Conférence Jacqueline Liégeois INS HEA Conférence au CRDP

Transcription

Intervention CRDP Reims 17 mai 2006
Faire la classe à des enfants ou adolescents présentant des troubles du comportement
Conférence Jacqueline Liégeois
INS HEA
Conférence au CRDP/CDDP de la Marne
Reims le 17 mai 2006
Plan de l’intervention
Réflexion sur la notion de troubles du comportement
La question spécifique de l’hyperactivité
Des éléments de contexte : historique, réglementaire..
Proposition de quelques lignes de compréhension
Des besoins éducatifs aux adaptations scolaires et pédagogiques
Bibliographie
Jacqueline Liégeois
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1
Réflexion sur la notion de troubles du comportement
!
La notion de « troubles du comportement » est une notion controversée.
Une particularité des enfants et adolescents présentant des troubles du comportement. est la difficulté
qu’éprouvent à l’appréhender, à la comprendre, autant les institutions que les conceptualisations. Le
rapport sur les IR (Ministère de l’Emploi et de la Solidarité – IGAS Gagneux et Soutou 1999)
consacre d’ailleurs toute une longue première partie à ce qu’il intitule « la définition introuvable des
TC » se tournant successivement vers l’administration (les Nouvelles Annexes XXIV ne fournissent
pas d’éléments sur la nature de ces troubles), vers la psychiatrie (ce ne sont pas des maladies mentales,
ni des structures psychiques constituées), vers l’école (ils se désintéressent, se placent dans des
spirales d’échec, dans une logique de l’exclusion et mettent à mal le système scolaire), la justice (il
faut les admonester et leur fournir une tutelle).
L’essentiel du conflit se joue entre le sujet et la société et questionne autant l’école que la justice, les
services sociaux et la psychiatrie. Les troubles s’expriment par des actes anti-sociaux à la limite de la
délinquance ou franchissant cette limite (on parle alors de psychopathie).
Au carrefour flou des institutions, ils sont aussi au carrefour non moins fluctuant de la terminologie et
ils ont reçu bon nombre de dénominations : pré-délinquants, caractériel, troubles de la conduite et du
comportement.
A l’instar du texte sur les ITEP1, nous lui préférons la notion de difficultés psychologiques à
manifestations comportementales. L’inscription possible, dans un processus handicapant nous amène
à éclairer plus précisément ce processus afin de permettre à l’enfant ou l’adolescent concerné de ne
pas s’y engager.
« des enfants, adolescents ou jeunes adultes qui présentent des difficultés psychologiques dont
l'expression, notamment l'intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la
socialisation et l'accès aux apprentissages. Ces enfants, adolescents et jeunes adultes se trouvent,
malgré des potentialités intellectuelles et cognitives préservées, engagés dans un processus
handicapant. »
retenons :
• l’impact : perturbation de la socialisation et de l’accès aux apprentissages
• la potentialité intellectuelle et cognitive
• le processus handicapant
La loi 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des
personnes handicapés ; Titre 1 art.2 inséré dans le Code de l’action sociale et des familles,
art.L114
« Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de
participation à la vie en société subie dans un environnement par une personne en raison d’une
altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles,
mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant »2
1
Décret 2005-11 du 6 janvier 2005 fixant les conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des instituts
thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques.
2
La loi 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapés ;
Titre 1 art.2 inséré dans le Code de l’action sociale et des familles, art.L114
2
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! une mise au point classificatoire
Il existe plusieurs classifications (CFTMEA, CIM 10, DSM IV) de référence médicale pour
catégoriser les difficultés psychologiques à manifestations comportementales, et un essai de
transcodification nous montre toute la complexité terminologique et le recouvrement partiel d’une
même réalité clinique.
La majorité des enfants ou adolescents accueillis en ITEP relève des pathologies limites (CFTMEA),
et l’émergence actuelle d’une entité telle que l’hyperactivité nous amène à préciser sa spécificité.
Les classifications
La référence classificatoire utilisée est la classification française des troubles mentaux chez l’enfant et
l’adolescent (CFTMEA, version 2000).
Nous nous sommes intéressés aux états limites chez l’enfant ou l’adolescent plus précisément aux
dysharmonies à expression comportementale en référence à la classification française des troubles
mentaux chez l’enfant et l’adolescent.
