Physician Information Form Military Family Resource Centre

ACADEMY OF MEDICINE OTTAWA
Physician Information Form
Military Family Resource Centre – National Capital Region
Yes, I would like to join Operation Family Doc and be a doctor for military families.
Please forward this form to the Operation Family Doc Coordinator, Robyn Curry.
Name of Doctor(s):
Name of Clinic:
Clinic Address:
Telephone:
Fax:
Language(s) spoken: English
Sex:
Female
French
Other ____________________________
Male
Clinic catchment area: _____________________________________________________
Currently accepting: Children
Adolescents
Adults
Do you accept patients living in Quebec? Yes
If so, what is the method of payment? ________________________________________
Additional information:
Your valuable participation in Operation Family Doc is greatly appreciated.
For further information or questions please contact:
Robyn Curry
Operation Family Doc Coordinator
Military Family Resource Centre-NCR
T: (613) 993-8671
F: (613) 998-9585
E : [email protected]
Dawna Ramsay
Executive Director
Academy of Medicine Ottawa
T: (613) 733-2604
F: (613) 733-9083
E: [email protected]
Disclaimer: OFD is limited to connecting CAF families with participating physicians. MFRC-NCR and AMO are not
involved in the patient-doctor relationship beyond the introduction.
Revised 25.07.14
ACADÉMIE DE MÉDECINE D’OTTAWA
OTTAWA
Formulaire d’inscription pour les médecins
Centre de ressources pour les familles des militaires – Région de la capitale nationale
Oui, je souhaite participer à l’Opération médecin de famille et soigner des familles de
militaires.
Pour vous inscrire, remplissez ce formulaire et envoyez-le par télécopieur à la coordinatrice
d’Opération médecin de famille au (613) 993-5656.
Nom du médecin :
Nom de la clinique :
Adresse :
Téléphone :
Télécopieur :
Langues parlées : anglais
Sexe : femme
français
autre :
homme
Bassin géographique :
Patients acceptés : enfants
adolescents
adultes
Êtes-vous en mesure d’accepter les résidents du Québec ?
Pas actuellement
Oui, et notre méthode de paiement est :
Renseignements additionnels :
Votre contribution envers l’Opération médecin de famille est grandement appréciée!
Veuillez adresser vos demandes de renseignements ou vos questions à :
Robyn Curry
Coordinatrice Opération médecin de famille
MFRC – RCN
T : 613.993.8671
F : 613.993.5656
E : [email protected]
Dawna Ramsay
Directrice
Académie de médecine d’Ottawa
T : 613.733.2604
F : 613.733.9083
E : [email protected]
Avertissement : « Opération médecin de famille » se limite à mettre en rapport les familles des FC avec des médecins disponibles dans la Région
de la capitale nationale. Le CRFM-RCN et l’AMO ne s’insèrent pas dans la relation patient-médecin une fois que les présentations ont été faites.
Revised 25.07.14