R12-FRC_ Mycobacteries (fév 2014)_-

Fiches de renseignements cliniques :
Diagnostic de mycobactéries
MYCOBACTÉRIES - LYON
Dr Véronique JACOMO
17/19 avenue Tony Garnier - BP 7322 - 69357 Lyon cedex 07
Tél. : 04 72 80 47 43 - Fax : 04 72 80 23 58 - Email : [email protected]
PATIENT
MÉDECIN TRAITANT
Nom : ...............................................................................
Nom du médecin traitant : ..............................................
Prénom : ..........................................................................
...........................................................................................
N° dossier : ......................................................................
Téléphone :
Antécédents :
LABORATOIRE CORRESPONDANT
de mycobactéries : .....................................................
Nom du laboratoire : .......................................................
respiratoires : .............................................................
...........................................................................................
médico-chirurgicaux notables : .................................
Téléphone :
Date début des troubles :
Immunodépression :
Oui
Non
MODE DE VIE ET ENVIRONNEMENT
Tabac :
Oui
Non
Profession : ...........................................
................................................................
................................................................
Contact avec animaux :
Oui
Non
Contact avec eau :
Voyages :
Oui
Non
Aquariophile
Destination : ..........................................
Plongée
................................................................
Pêche
................................................................
Autre :
Durée : ...................................................
Lesquels : ..............................................
Morsures
SIGNES CLINIQUES
Généraux :
Oui
Non
Signes neurologiques : Oui
Non
Fièvre
S. de méningite
Amaigrissement
S. d’encephalite
Sueurs nocturnes
Autres : ……………………………
Respiratoires :
Oui
Non
Cutanée :
Oui
Toux
Nodules
Expectorations
Surinfection plaie
Dyspnée
Eruption
Signes ostéo-articulaires :
Oui
Non
Lesquels : ..............................................
Non
Ganglion :
Oui
Non
Localisation : .........................................
Signes génito-urinaires :
Oui
Non
Lesquels : ..............................................
Hémoptysie
R12
février 2014
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 T SVP
SIGNES BIOLOGIQUES
Nombre leucocytes : ............................
Cytobactério du LCR :
Nombre PNN : ......................................
Résultats : .............................................
Nbre lympho : .......................................
Sd inflammatoire :
Oui
Non
Autres : ..................................................
Cytobactério des crachats :
Oui
Oui
Non
Diagnostic microbiologique autre que
mycobactéries par culture :
Oui
Non
Résultats : .............................................
mycobactéries par PCR :
Oui
Diagnostic microbiologique autre que
Non
Résultats : .............................................
Non
Résultats : .............................................
SIGNES RADIOLOGIQUES
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES
Lesquels : .........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Durée : ...................................................
Evolution : ........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Faxer à l’attention du Dr Véronique JACOMO au
04 72 80 23 58
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