduite à tenir en cas d’accident
V – Examens complémentaires
Examens biologiques (1)
Pourquoi?
surveiller et dépister toute atteinte de la santé le
plus précocement possible au stade réversible
mesurer l’exposition pour corriger les mauvaises
conditions de travail
certains obéissent aux obligations réglementaires
d’autres sont définis par la communauté médicale
et restent à l’initiative du médecin
(produit , niveau d’exposition, « dose »)
V – Examens complémentaires
Examens biologiques (2)
«Quand la réglementation l’impose, le
médecin prescrit »
arrêté du 5 avril 1985 - amines aromatiques
cancérogènes pour la vessie (toluidine, DAB)
arrêté du 6 juin 1987 : benzène
arrêté du 15 septembre 1988 : plomb minéral et
dérivés
arrêté du 13 décembre 1996 : amiante
poussières de bois
V – Examens complémentaires
Examens biologiques (3)
Quand il existe un tableau de maladie
professionnelle, le médecin doit l’identifier
⇒ Surveiller l’organe atteint, quand c’est
possible
Cellules sanguines ⇒ prise de sang (benzène)
Foie ⇒ transaminases sanguines, (angiosarcome ??)
Rein ⇒ créatinine, albuminurie, hématurie
Vessie ⇒ hématurie, frottis cellulaire
Poumon ⇒ spirométrie, radiographie
Fosses nasales ⇒ radio, scanner
Glioblastome??
V – Examens complémentaires
Examens biologiques (4)
Dans les autres cas, adaptation de la démarche du
médecin
Elle dépend :
de la toxicologie de la substance
voie respiratoire
passage transcutané (éthers glycol)
effets biologiques et métabolisme
des conditions de travail
pesée de poudres
chauffage ou évaporation de produits
sorbonnes conformes ?...en nombre suffisant ?
V – Examens complémentaires
Examens biologiques (5)
La démarche du médecin dépend aussi
des mesures préalables d ’atmosphère:
comparaison à la VLE (durée d ’exposition < 15 mn) ou la
VME
même en cas de respect de ces valeurs, tout individu a des
caractéristiques pouvant le rendre plus sensible
de plus, pour les CMR les valeurs sont rares et définies à
partir d ’expérimentations animales.
du but fixé:
dépistage.
mesures d’imprégnation
simple surveillance
Surveillance des organes cibles
Que peut-on prescrire pour dépister et
surveiller le foie?
prise de sang
en cas d’augmentation
ASAT - ALAT – GGT
pas de marqueur de cancérogenèse
contrôle
test d’éviction (1 mois)
échographie - PBF
périodicité annuelle ou au moindre doute
Surveillance des organes cibles
Le sang
Manipulation de produits hématotoxiques
benzène (toutes lignées)
plomb : GR (hémoglobine)
éthers de glycol R2 (éthylène glycol butyl éther
EGBE, EGEE, EGME, diéthylène glycol
butyléther DEGBE) = hémolyse, hypoplasie
médullaire
NMP ( N-méthyl pyrrolidone)
arsenic (signe tardif)
arsine
hydrazine
hémolyse
DMSO
Métabolites des substances (1)
Code du travail, art. R.231-54-1,7°– Valeur limite b iologique (VLB):
« limite de concentration dans le milieu biologique approprié
(sang, urine, etc.) de l’agent concerné, de ses métabolites… ».
Ces paramètres s’appellent les indicateurs biologiques
d’exposition (IBE).
Mesure la dose interne d’une substance chez un sujet
Exemples
Benzène
acide trans trans muconique dans l’urine
Plomb
plombémie (art. R. 231-58-6) :
- 400 µg de plomb par litre de sang pour un homme ;
- 300 µg de plomb par litre de sang pour une femme.
Mercure
métal ⇒ mesure le Hg total inorganique dans le sang ou l’urine
Métabolites des substances (2)
Intérêt
mesurent l’exposition globale
toutes voies d ’absorption
variations individuelles
les conditions de travail ou l’état de santé peuvent
augmenter l’assimilation même si les VLEP sont
respectées
mesurent l’efficacité de la protection
test avant/ après
Mais ne sont pas faits
pour mesurer l’effet toxique
pour diagnostiquer la maladie professionnelle
Métabolites des substances (3)
Difficultés
avoir un test spécifique au produit
savoir quand le pratiquer, ce qui dépend du
métabolisme
connaître le laboratoire ad hoc
la valeur mesurée doit être corrélée à l’exposition
dans l’atmosphère (valeurs de référence)
Pour les CMR
Tests d’effets précoces
Mesure des adduits covalents à l’ADN ou à l’hémoglobine
(très petites expositions)
coût et lourdeur
peu de dosages sont validés
fortement variables dans le temps en fonction de l’exposition et de nombreux facteurs personnels.
