descriptif des dommages

DESCRIPTIF DES DOMMAGES
N° de dossier : ................................................................................................................................. N° de contrat : .........................................................................................
Nom : ........................................................................................................................................................ Prénom : .......................................................................................................
Date du sinistre :............................................................................................................................ Tél. : ..................................................................................................................
Si vous êtes locataire ou occupant à titre gratuit, usufruitier :
• avez-vous donné ou reçu congé ?  Oui  Non
• votre logement est-il meublé ?  Oui  Non
DÉTAIL DES DOMMAGES CONSTATÉS
DOMMAGES AUX EMBELLISSEMENTS (PEINTURE, PAPIER PEINT, REVÊTEMENT DE SOL…)
Les embellissements endommagés par le sinistre avaient été réalisés par vous-même (ou à vos frais) :
 Oui  Non  Ne sais pas
> Si oui, merci de préciser à quelle date (ou quelle année) : ...................................................................................................................................................................
Nombre de pièces endommagées :  1  2  3  plus de 3
NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................
Localisation et nature des revêtements endommagés
Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur..................................
• Plafond :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Murs :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Revêtement de sol :
 Nature (à préciser) : .......................................................................................................................................................................................
• Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................
NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................
Localisation et nature des revêtements endommagés
Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur..................................
• Plafond :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Murs :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Revêtement de sol :
 Nature (à préciser) : .......................................................................................................................................................................................
• Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................
NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................
Localisation et nature des revêtements endommagés
Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur..................................
• Plafond :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Murs :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Revêtement de sol :
 Nature (à préciser) : .......................................................................................................................................................................................
• Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................
NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................
Localisation et nature des revêtements endommagés
Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur..................................
• Plafond :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Murs :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Revêtement de sol :
 Nature (à préciser) : .......................................................................................................................................................................................
• Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................
NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................
Localisation et nature des revêtements endommagés
Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur..................................
• Plafond :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Murs :  Peinture
 Papier peint  Autre (à préciser) : .................................................................................................................................................
• Revêtement de sol :
 Nature (à préciser) : .......................................................................................................................................................................................
• Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................
RÉALISATION DES TRAVAUX NÉCESSAIRES À LA REMISE EN ÉTAT
Souhaitez-vous que les travaux soient réalisés :
 par vous-même sans recours à une entreprise
 par une entreprise partenaire Matmut/AMF Assurances
 par l’entreprise : ...................................................................................................................................................................................................................................................................
 je ne sais pas encore
DOMMAGES MOBILIERS (descriptif)
Désignation des biens endommagés
Date et prix d’achat
Date
Prix
Réparable
OUI
NON
Si vous éprouvez des difficultés pour compléter ce document, vous pouvez contacter directement le gestionnaire de votre dossier.
M.9 - 01/16