Je vis une situation d`intimidation et j`ai besoin d`aide J`ai vu une

201, rue Turgeon
Saint-Jean-sur-Richelieu (Qué) J3B 3Z1
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FICHE DE SIGNALEMENT OU DE PLAINTE
Je vis une situation d’intimidation et j’ai besoin d’aide
J’ai vu une situation d’intimidation
Date :___________________
Ton nom :_____________________________
Ton groupe :_______
RACONTE-MOI L’ÉVÈNEMENT
Inégalité des
rapports de force
Inégalité des
rapports de force
par un groupe
d’élèves
Manifestation de
forme verbale
Ce genre d’incident s’est-il déjà produit?
Oui
Être exclu par les
autres
Non
Manifestation de
forme physique
Je ne sais pas
Si oui, indiquer le nombre de fois ________ et depuis combien de temps? ___________
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en qui tu as confiance