demande de certificat de residence

DEMANDE DE CERTIFICAT DE RESIDENCE
RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS DESTINES EXCLUSIVEMENT AUX SERVICES DE POLICE
MOTIF DE LA DEMANDE :
Je soussigné(e) :
NOM :
Prénoms :
Nom de jeune fille :
Né(e) le (jj/mm/aaaa) :
à:
Nationalité :
Autre nationalité :
Situation familiale (cocher la case utile) :
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Concubin(e)
Adresse à Monaco :
Nombre de pièces :
Nombre d’occupants :
Locataire
Propriétaire
Sans activité
Retraité(e)
Téléphone :
Hébergé(e) par :
Activité professionnelle (dénomination et adresse, date de début de l’activité ou de la profession concernée) :
Etudiant(e) (nom et lieu de l’établissement) :
déclare sur l’honneur
demeurer plus de 6 mois par an en Principauté
y avoir le centre principal de mes activités
TOUTE FAUSSE DECLARATION SERA PASSIBLE DE POURSUITES (article 98 du Code pénal)
Monaco, le
Signature
Je souhaiterais recevoir ce certificat de résidence par courrier
Je viendrai retirer ce certificat de résidence à la Section des Résidents
IMPRIMER
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
Carte de résident en cours de validité
Dernier relevé S.M.E.G.
EFFACER