brevet de maitrise - Chambre de Métiers et de l`Artisanat de la Marne

Pré-inscription au
BREVET
DE
MAITRISE
Année 2013/2015
Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la MARNE
Nous vous remercions de bien vouloir remplir cette fiche d’information.
Les renseignements qui vous sont demandés permettront de déterminer, en fonction de votre
expérience et des formations que vous avez suivies, la durée et le contenu de la formation qui
vous permettra d’accéder au Brevet de Maîtrise de Coiffure niveau III.
Ces informations ne feront pas l’objet d’un archivage informatique. Elles seront portées à la
connaissance des quelques personnes en charge du dispositif d’inscription au Brevet de
Maîtrise.
En réponse à cette fiche, votre Chambre de Métiers vous proposera une formation adaptée à
vos besoins.
Votre identité
Homme ›
Femme
›
votre date et lieu de naissance :
Votre nom et prénom : ………………………………………………………
adresse : ………………………………………………….
cp : ………..
ville :…………………
Votre n° de tél personnel : ………………………Votre n° de tél professionnel : …………..
Votre situation professionnelle
Artisan :
Oui
›
Non
›
Si oui adresse de votre entreprise :
Secteur d’activité :
Salarié d’une entreprise :
Oui
›
Non
›
Si oui adresse de cette entreprise :
Emploi exercé :
Cette entreprise est-elle une entreprise artisanale :
Demandeur d’emploi :
Oui
Oui
›
›
Non
Non
›
›
Si oui, date de votre inscription à l’ANPE (pour votre dernière période de chômage) :
Dernier emploi occupé :
Autres situations :
Oui
›
Non
›
Votre parcours professionnel
Vous allez indiquer, dans le tableau suivant, les différents emplois que vous avez tenus depuis
votre sortie du système scolaire :
Remarques : Votre temps d’apprentissage constitue une période d’activité à part entière que
vous indiquerez donc dans ce tableau :
Année indiquez
Emploi tenu
le début et la fin
(indiquez le
de la période
métier que vous
concernée
exercez)
Employeur
(indiquez le
nom et
l’adresse)
Durée
(indiquez la
durée en année
ou en mois)
Remarques
éventuelles
Votre formation technique et professionnelle
Vous allez indiquer dans le tableau suivant, l’ensemble des formations techniques et
professionnelles que vous avez suivies et les diplômes et titres que vous possédez. Vous
indiquerez également les stages que vous avez suivis notamment durant votre activité
professionnelle.
Année
Formation
Durée
Organisme
de
formation
Diplôme,titre
ou autre
document de
validation
Votre formation générale
Votre niveau de formation générale (dernière année de formation suivie), exemple : fin de
5ème, fin de 3ème, etc…
Votre niveau en anglais (cochez la case correspondante)
›
›
›
›
Aucune notion
J’ai eu une première formation en anglais, mais je me considère comme débutant(e)
Je peux avoir une conversation simple en anglais
Je pratique l’anglais dans le cadre de ma vie personnelle et professionnelle
PIECES A FOURNIR
·
·
·
·
Copie du dernier diplôme obtenu
Justificatifs de votre apprentissage et/ou de votre expérience professionnelle
Copie d’une pièce d’identité
Caution de 338 €uros
Merci de ces renseignements.
Votre dossier sera étudié par la Commission départementale d’évaluation.
Cadre ci-dessous réservé à la Chambre de Métiers
INTITULÉ
DU
ENCAISSÉ
Frais d’Inscription : (55 Euros par module)
Frais Pédagogique : (1 Euro par heure de formation suivie)
OBSERVATION(S)