Effets sur le matériel génétique
- aberrations chromosomiques lymphocytes (effets mutagènes):
peu spécifiques (rôle du tabac, de l’alcool, de virus endogènes, de la pollution environnementale)
peu sensibles.
- échanges de chromatides sœurs (réparation de l’ADN):
n’indiquent pas la gravité de l’atteinte
pas spécifiques (rôle du tabac, de l’alcool, de virus endogènes, de la pollution environnementale)
- test du micronoyau : pas spécifique
- test des comètes: pas spécifique
En aucun cas ces tests ne peuvent être utilisés
pour prédire ou non l’apparition d’un cancer.
Pour les CMR
Tests de susceptibilité individuelle
Polymorphisme génétique
Nombreuses enzymes
Effets antagonistes (acétylateurs rapides / cancers
vessie et poumon : effets inverses)
Absence d’exposition = pas de rôle
Ces tests ne sont pas à l’ordre du jour
Privilégier la prévention de l’exposition de tous
Autres examens
Analyses des volumes respiratoires
Explorations radiologiques (Scanner…)
VI- A quoi aboutit la consultation
visite du poste
modification des conditions de travail
aménagement du travail, restrictions particulières ou
contre
indications
d’intoxication)
(grossesse,
allergies,
changement de poste
Responsabilité du directeur
déclaration de maladie professionnelle
début
Femmes enceintes ou allaitant
Elles ne doivent pas être affectées ou maintenues à
des postes de travail les exposant à des agents
classés toxiques pour la reproduction de catégorie 1
ou 2 (article R. 231-56-12) :
caractérisés par T et R 60 «Peut altérer la fertilité»,
et/ou R 61 «Risques pendant la grossesse d’effets
néfastes pour l’enfant» ,
au benzène (article R. 231-58-2).
Pour R 62, R 63 et R 64 : extrême vigilance et mise
en oeuvre de mesures allant jusqu’au retrait de
l’exposition
Jeunes de moins de 18 ans
L’article R. 231-58-3 du code du travail
précise que les jeunes de moins de 18 ans
ne peuvent être affectés à des postes les
exposant :
au chlorure de vinyle monomère ;
au benzène (sauf dans des cas spécifiques liés
à leur formation professionnelle).
VI – Au départ du salarié
Rôle du médecin
Attestation d’exposition
signée par l’employeur
partie médicale établie par le médecin du travail pour le
médecin traitant ou le médecin du travail suivant
Conservation du dossier médical
50 ans pour les cancérogènes
40 ans pour les autres produits
Information sur la survenue éventuelle d’une
maladie après la retraite, et suivi médical
approprié
Dossier médical
Fiche d’exposition
Résultats de mesures d’atmosphère
Fiche de risques et des conditions de travail
Résultats des examens cliniques et paracliniques
Études de poste
VII – Hors du cabinet médical
Participation aux CHS
information sur le nombre de personnes exposées
sur les accidents de travail
sur les pathologies ou anomalies découvertes liées aux
produits chimiques
Cf rapport d ’activité
Fiches collectives d ’exposition
Nuisances - nombre de personnes exposées
- statut de ces personnes - description des protections mesures d ’atmosphère - accidents
Fiche d’exposition individuelle établie par l’employeur
Avec les Ingénieurs d’hygiène et
sécurité
Participation à la formation des salariés
sur les risques, y compris pour les femmes
enceintes, les nuisances associées, la conduite à
tenir en cas d ’accident
Enquête en cas d’accident ou d’incident
Métrologie
Aide à la demande de moyens de protection
Etude de la bibliographie et FDS (fiches de
données de sécurité)
A quoi sert le suivi médical?
Connaissance du poste de travail
évaluation de l ’exposition
Connaissance de l ’histoire des individus
adapter le travail à leur santé
Mémoire de l ’exposition individuelle
Au niveau de la collectivité
Suivi prospectif
Information
Vigilance