Formulaire demande carte 120

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE COMMUNALE DE STATIONNEMENT
Soumise à autorisation du Collège
ORGANISME ASSURANT DES MISSIONS DE SERVICE PUBLIC
Article 25bis du règlement relatif à la redevance de stationnement payant
A COMPLETER EN MAJUSCULES, DATER, SIGNER ET A REMETTRE AU PARKING SHOP BESIX Park
rue du Collège, 62 à 4800 VERVIERS
L'organisme assurant des missions de service public peut prétendre à l'octroi d'une carte
professionnelle de stationnement pour ses véhicules de service, sur demande expresse et pour
autant qu'il en démontre la nécessité dans le cadre de ses missions.
Type de carte:
Par service public, on entend une activité d'intérêt général définie, créée et contrôlée par l'autorité
publique et soumise à des degrés variables à un régime juridique spécial, quel que soit l'organisme,
public ou privé, qui a la charge de l'assurer effectivement.
PAIEMENT PAR BANCONTACT
Organisme assurant des missions de service public : ……………………………
……………………………………………………………………………………………….
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Adresse : …………………………………………………………………………………….
Demandeur:
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N° de TVA : …………………………………………………………………………………..
Tél.: …………………………………………………………………………………………..
E-mail* : ………………………………………………………………………………………
Numéro de plaque : …………………………………………………………………………
Numéro de la plaque
d'immatriculation du véhicule
Annexe à joindre à la
demande
NB : Le véhicule auquel correspond la plaque d'immatriculation ci-avant doit être immatriculé
au nom de l'organisme assurant des missions de service public (personne morale ou
personne physique/indépendant).
Copie du certificat d'immatriculation du véhicule
Justification du demandeur
démontrant la nécessité de
l'octroi de la carte de
stationnemnent dans le cadre
de ses missions
NB: Le fait de demander une carte communale de stationnement soumise à autorisation expresse du Collège communal ne dispense
pas le demandeur de continuer à respecter le règlement communal durant la période nécessaire à l'analyse de sa demande. Le
demandeur est tenu de vérifier auprès du Parking Shop, à la fin de la période nécessaire à l'analyse de sa demande, si sa demande
a été acceptée ou refusée. Quelle que soit la décision prise par le Collège communal, les redevances émises précédant cette
notification restes dues.
TOUTE CARTE DELIVREE SUR BASE D'ELEMENTS ERRONES, MEME FOURNIS DE MANIERE NON
INTENTIONNELLE, SERA ANNULEE ET RETIREE IMMEDIATEMENT.
DATE:
Signature du demandeur:
* L'adresse e-mail ne sera utilisée que dans le cadre de cette demande et lors des échanges futurs concernant celle-ci.
BESIX Park S.A. - N° d'entreprise BE 0406.141.176 - Adresse: Milisstraat, 33 à 2017 Anvers