Les pathologies limites (CFTMEA)
Au point de vue clinique et psychopathologique, on relève les éléments suivants :
- des défauts précoces d'étayage d’où résultent des failles et des distorsions dans l'organisation de la
vie mentale ; cependant l'enfant met en oeuvre des capacités adaptatives notables, en s'appuyant sur
des fonctionnements en faux-self.
- des défaillances portant sur l'abord du champ transitionnel et sur les supports de la pensée : en
découle une dominance des expressions par le corps et par les agirs.
- des atteintes portées au travail de séparation et à l'élaboration de la position dépressive : elles ne
permettent pas l'intégration des angoisses dépressives ; elles entraînent une extrême vulnérabilité à la
perte d'objet ; néanmoins l'enfant accède à une différenciation soi - non soi où se marque l'écart vis-àvis des psychoses.
- des failles narcissiques constantes : elles peuvent inclure une représentation de soi inacceptable, au
point de porter atteinte au sentiment d'identité ; à titre défensif, l'enfant est souvent conduit à
développer des réactions de prestance qui mènent à des affrontements répétitifs avec le milieu.
En dépit de ces composantes péjoratives, des ouvertures de type névrotique se dessinent, mais sans
permettre un véritable affrontement aux conflits de désir et d'identification. En résulte une
hétérogénéité structurelle, soutenue par des clivages, de sorte que, d'un côté, se développent des
capacités d'adaptation, tandis que, sur un autre versant, persistent des modalités archaïques de
symbolisation et de fonctionnement mental.
Les sous-catégories proposées ci-dessous constituent des regroupements syndromiques parmi les plus
fréquents.
Dysharmonies évolutives
Classer ici des troubles à symptomatologie variable et dont les traits et mécanismes caractéristiques
s'inscrivent dans une perturbation évolutive multi-factorielle d'instauration précoce, toujours avant six
ans, qui entraîne un développement dysharmonique.
. Les troubles du langage, de la psychomotricité, des fonctions cognitives se présentent principalement
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comme des dysharmonies fonctionnelles en rapport avec des défauts d'investissement, des
insuffisances d'apprentissage, des modes d'échanges inadaptés avec l'environnement mais ils peuvent
progressivement conduire à une restriction durable des potentialités.
. Les troubles de la personnalité pris dans ce processus s'expriment principalement par l'insécurité de
fond, l'immaturité, l'existence d'angoisses dépressives et de séparation liées aux difficultés
d'individuation. La composante dépressive tient une place importante, qu'elle s'exprime ouvertement
ou qu'elle soit recouverte par des troubles dominants des conduites.
Pathologie limite à dominante comportementale
Classer ici les troubles dominés par la tendance à l'agir, les troubles des conduites dans les échanges
avec autrui, le défaut de contrôle, le déni des règles sociales, la répétition des échecs, le défaut
d'influence des sanctions.
Les traits de la personnalité sous-jacents incluent les défauts de maturité affective, l'altération du
sentiment de soi, la pauvreté de la vie intérieure, l'incapacité à nouer des investissements stables. La
tonalité dépressive est souvent recouverte par des constructions mégalomaniaques et par les
affrontements au milieu. Elle se relie parfois à des conduites addictives.
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!
La transcodification CFTMEA et CIM 10 (classification internationale des maladies)
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La question spécifique de l’hyperactivité
DSM IV
THADA : trouble de l’hyperactivité et déficit de l’attention
A. Présence soit de (1), soit de (2):
(1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un
degré qui est inadapté ou ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant:
Inattention
(a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d'étourderie dans les
devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités
(b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs
scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas dû à un
comportement d'opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes)
(e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
(f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental
soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
(g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex., jouets, cahiers de
devoirs, crayons, livres ou outils)
(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes
(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
(2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus)ont persisté pendant au moins
6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant:
Hyperactivité
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège
(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester assis
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les
adolescents ou les adultes, ce symptômes peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience
motrice)
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
(e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts"
(f) parle souvent trop
Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement posée
(h) a souvent du mal à attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversions
ou dans les jeux)
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B. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne
fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.
C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de
deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au travail- et à la maison).
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du
développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif
ou trouble de la personnalité).
D'autres caractéristiques, ne servant pas à poser le diagnostic, sont souvent présentes, selon l'âge:
une faible tolérance à la frustration, des accès de colère, de l'autoritarisme, de l'entêtement, une
insistance fréquente et excessive à ce que les demandes soient satisfaites, une labilité de l'humeur,
une démoralisation, une dysphorie, des réactions de rejet de la part des autres et une faible estime
de soi.
