Formulaire d`inscription pour la cantine

Siège social : 29a, rue de Sarrelouis – Boîte postale 27 - 57220 BOULAY-MOSELLE
Tél. : 03.87.79.52.90 – Fax : 03.87.79.57.24 – [email protected]
internet : www.paysboulageois.fr
FICHE INSCRIPTION CANTINE – ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
ELEVES DE L’ECOLE PRIMAIRE LEON KRAUSE
A REMETTRE A LA COMMUNAUTE DE COMMUNES DU PAYS BOULAGEOIS
HORAIRES D’OUVERTURE DES BUREAUX
Du lundi au jeudi de 8 h 00 à 12 h 00 et de 13 h 30 à 17 h 30 - vendredi de 8 h 00 à 12 h 00 et de 13 h 00 à 17 h 00
Date de l’inscription : __________________________________________________________________
Nom et prénom de l’élève : _____________________________________________________________
Classe : ______________________________________________________________________________
REPAS : Lundi-Mardi-Jeudi-Vendredi (104,40 € tous les 2 mois - 522 € par an)* oui – non à partir du _________
3 fois par semaine (78,30 € tous les 2 mois – 391,50 € par an)*
oui – non
Jours : _____________________________________ à partir du (date) __________
2 fois par semaine (52,20 € tous les 2 mois - 261 € par an)*
oui – non
Jours : _____________________________________ à partir du (date) __________
(Pour le service cantine du Mercredi, veuillez-vous adresser à la Mairie de Boulay - 03 87 79 18 31 - service périscolaire)
REPAS :
ALLERGIES OU DIABETE
OUI
-
NON
ADAPTE POUR RAISONS CONFESSIONNELLES OUI
-
NON
(si oui précisions) ________________
*Les tarifs ci-dessus sont valables pour les enfants résidant dans les Communes suivantes :
BETTANGE-BOULAY/HALLING-LES-BOULAY-CONDE-NORTHEN-DENTING-EBLANGE-GOMELANGE-HELSTROFF/MACKER-GUINKIRCHENHOLLING-MEGANGE/RURANGE-NARBEFONTAINE-OBERVISSE-VARIZE-VOLMERANGE-LES-BOULAY
Pour les autres communes, veuillez vous adresser à la CCPB – Mme Marie-Hélène BOUCHE – 03 87 79 52 90
Nom et prénom du Représentant légal : ______________________________________________________________
Adresse de facturation : ____________________________________________________________________________
Téléphone : ______________________________________________________________________________________
Profession, nom et adresse de l’employeur : ___________________________________________________________
Nom et prénom du conjoint : ________________________________________________________________________
Profession, nom et adresse de l’employeur : ____________________________________________________________
N° Caisse Allocation Familiale : ___________________________
Date et Signature :