le bulletin d`inscription

IAteliers d’Echographie en ALRI
Demande d’accréditation au CFAR (en cours)
Nombre de places limité : 250 congressistes maximum
8° EDITION
5I6I7
DÉCEMBRE
2013
C L E R M O N T - F E R R A N D
BULLETIN D’INSCRIPTION
A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
Congressiste :
Mr
Mme
J’autorise le comité organisateur à transmettre mes données aux exposants :
OUI
NON
Mlle
Nom.................................................................................................................. Prénom...................................................................................... Établissement professionnel..................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
Adresse préférentielle pour tout envoi de documents sur le congrès....................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................
Portable............................................................Téléphone........................................................ Fax.....................................................................
E-mail* ...............................................................................................................................................................................................................
(Réponse obligatoire)
ATELIERS PRATIQUES - Réponse obligatoire
* Numéroter de 1 à 5 pour chaque jour, les 4 premiers choix disponibles vous serons attribués.
NIVEAU DE PRATIQUE EN ALR
Réponse obligatoire
Atelier thématique du JEUDI 5/12/13 :
atelier mannequins du vendredi 6/12/13 :
Choix n°.... Blocs du membre Supérieur
Choix n°.... BIS - Sus-Claviculaire
Choix n°.... Blocs du membre Inférieur
Choix n°.... BIC-BAX- Tronculaires périphériques
Choix n°.... Blocs de la paroi abdominale
Choix n°.... Voies veineuses centrales et périphériques Choix n°.... Blocs Fémoral / Saphène
Cutané latéral de la cuisse / Choix n°.... Echographie pleuro-pulmonaire Ateliers à la faculté de médecine Choix n°.... Echographie péri-médullaire
Obturateur
Réponse obligatoire
Choix n°.... Blocs Sciatiques
Choix n°.... Echographie et douleur chronique Blocs nerveux périphériques (125 places) Choix n°.... Echographie et cathéters périnerveux
Choix n°.... Anesthésies péri-médullaires
Cho
ix
n°
....
Premiers
pas
en
ALR
échoguidée
(2h
ou
Choix n°.... Voies veineuses centrales et places limitées - compte pour 2 ateliers)
périphériques (places limitées)
Blocs péri-médullaires (125 places)
Choix n°.... ALR échoguidée et Hypnose
Choix n°.... Blocs de la Paroi Abdominale
La répartition se fera selon la rapidité de votre réponse Choix n°.... ALR échoguidée en pédiatrie
DÉBUTANT / INTERMÉDIAIRE
INTERMEDIAIRE / CONFIRMÉ
DROITS D’INSCRIPTION
AVANT le 14 octobre 2013
480€ / personne
Les frais d’inscription comprennent :
Les déjeuners du 5,6 et 7 décembre à Polydôme
Le dîner du jeudi 5 décembre
L’accès à l’ensemble des ateliers proposés
Après le 14 octobre 2013
530€ / personne
Je participe au dîner
- Nombre d’accompagnant(s) au dîner ( 75€/accompagnant ) :
1
2
TRANSPORTS
Train............................
Je souhaite recevoir un bon SNCF
Avion...........................
Je souhaite recevoir le numéro de réduction AIR FRANCE
Voiture personnelle
HÉBERGEMENT
HÔTELS 2 - CENTRE VILLE
prix par chambre, par nuit, taxe de sejour et petit-déjeuner compris
(pour les chambres doubles le prix comprend les 2 personnes avec les 2 petits déjeuners)
Tous les hôtels ci-dessous se situent sur la ligne de tramway.
Les prix indiqués comportent une TVA de 19,6%
Choix n° ... OCéania HÔTEL H H H H (chambre individuelle : 147,00 €, chambre double : 160 €)
82 Boulevard François Mitterrand - 63000 Clermont-Ferrand
Choix n° ... HOLIDAY INN H H H (chambre individuelle : 141,00 €, chambre double : 153,00 €)
59 Boulevard François Mitterrand - 63000 Clermont-Ferrand
Choix n° ... KYRIAD PRESTIGE H H H H (chambre individuelle : 122,00 €, chambre double : 132,00 €)
25 Avenue de la Libération - 63000 Clermont-Ferrand
NOMBRE DE NUITÉES ............
Nuitée du mercredi 4/12
Nuitée du jeudi 5/12
Nuitée du vendredi 6/12
Nuitée du samedi 7/12
CHAMBRE
Individuelle
Double : - avec 2 lits simples
- avec 1 lit double
HH
Choix n° ... MIU Héquivalent
(chambre individuelle : 72,00 €, chambre double : 91,00 €)
9 rue Kessler - 63000 Clermont-Ferrand
Choix n° ... KYRIAD CENTRE H H (chambre individuelle : 91,00 €, chambre double : 103,00 €)
51 Rue Bonnabaud - 63000 Clermont-Ferrand
Choix n° ... IBIS MONTFERRANDH H
(­ Du 4 au 5 décembre : chambre individuelle : 112,00 € ,chambre double : 124,00 €)
(Du 6 au 7 décembre : chambre individuelle : 88,00 €, chambre double : 99,00 €)
1 Boulevard Ambroise Brugière - 63 000 Clermont-Ferrand
Choix n° ... INTER HÔTEL République H H (chambre individuelle : 100,00 €, chambre double : 117,00 €)
97 Avenue de la République - 63100 Clermont-Ferrand
Choix n° ... IBIS BUDGET MONTFERRAND H (chambre individuelle : 59,00 €, chambre double : 64,00 €)
❍ Je m'occupe de mon hôtel
Nom de l’hôtel
Boulevard Ambroise Brugière - 63 000 Clermont-Ferrand
Choix n° ... VILLA PASCALINE (Chambres d’hôtes - chambre individuelle : 107,00 €, chambre double : 112,00 €)
90Bis Boulevard Lavoisier - 63000 Clermont-Ferrand
1 - Inscrivez votre ordre de préférence pour les hôtels (la disponibilité des hôtels dépendra de la rapidité de votre réponse).
2 - Le réglement de l’hébergement doit être versé avant le 14/10/2013.
RÉGLEMENT
Merci de nous retourner ce formulaire et votre réglement par chèque(s) :
adressés et libellés à l’ordre de
MK COMMUNICATION
Seuls les bulletins d’inscription accompagnés des chèques correspondants seront traités. Toute inscription sera validée par un courrier de confirmation.
Par chèque bancaire ou postal à l’ordre de MK COMMUNICATION
Par virement bancaire
Code banque : 30004 // code guichet : 00609 // numéro de compte : 00020929152 // Clé RIB : 02 // Code BIC : BNPAFRPPCLF
Code IBAN : FR76 3000 4006 0900 0209 2915 202 // BNP PARIBAS, Clermont-Ferrand Jaude (joindre copie de votre ordre de virement)
TOTAL
= .............. €
TVA acquitée sur encaissements est de 19,6%
CONDITIONS D’ANNULATION
Avant le 14/10/2013 : Remboursement de 50% de la somme versée
Entre le 14/10/2013 et le 5/12/2013 : Les organisateurs conservent l’intégralité de l’inscription initiale
Pour toute annulation, des frais de dossier de 50 euros TTC seront retenus.
L’annulation doit être adressée par courrier à MK COMMUNICATION. Les remboursements seront effectués après le congrès.
CONTACT
Nous vous confirmerons la prise en compte de votre dossier par retour de courrier.
MK Communication Margaux / Mélanie
52, avenue de Cournon Tél : 04 73 28 53 63 - Fax : 04 73 28 53 62
63170 Aubière Mail : [email protected]