Ce trouble est souvent mal compris, le manque d'application pour les tâches étant souvent interprété
comme de la paresse, un refus des responsabilités ou un comportement d'opposition. Les relations
familiales sont souvent tendues, d'autant plus que les variations dans la symptomatologie font croire
aux parents que la mauvaise conduite est délibérée. La symptomatologie a tendance à s'aggraver
dans les situations qui demandent un effort intellectuel soutenu ou celles qui manquent d'attrait et
de nouveauté.
CIM 10
Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant durant l’enfance et l’adolescence (F90-F98)
F90 Troubles hyperkinétiques :groupe de troubles caractérisés par un début précoce (habituellement
au cours des cinq premières années de la vie), un manque de persévérance dans les activités qui exigent
une participation cognitive et une tendance à passer d’une activité à une autre sans en finir aucune,
associés à une activité globale désorganisée, incoordonnée et excessive. Les troubles peuvent
s’accompagner d’autres anomalies. Les enfants hyperkinétiques sont souvent imprudents et impulsifs,
sujets aux accidents, et ont souvent un problème avec la discipline à cause d’un manque de respect des
règles, résultat d’un manque de réflexion plus que d’une opposition délibérée. Les relations avec les
adultes sont souvent marquées par une absence d’inhibition sociale ; de réserve et de retenue. Ils sont
mal acceptés par les autres enfants et peuvent devenir socialement isolés. Ces troubles s’accompagnent
souvent d’une altération des fonctions cognitives et d’un retard spécifique du développement de la
motricité et du langage. Ils peuvent entraîner un comportement dyssocial ou une perte de l’estime de
soi.
Pour la CFTMEA, la référence est l’hyperkinésie, instabilité psychomotrice.
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Une autre classification (CIF) validée par l’organisation mondiale de la santé (2001) concerne les
situations de handicap. Les enfants et adolescents installés dans un processus handicapant et présentant
des difficultés psychologiques à manifestations comportementales s’inscrivent aussi comme présentant
des troubles importants des fonctions cognitives et relèvent du handicap psychique.
La classification du fonctionnement, du handicap et de la santé CIF
Fonctions mentales spécifiques : analyse du fonctionnement aspect « déficience »
Fonctions mentales
de l’attention
Fonctions mentales
de la mémoire
Fonctions mentales
psychomotrices
Fonctions
émotionnelles
Fonctions
perceptuelles
Concentration sur un stimulus externe ou une expérience interne pour
un temps donné
• Maintien de l’attention
• Déplacement de l’attention
• Division de l’attention
• Partage de l’attention
Enregistrement et emmagasinage d’information et au besoin de
remémoration
• Mémoire à court terme
• Mémoire à long terme :à partir de la mémoire à court terme ,
mémoire autobiographique des événements et mémoire sémantique
de la langue et des faits
• Remémoration :prise de conscience
Contrôle sur les événements moteurs et psychologiques au niveau du
corps
• Maîtrise psychomotrice
• Qualité des fonctions psychomotrices
Sentiment et composante affective du processus mental
• Pertinence des émotions en regard d’une situation
• Maîtrise des émotions :contrôle de l’expérience et la démonstration
de l’affect
• Gamme des émotions : production de la gamme d’expérience de
l’éveil de l’affect ou de sentiments tel que l’amour, la haine,
l’anxiété, la joie, la colère la peur
Reconnaissance et interprétation des stimulus sensoriels
Perceptions auditives, visuelle, olfactive, gustative, tactile :
discrimination
Perception visiospatiale : distinction par la vue et la position relative
des objets dans l’environnement ou par rapport à soi
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Fonctions de la
pensée
Composante idéatoire de l’esprit
• Rythme de la pensée : rapidité du processus mental
• Forme de la pensée : organisation du processus mental en terme de
cohérence et de logique, déficiences de persévération idéatoire, de
la pensée tangentielle, et de prolixité circonlocutoire
• Contenu de la pensée : idées présentes dans le processus mental et
conceptualisation : entraves aux illusions, idées surinvesties et
somatisations
• Contrôle de la pensée : maîtrise volontaire de la pensée : entrave à
la rumination, l’obsession, la dispersion et insertion de la pensée
Fonctions cognitives
de niveau supérieur
Prise décision, abstraction de la pensée, préparation et exécutions de
