docNOUVELLE ADHÉSION 2016 (1er janvier au 31 décembre)
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NOUVELLE ADHÉSION 2016 (1er janvier au 31 décembre)
NOUVELLE ADHÉSION 2016 (1 er janvier au 31 décembre) A conserver au bureau de l’association NOM : ............................................................... Prénom : ............................................................................ Date de naissance : ........................................... ............................................................................................ Adresse ............................................................. ............................................................................................ CP : .................................................................... Ville : ................................................................................. Tél. : ................................................................... Mail : E N M A J U S C U L E … Voiture 2 roues …………………..…………. ……………………………….. …………….. …………………..…………. ……………………………….. …………….. …………………..…………. ……………………………….. …………….. …………………..…………. ……………………………….. …………….. …………………..…………. ……………………………….. …………….. …………………..…………. ……………………………….. …………….. …………………..…………. ……………………………….. …………….. MARQUE MODÈLE ANNÉE Au-delà de 7 véhicules, merci de les noter au dos de ce document Cotisation : Gabinien 20 € Autre : 25 € Don : Espèces : Chèque : Montant : ................................... Banque : ...................................................... N° chèque : ............................................................................... Reçu par : ........................................................................................................................................................ L’adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du règlement intérieur, et déclare vouloir adhérer à l’association Fait à Gagny, le : ..................................... Signature de l’adhérent : .............................................................. Gagny Auto Rétro – Association loi 1901, sans but lucratif Eric BOURGUEIL, Président de G.A.R., 12 bis avenue Victor Hugo, 93220 GAGNY 06 88 40 76 60 – [email protected] - www.gagny.auto.retro.fr A remettre à l’adhérent et/ou donateur Le versement de La cotisation de ………..€ donne à M ………………………………………la qualité de Membre : Actif Donateur . Il ouvre droit à la participation à l’assemblée générale de l’association. Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concernent. Fait à Gagny, le : ..................................... Signature du Président ou du Trésorier : Gagny Auto Rétro – Association loi 1901, sans but lucratif - Eric BOURGUEIL, Président de G.A.R., 12 bis avenue Victor Hugo, 93220 GAGNY 06 88 40 76 60 – [email protected] - www.gagny.auto.retro.fr Association loi 1901, déclarée en préfecture le 01/01/11, numéro UV932003511 –JO du 15 janvier 2011
