gymnastique douce - Association 7 animés

ACTIVITÉ ADULTE 2015-2016
GYMNASTIQUE DOUCE
TARIF : 135 €
MARDI 9h30-10h30
INSCRIPTION VALIDÉE PAR L’INTERVENANTE :
ADHÉRENT ADULTE :
Nom : ________________________________________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________________ (pour les messages urgents)
Mail (EN MAJUSCULES) : _______________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS À FOURNIR :
Compagnie d’assurance : __________________________
N° de Contrat : _______________________
Autorisation de droit à l’image :
□ J’accepte d’être photographié ou filmé dans le cadre des activités.
□ J’accepte l’utilisation des photos ou vidéos à des fins de communication (site internet, plaquettes, …. de l’association)
Newsletter :
□ Je souhaite recevoir la newsletter des 7 animés.
Je reconnais avoir reçu en main propre le règlement intérieur relatif aux activités des 7 animés.
Ma participation vaut acceptation de ses différentes dispositions.
J’ai noté, que sans réponse de ma part au secrétariat des 7 animés, le paiement de la cotisation
sera encaissé après la deuxième séance d’essai.
Date :
Signature :
ACTIVITE ADULTES 2015-2016
GYMNASTIQUE DOUCE
Réservée à l’administration
RÉGLEMENT :
ADHÉSION : ESPÈCES _______€
ACTIVITÉS : ESPÈCES _______€
CHÉQUE _______€
CHÉQUE NOVEMBRE _______€
CHÉQUE JANVIER _______€
CHÉQUE AVRIL _______€
CHÉQUES VACANCES : ________________
Membre (s) de la famille participant à une autre activité
Nom Prénom : _______________________________________________________________________________
Activité : _____________________________________________________________________________________
Nom Prénom : _______________________________________________________________________________
Activité : _____________________________________________________________________________________
Nom Prénom : ________________________________________________________________________________
Activité : _____________________________________________________________________________________