plans ; flexibilité mentale, choix des comportements en fonction des
circonstances, fonctions exécutives, abstraction et catégorisation des
données, gestion du temps, perspicacité et jugement, formation des
concepts, catégorisation et flexibilité cognitive
• Abstraction :inférences des idées générales, des qualités, ou des
caractéristiques à partir de réalités concrètes, d’objets précis ou des
circonstances réelles mais distinctes d’elles
• Organisation et planification : coordination des parties en un tout,
systématisation, développement d’une méthode pour procéder à
quelque chose ou pour agir
• Gestion du temps : ordonnancement des événements en séquence
chronologique
• Flexibilité cognitive : changement de stratégies ou de disposition
mentale en particulier dans la résolution de problème
• Intuition : prise de conscience et de compréhension de son
comportement et de celui des autres
• Jugement : choix effectué parmi plusieurs possibles, par exemple
dans la prise décision ou de la formulation d’une opinion
• Résolution de problème : repérage, analyse, intégration
d’informations incohérentes ou contradictoires afin de dégager une
solution
Fonctions mentales
du langage
•
•
•
•
Reconnaissance et utilisation des signes, des symboles et autres
composantes du langage
Réception du langage écrit et parlé et gestuel: décodage et
signification
Expression du langage : production de messages signifiants sous
forme du langage écrit ou parlé, gestuel
Fonctions intégratives du langage : organisation de la signification
sémantique et symbolique, structure grammaticale et idées pour la
production de messages sous les formes de langage parlé ou écrit
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Fonctions du calcul
Fonctions mentales
relatives aux
mouvements
complexes
Et autres
Détermination approximation, manipulation des symboles et fonctions
mathématiques : fonctions d’addition, de soustraction, autres calculs
• Calcul arithmétique simple : effectuation des calculs avec les
nombres addition, soustraction, multiplication et division
• Calcul complexe : traduire les problèmes sous forme d’énoncés en
fonctions mathématiques, traduire des formules mathématiques en
fonctions arithmétiques et autres manipulations complexes faisant
appel aux nombres
• Séquençage et coordination de mouvements complexes
intentionnels
• Expérience de soi et fonction du temps : prise de conscience de sa
propre identité, de son corps et de sa place dans la réalité de
l’environnement et du temps
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Des éléments de contexte historique, de l’hyperactivité
Hyperactivité/instabilité réflexion tirée de P. Fernandez.
•
Le débat actuel sur la question de l’hyperactivité- instabilité renvoie à une opposition de modèles
entre une conception neuropsychologique anglo-saxonne venue, en particulier, des USA et une
conception francophone psychodynamique.
•
L’approche du syndrome de l’hyperactivité est orientée vers un substrat organique alors que celle
du symptôme de l’instabilité est orientée vers les fondements psychogénétiques du trouble. Il
s’ensuit une divergence radicale de compréhension alors que la réalité clinique est à priori la même.
Il s’agit toutefois des mêmes enfants et les auteurs se rejoignent sur l’analyse descriptive des
troubles.
Le TDAH (Trouble du Déficit d’Attention et Hyperactivité) est un trouble neuropsychiatrique qui
correspond à un diagnostic médical. Il suppose un dysfonctionnement cérébral, minime, qui entraîne
des troubles observables, du domaine de la psychopathologie (trouble de comportement, irritabilité…)
et de la neuropsychologie (trouble attentionnel, perturbations neurocognitives…).
Le TDAH est un syndrome neuro-comportemental, (le préfixe « neuro » marque le caractère
neurobiologique des théories de référence), défini selon trois caractéristiques principales :
l’hyperactivité, l’impulsivité et le déficit d’attention.
•
•
•
L’hyperactivité se manifeste par une incapacité à rester en place, en particulier dans une
situation de contrainte (école ou repas). L’activité motrice de l’enfant est désorganisée et sans
but (contrairement à celle de l’enfant turbulent qui a un modèle d’exploration planifié).
L’enfant ne peut pas se poser, il a la « bougeotte ».
L’impulsivité se traduit sur le plan comportemental et cognitif. L’enfant paraît incapable de
contrôler ses comportements. L’hyperexcitation le rend inapte à différer les actes, à attendre
son tour et à tolérer la frustration. Des impulsions agies, souvent imprévisibles, peuvent
l’amener à se faire mal ou à se mettre en danger.
