paris basket loisir

PARIS BASKET LOISIR
Saison 2011 / 2012
Pour l’inscription de _____________________________________
au Paris Basket Loisir, nous avons besoin des documents suivants :
o Certificat médical / demande de licence / assurance
(Document unique fourni)
o 1 photo d’identité
o Cotisation annuelle de : _________________
Chèque à l’ordre du : « Comité Parisien de Basketball »
o Bulletin d’inscription
Merci de nous retourner le dossier complet avec le règlement le
plus rapidement possible.
● Pour tout renseignement :
Benjamin Richeton (Responsable des inscriptions)
→  01.53.94.27.93
 [email protected]
PARIS BASKET LOISIR
Bulletin d’inscription
NOM : ____________________
Prénom: __________________
Date de Naissance : ______/______/______
Sexe : __________
Adresse :
________________________________________________________
________________________
Code Postal : ____________
Ville : ________________________
Tél. Domicile : ________________ Tél. Portable : _____________
Email : ___________________________________
 J’autorise le club à utiliser cette adresse pour les communications internes du club.
(L’adresse Email reste confidentielle, n’est pas transmise à des tiers, et cette autorisation
peut être annulée ultérieurement)
Êtes-vous licencié FFBB :  Oui
 Non
N° de licence : _____________________________
Club : _____________________________________
● Prix : 65 € pour toutes les séances jusqu’à fin Juin.
● Prix licencié FFBB : 50 € pour toutes les séances jusqu’à fin Juin.