Change of servicing independent insurance intermediary
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Change of servicing independent insurance intermediary
HANSARD EUROPE DAC CHANGEMENT DE INTERMÉDIAIRE FINANCIER INDÉPENDANT DE GESTION HANSARD Je vous prie de noter que le document EB0067F 02/10/16 est une traduction de la version anglaise du document EO0443O 02/10/16. La version anglaise du document est le seul document définitif. Veuillez remplir ce formulaire clairement, en lettres majuscules d’imprimerie et à l’encre noire.Veuillez renvoyer le formulaire rempli à Hansard Europe dac. 1. Je souhaite transférer les droits de renouvellement de ma police. Numéro(s) de police à Nom complet du courtage Adresse complète du courtage Numéro EOU (doit être complété par le intermédiaire financier indépendant) Si vous souhaitez changer de conseiller de fonds, veuillez s’il-vous-plaît compléter un nouveau formulaire de nomination de conseiller de fonds. Si vous ne remplissez pas ce formulaire, l’instruction de changement de conseiller de gestion sera actionnée, mais le conseiller de fonds restera le même. 2. Les sociétés du groupe Hansard sont autorisées à divulguer toute information détenue concernant ma police aux représentants du courtage nommé ci dessus sans me consulter. 3. Je comprends que cette nomination peut prendre fin avec effet immédiat à la réception par la Société d’une notification par écrit de ma part ou de la part du intermédiaire financier indépendant. De plus, la Société se réserve le droit de cesser cet arrangement par notification écrite adressée au intermédiaire financier indépendant, ou moi-même. Signature du premier titulaire Date J J M M A A A A Nom et prénom en lettres majuscules Adresse email Numéro de téléphone (journée) Signature du deuxième titulaire Date J J M M A A A A Nom et prénom en lettres majuscules Adresse email Numéro de téléphone (journée) Importantes 1. Veuillez noter que tous les souscripteurs doivent signer l’instruction. 2. Votre ancien intermédiaire financier indépendant sera prévenu qu’il a été radié des dossiers concernant votre police. Hansard Europe dac Suite 201, SOBO Works, 2 Windmill Lane, Dublin 2, Republic of Ireland, D02 F206 Téléphone: +353 1 211 2800, Site Internet: hansard.com Numéro d’inscription: 219727 Bureau Enregistré: IFSC, 25/28 North Wall Quay, Dublin 1, Republic of Ireland, D01 H104 Hansard Europe dac régulée par le Central Bank of Ireland (www.centralbank.ie) EB0067F 02/10/16