•
Sur le plan cognitif, l’impulsivité renvoie à la difficulté de penser le temps, les successions d’actions, à la difficulté de
planifier et d’inhiber les réponses immédiates et spontanées. La mémoire à court terme peut être fragilisée.
•
Le trouble ou déficit attentionnel est plus délicat à mesurer chez l’enfant. Il se traduit par le
passage rapide d’une activité à l’autre, d’une idée à l’autre, et par une grande distractibilité
(l’enfant étant distrait par des stimuli externes secondaires). L’enfant manifeste une faible
capacité de concentration, ne peut se fixer sur une tâche ou organiser son activité. Il semble
ne pas écouter ou ne respecte pas les consignes… Il « papillonne « .
Dans le sigle actuel, TDAH, la place accordée au trouble attentionnel est devenue prépondérante. La tendance actuelle
consiste à distinguer plusieurs sous-types de TDAH :
•
•
•
Type 1 : Type hyperactif-impulsif prédominant
Type 2 : Type inattentif prédominant
Type 3 : Type combiné ou mixte, en sachant que la plupart des enfants présentent une
combinaison des deux premiers types…
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Le TDAH est défini à partir de comportements observés, érigés en critères comportementaux et validés
dans le cadre d’une démarche expérimentale. Les critères du DSM IV ont été définis à partir des
observations les plus fréquentes menées par les parents et les enseignants concernant les enfants agités.
Ainsi, on postule que si dans un groupe déterminé, des enfants présentant des symptômes similaires
sont perçus de la même façon par un groupe d’observateurs, il est fort probable qu’ils présentent une
problématique commune dont l’étiologie, le mode de présentation, l’évolution et le traitement seront
identiques.
Selon la classification américaine (D.S.M.IV), pour que le diagnostic puisse être porté, un certain
nombre de critères doivent être présents pour chacun de ces aspects, pendant une durée de six mois au
moins. Il n’en reste pas moins que le diagnostic reste fragile et difficile à établir. Il n’existe ni test
diagnostique, ni marqueur biologique du trouble.
Compte tenu que le TDAH est défini à partir de comportements observés, persiste un risque non
négligeable de confusion entre des manifestations générales et le syndrome défini, et de généralisation
abusive du trouble. Le fait d’établir de nouvelles classifications en fonction de critères
comportementaux a tendance à regrouper sous des catégories spécifiques des manifestations
symptomatiques qui ne sont pas forcément de même nature, avec pour conséquence d’en faire une
entité objectivable, ayant une cause commune.
Si tous les enfants désignés TDAH présentent comme symptômes principaux de l’inattention, de
l’agitation motrice et de l’impulsivité, il serait abusif et erroné d’affirmer que tout enfant
inattentif, agité ou impulsif souffre obligatoirement de TDAH.
Par ailleurs, toutes les recherches mettent en évidence que le TDAH est un trouble hautement
comorbide, c’est-à-dire le plus souvent associé à d’autres maladies. En effet, deux tiers des enfants
hyperactifs ont des troubles surajoutés, en particulier des troubles des apprentissages, troubles
oppositionnels, troubles des conduites, troubles anxieux, troubles de l’humeur. Le profil de l’enfant
hyperactif est présenté comme un enfant étant souvent en difficulté scolaire, exclu du groupe, mal
toléré dans sa famille, avec une mauvaise image de soi. Ce constat serait de nature à mettre en question
la pertinence de le traiter en trouble spécifique dans la mesure où il est le plus souvent associé à
d’autres manifestations…
Le TDAH est un diagnostic en voie d’expansion dans les pays anglo-saxons, en particulier en
Amérique du Nord, et dans les pays européens. Il concernerait en moyenne 2 à 5% des enfants d’âge
scolaire avec des variations importantes selon les pays (jusqu’à 10% selon certains auteurs américains).
Les enfants diagnostiqués manifestent, pour la majorité d’entre eux, leurs premiers symptômes entre 3
et 4 ans. En France, il recouvre actuellement 15 à 20% des motifs de consultations en neuropédiatrie, ce
qui montre l’effet d’attraction et d’influence exercé par ce modèle auprès du public. Les études
récentes estiment que le TDAH concernerait environ 2% des enfants âgés de 2 à 6 ans.
La démarche fondée sur une étiologie neurobiologique propose des réponses qui allient un traitement
médicamenteux et des rééducations de type cognitivo-comportementale.
