Déclaration de sinistre bris de glace auto
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Déclaration de sinistre bris de glace auto
DÉCLARATION DE SINISTRE BRIS DE GLACE AUTO Imprimez et renvoyez le formulaire complété à votre centre de gestion sinistres : PROTEC BTP 11, Allée du Bâtiment CS 54 212 35042 RENNES CEDEX RECOMMANDATION IMPORTANTE : • RÉPONDEZ SOIGNEUSEMENT A CE QUESTIONNAIRE, toute déclaration incomplète risquant d’entraîner un retard important dans la gestion de votre sinistre. CADRE RÉSERVÉ A LA SOCIÉTÉ • ASSURÉ N° de Client Nom : ________________________________________________________________ Profession __________________________________________________________ Adresse complète : Prénom : Lettre __________________________________________________________ � Salarié : OUI � NON ___________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • VÉHICULE Marque, type : _________________________________________________________________________________________________________________________________ N° d’Immatriculation : ________________________________________________________________________________________________________________________ � L’assuré récupère-t-il la T.V.A. afférente à ce véhicule ? • SINISTRE DATE Lieu du Sinistre : NON Mois Année ______________________________________________________________________________________________________________________________ • CONDUCTEUR • MOTIF DU DÉPLACEMENT ___________________________________________________________ Prénom : � HEURE Jour Nom : OUI ________________________________________________________ Permis de conduire N° : _______________________________________ Permis obtenu le : _____________________________________________ Est-il salarié de l’Assuré ? � OUI � NON � � � Professionnel Trajet : domicile travail Privé • DÉGÂTS APPARENTS ______________________________________________________________________ • CIRCONSTANCES ET OBSERVATIONS __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Facture originale acquittée jointe � OUI � NON (L’indemnité due est versée sous réserve de la production de cette pièce) PROTEC BTP Société anonyme à directoire et conseil de surveillance Entreprise régie par le code des assurances - Au capital de 28 140 200 € entièrement versé Siège social : 56, rue Violet - 75015 PARIS SIREN 411 360 472 RCS PARIS N° de TVA intracommunautaire : FR 92 411 360 472 - code APE 6512 Z Fait à ______________________________ Signature, le _______________ 20 ______ Réf. 15643 - 08/11 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________