Inscription pour un placement en Time-out - Caritas

Inscription pour un placement en Time-out
SVP, remplissez ce formulaire selon les dernières données disponibles. Nous complèterons ensemble lors
d’un entretien ultérieur les informations manquantes. Nous vous contacterons dans les 24 heures après
l’entrée de votre inscription. Si vous avez des questions, nous vous conseillons volontiers.
Instance décisionnelle
Nom:
Adresse:
Personne de contact:
Téléphone:
Disponibilité:
Fax:
E-Mail:
Enfant / Adolescent-e
Nom:
m
Prénom:
f
Domicile:
Téléphone:
Date de naissance:
Mobile:
Origine:
Religion:
Langue maternelle:
Autres langues:
Caisse-maladie:
No d‘assuré.:
Responsabilité civile:
No d‘assuré:
 Abonnement ½ tarif CFF
 Abonnement général CFF
Parents de l’enfant /de l’adolescent-e
Mère
Nom:
Prénom:
Domicile:
Téléphone:
E-Mail:
Mobile:
An. naiss.:
2
Père
Nom:
Prénom:
An. naiss.:
Domicile:
Téléphone:
Mobile:
E-Mail:
Personne de référence importante (ex: famille, école, travail, thérapie, loisirs)
Nom:
Prénom:
An. naiss.:
Adresse:
Téléphone:
Mobile:
E-Mail:
Justification/Fonction:
Existe-t-il une mesure de protection ?
 Oui
 Non
Détenteur-trice de la garde
 Parents
 Autre
Nom:
Prénom:
Institution/Adresse:
Téléphone:
Mobile:
E-Mail:
Fondement juridique (selon Code Civil):
Détenteur-trice de l’autorité parentale
 Parents
 Autre
Nom:
Prénom:
Autorité/Institution/Adresse:
Téléphone:
Mobile:
E-Mail:
Fondement juridique (selon Code Civil):
Indications relatives à la situation de l’enfant, de l’adolescent-e
Etat civil des parents  célibataire
Fratrie:
Situation familiale:
Formation scolaire/professionnelle:
 marié
 veuf-ve
 séparé
 divorcé
3
Loisirs (intérêts, hobbies, activités de loisirs):
Structure journalière actuelle:
Points forts:
Etat de santé (maladie, allergie, handicap, médicament):
Dépendances (tabac, alcool, drogue):
Comportements agressifs:
Comportements délinquants:
Comportements sexuels:
Risques de suicide:
Autres éléments importants, particularités:
Indications relatives au placement
Degré d‘urgence:
Durée du placement prévue:
du:
au:
Raisons du placement:
Objectifs, buts du placement:
Règles particulières (les détails seront discutés ultérieurement):
Processus en cas de fugue:
Souhaits concernant la famille d‘accueil (région, âge, type d’activités…):
4
Réunions importantes (thérapie ambulatoire, contrôle médical…):
Instance de facturation
Nom:
Autorité/Institution/ Adresse:
 Oui
Vaut comme garantie financière
 Non
Nous vous prions d’informer l’enfant, respectivement l’adolescent-e, de ses droits et devoirs selon
l’Ordonnance fédérale sur le placement (OPE), de clarifier avec le jeune ses possibilités de parler avec
quelqu’un et lui donner le nom de la personne de confiance responsable pendant son placement. Avec
nos remerciements.
Lieu et date:
Signature:
Je désire des informations supplémentaires sur ces offres:
 Plac. en famille d‘accueil
 Time-out/Intervention de crise  Prestations personnelles (CP)
 Flyer
 Concept
 Courrier électronique
Votre E-Mail:
Veuillez renvoyer par fax, E-Mail ou par poste à:
Caritas Placement Familial
Rue Etraz 12
CH – 1003 Lausanne
Tel: +41 21 341 93 39
Fax: +41 21 34193 38
E-Mail: [email protected]
Internet: www.placementfamilial.ch
Pour des besoins internes (famille d‘accueil)
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(Situation au 01.01.2014, sous réserve de modifications)