Demande de Participation de La Poste aux frais d`adhésion aux

Demande de Participation de La Poste aux frais d’adhésion
aux bibliothèques ou médiathèques
Le dossier est à remettre à votre Chef immédiat (qui transmettra à l’agence DNAS
dont les coordonnées sont sur le portail malin dans «Offre Lecture») accompagné des
pièces mentionnées ci-après :
NOM: ………………………………………...… Prénom : ……………………………….
Adresse personnelle
Bat. ……………
Esc. …………….
N°……………
rue………………………………………………………………
Code postal …………….…
Ville …………………………………………..…
Tél. personnel : - - - - E-mail :…………………………….…….@………………………….
Identifiant de l’agent (6 caractères) : 3 lettres
Rattachement métier:
ˆ Colis
ˆ Courrier
Tél. professionnel : 3 chiffres
ˆ SF
ˆ GPDT
----
Nom
Prénom
ˆ autres
Date naiss. enfants Tarif adhésion
Demandeur
Conjoint (1)
Enfants (1)
à charge
fiscalement
(1)
autres personnes habilitées de la famille.
Total
A ....…………….............., le……… …… Visa du Chef immédiat + Cachet de l’Etablissement
Signature du demandeur
Et date de transmission à l’Agence DNAS
Pour percevoir la participation de La Poste, vous devez joindre à votre demande :
- un reçu comportant : le cachet de la bibliothèque, vos nom, prénom, le cas échéant celui de
votre conjoint ou de vos enfants à charge, le tarif détaillé par adhésion, la date de paiement et
les dates de début et fin de l’adhésion;
- un relevé d’identité (RIP, RIB ou CNE).
____________________________________________________________________
Cadre réservé D.N.A.S.
Montant total adhésion (>= 5 €)
€
Participation sociale
%
Reste à charge famille
€
€
Imprimé Portail Malin
Transmis pour paiement à ……..............……………........, le………………………….…..
Visa de l’Agence D.NA.S.