BULLETIN D`ADHÉSION À L`AMAP MONA LISA et à ALLIANCE

BULLETIN D’ADHÉSION À L’AMAP MONA LISA
et à ALLIANCE PROVENCE, Réseau Régional des AMAP
Pour l’année 2017
Cotisation : 12 €, dont 10 € reversés à ALLIANCE PROVENCE
Paiement en 1 chèque de 12 € à l’ordre de : AMAP MONA LISA
O
Renouvellement
O
Nouvelle adhésion
Nom : ………………………….. Prénom : …………………………. Téléphone fixe : ………………………….
Courriel : ……………………………………………………………… Téléphone mobile : ………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………............ Ville : ……………………………..
Fait à : ………………………… le : …………………………………
Signature de l’adhérent :
ALLIANCE PROVENCE s’engage à ne pas diffuser le fichier de ses adhérents qui restera confidentiel et interne à son fonctionnement.
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RÉCÉPISSÉ D’ADHÉSION À L’AMAP MONA LISA
et à ALLIANCE PROVENCE, Réseau Régional des AMAP
Pour l’année 2017
L’amap MONA LISA reconnaît avoir reçu de : ……………………………………………………………………
La somme de 12 €, au titre de son adhésion à l’amap MONA LISA et à ALLIANCE PROVENCE.
Pour l’amap, signature d’un représentant de l’amap :
ALLIANCE PROVENCE s’engage à ne pas diffuser le fichier de ses adhérents qui restera confidentiel et interne à son fonctionnement.