Demande de retraite

Demande de retraite
BP 80726 49939 ANGERS CEDEX 9 - www.ircantec.fr - 02 41 05 25 25
Élu
CADRE RÉSERVÉ À l’IRCANTEC
Date 1er contact
Merci d’écrire en majuscules et en noir.
Votre demande et les pièces justificatives sont à envoyer
dans l’enveloppe réponse ou à l’adresse ci-dessus.
Attention : si vous souhaitez par ailleurs obtenir une retraite
salarié, vous devez compléter la demande spécifique salarié.
PCAC Périodicité
M
T
A
KU
A Votre identité
Nom de naissance
Prénoms
Nom marital
Date de naissance Lieu de naissance
Sexe M
F
Nationalité Numéro de Sécurité sociale
➜ Joignez obligatoirement les justificatifs 1 et 2. Voir liste des pièces à joindre.
Clé
B Votre adresse
Code postal
Pays
Téléphone
Portable *
Télécopie
Courriel *
Ville @
* La communication de ces coordonnées nous permettra de vous informer plus rapidement de l’avancement de votre demande de retraite.
C Le compte sur lequel vous voulez être payé
I 1212 11 02 version juillet 2011
Collez ici votre relevé d’identité bancaire
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 3. Voir liste des pièces à joindre.
Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des collectivités publiques
D Vous demandez votre retraite
l Soit à taux plein (sans décote) si vous remplissez une des conditions ci-après (voir Guide Ircantec)
À 65 ans ou plus sans condition de trimestres
L’âge du taux plein est relevé progressivement en fonction de votre date de naissance. Voir tableau Guide Ircantec page 12
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 4. Voir liste des pièces à joindre.
À 60 ans ou plus avec condition de trimestres
L’âge légal de départ est relevé progressivement en fonction de votre date de naissance. Voir tableau Guide Ircantec page 12
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 4. Voir liste des pièces à joindre.
Par anticipation avec notification du Régime général au titre de :
Aidant familial
Ancien combattant, déporté ou interné
Assuré handicapé ou parent d’enfant handicapé (anticipation à 65 ans)
Carrière longue
Inaptitude au travail
Ouvrière mère de famille
Pénibilité
Travailleur handicapé
Travailleur victime de l’amiante
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 5. Voir liste des pièces à joindre.
l Soit à taux réduit (avec décote, voir Guide Ircantec page 13 et suivantes)
Attention : le point de départ de votre retraite calculée à taux réduit ne peut être antérieur à la date de votre demande.
La retraite est diminuée à titre définitif.
Âge ?
ans et
mois. Nombre de trimestres
Taux
,
%
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 4. Voir liste des pièces à joindre.
E Prélèvements sociaux sur la retraite
l Vous déclarez vos revenus :
à l’administration fiscale du lieu de résidence en France métropolitaine ou dans un DOM.
au Centre des impôts des non résidents 10 rue du Centre, 93465 à NOISY-LE-GRAND CEDEX
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 6. Voir liste des pièces à joindre.
l Appartenez-vous au régime d’assurance maladie d’Alsace-Moselle ?
Si oui, lequel ?
oui
Régime local de la caisse régionale d’assurance maladie (CRAM)
Régime local de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)
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non
Vous pouvez consulter votre carrière Ircantec sur
www.ircantec.fr (voir Guide Ircantec)
F Vos périodes relevant de l’Ircantec
Pour obtenir votre retraite d’élu, il vous suffit d’avoir cessé d’exercer toutes les fonctions électives d’une même
catégorie de mandat.
1. Les catégories de mandat d’élu local que vous avez cessé d’exercer.
Catégorie de mandat
Identité de la collectivité
Périodes à prendre en compte
Communal
du
au
Départemental
du
au
Régional
du
au
EPCI
du
au
EPCI
du
au
SDIS
du
au
CNFPT
du
au
2. Les catégories de mandat d’élu local en cours.
Catégorie de mandat
G
Identité de la collectivité
Date de votre élection
Communal
le
Départemental
le
Régional
le
EPCI
le
EPCI
le
SDIS
le
CNFPT
le
Autres périodes pouvant relever de l’Ircantec
l Périodes militaires
Durée légale
du au
Maintien sous les drapeaux
du au
Vous devez impérativement indiquer les dates exactes de votre service militaire.
➜ Joignez obligatoirement le justificatif 7. Voir liste des pièces à joindre.
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H
Droits liés aux enfants (à ne remplir que si vous avez 3 enfants et plus)
l Vos enfants
Prénom
Nom de naissance
Date de naissance
Date de décès
l Autres enfants que vous avez élevés
Nom de naissance
Date
de naissance
Prénom
Date de décès
Date de début
de prise en charge
Date de fin
de prise en charge
➜ Joignez obligatoirement les justificatifs 8 et 9. Voir liste des pièces à joindre.
I
Procuration, attestation, date de votre demande, signature
• Je demande à l’Ircantec la validation des services désignés aux cadres F et G.
• J’autorise l’Ircantec à se procurer directement auprès de tout organisme les éléments d’information me concernant et permettant de faire valoir mes droits dans les meilleurs délais, y compris ma situation au regard des prélèvements sociaux.
• Dans le cas d’une retraite calculée à taux réduit, je reconnais être informé(e) que celui-ci a un caractère définitif.
• Je m’engage à informer immédiatement l’Institution si je reprends une nouvelle fonction d’élu local.
• Je soussigné(e), (prénom)
(nom)
demande le bénéfice de mes droits à retraite Ircantec et atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur le présent imprimé.
• Je déclare avoir pris connaissance de l’article 441.7 du Code pénal rappelé ci-après.
Fait à
, le
Signature :
À défaut d’envoi de l’ensemble des pièces justificatives
demandées, votre dossier pourra vous être renvoyé.
En application de l’article 441.7 du code pénal, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende, le fait d’établir une attestation
ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère, de faire usage d’une
attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 euros d’amende lorsque
l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d’autrui.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes en droit d’obtenir communication et
éventuellement rectification de toute information vous concernant et figurant dans nos fichiers.
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