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BULLETIN D`INSCRIPTION 7e journée scientifique du CRIOGO
7e journée scientifique du CRIOGO Tours – 4 novembre 2016 BULLETIN D’INSCRIPTION (Inscription gratuite) Titre Pr. Dr M. Mme Mlle Nom _________________________ Prénom __________________________ Spécialité ______________________________________________________ Bulletin à renvoyer Coordonnées professionnelles : Etablissement ___________________________________________________ Fonction _____________________ Service ___________________________ Adresse ________________________________________________________ Code postal _________ Ville _______________________________________ Tél. direct ____________________ Tél. secrétariat ____________________ Fax ____________________ Par courrier CRIOGO – CHRU de TOURS Hôpital Bretonneau 2 Boulevard Tonnellé 37044 Tours Cedex 09 Par fax : 02 47 47 37 31 Par email : [email protected] Email (indispensable) __________ ________________@_________________ 7e journée scientifique du CRIOGO Tours – 4 novembre 2016 BULLETIN D’INSCRIPTION (Inscription gratuite) Titre Pr. Dr M. Mme Mlle Nom _________________________ Prénom __________________________ Spécialité ______________________________________________________ Bulletin à renvoyer Coordonnées professionnelles : Etablissement ___________________________________________________ Fonction _____________________ Service ___________________________ Adresse ________________________________________________________ Code postal _________ Ville _______________________________________ Tél. direct ____________________ Tél. secrétariat ____________________ Fax ____________________ Email (indispensable) __________ ________________@_________________ Par courrier CRIOGO – CHRU de TOURS Hôpital Bretonneau 2 Boulevard Tonnellé 37044 Tours Cedex 09 Par fax : 02 47 47 37 31 Par email : [email protected] CRIOGO CHRU DE TOURS - HÔPITAL BRETONNEAU 2 BOULEVARD TONNELLÉ 37044 TOURS CEDEX 09 CRIOGO CHRU DE TOURS - HÔPITAL BRETONNEAU 2 BOULEVARD TONNELLÉ 37044 TOURS CEDEX 09