• Le traitement par amphétamines, en particulier la ritaline, a des effets positifs constatés sur la
régulation du comportement. Cette amphétamine a un effet excitant, en particulier sur la vigilance,
et permet de réguler davantage les charges d’excitations provenant des structures sous-corticales.
La ritaline excite le cortex pour en augmenter les capacités de contrôle et d’inhibition de
l’excitation. Ce traitement ne guérit pas. Lorsqu’il a des effets positifs de sédation de l’agitation, il
permet d’éviter les situations de trop grande souffrance et de désadaptation scolaire et
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•
d’entreprendre un travail thérapeutique avec l’enfant et sa famille. La question qui reste posée est
que l’on ignore les effets à long terme de ce type de traitement sur le développement de jeunes
enfants. Par ailleurs, il faut remarquer que ce type de médicament produit une amélioration du
comportement, de l’attention et de l’efficience cognitive chez tous les sujets, enfant et adulte, dans
la mesure où il agit comme une drogue.
Les thérapies cognitives et comportementales sont centrées sur l’amélioration et la résolution de
difficultés concrètes manifestées par l’enfant. Elles reposent sur la participation active et la
collaboration de l’enfant à la résolution de ses propres difficultés. Elles donnent lieu à la
détermination de « contrats thérapeutiques » qui peuvent être mis en place dans le cadre de la
famille et de l’école. Ils consistent essentiellement en des systèmes de récompenses visant à
renforcer les réponses positives allant dans le sens d’une amélioration du comportement de l’enfant.
Dans ce cadre, l’approche de l’hyperactivité envisage la caractérisation du trouble dans la perspective
d’une étiologie organique et selon l’hypothèse neuropsychologique d’un dysfonctionnement cérébral
minime, considéré comme constitutionnel. Elle postule l’existence d’un « minimum brain dammage or
dysfunction » ou encore d’un « attention deficit disorder ». Elle propose donc de lier l’hyperactivité à
une perturbation neurophysiologique primaire, qui prendrait la forme d’une hypovigilance cognitive,
un niveau d’éveil cortical plus bas que la normale, contre quoi le sujet lutterait par une hyperactivité
motrice. Le trouble, abordé uniquement dans ses aspects comportementaux, constitue une entité qui
légitime d’en rechercher l’étiologie.
Manifestation isolée et cause alléguée se renforcent dans une démarche visant à renforcer la seule
perspective psychophysiologique. Il en découle une logique fermée qui s’autojustifie. La manifestation,
considérée comme entité et comme phénomène morbide, est donc censée avoir une cause explicative
qui la confirme dans son existence.
Par ailleurs, ces approches spécifiques, selon un modèle médicalisé, produisent un effet d’étiquetage et
de désignation. Elles ont pour effet d’identifier et de réduire le sujet à son symptôme, abordé à un
niveau strictement comportemental, en n’accordant aucune part à la globalité du développement
psychique et la dimension clinique dans laquelle il s’inscrit. L’aspect formel du symptôme est alors
privilégié aux dépens d’une inscription dynamique du trouble dans l’économie générale de l’enfant.
Les multiples particularités de l’enfant, à la fois du fait de sa maturation, de sa dépendance à
l’environnement, mais aussi du fait de son psychisme en voie de structuration, semblent ignorées, de
même que tout abord affectif et relationnel qui donneraient à ces conduites un sens autre que celui d’un
simple déficit.
C’est l’inférence d’une réalité organique de la cause à partir de la réalité phénoménologique du fait à
expliquer qui pose question. Cette orientation impose une attitude d’isolation, qui contribue à
considérer le trouble comme entité morbide et évite toute approche symbolique de la difficulté. Or, un
fait peut être réel sans que son explication soit validée autrement que par la subjectivité, c’est-à-dire
élaborée à partir de ce qu’en disent les sujets, l’intégration de cette catégorie de faits nécessitant de
différencier l’expression manifeste de son contenu latent. Une approche théorique qui évite a priori
toute liaison entre manifeste et latent, empêche, par la méthodologie même qu’elle se donne, toute
compréhension de faits réels à explication subjective. Elle ne peut rendre compte que de faits réels à
causalité objective, ce qui revient à dire qu’elle ne peut que rendre compte d’explication
psychophysiologique. L’application de ce modèle de scientificité au champ de la psychopathologie ne
semble faire l’objet d’aucune réflexion critique dans les études anglo-saxonnes, pas plus que ses
conséquences sur la limitation et la simplification des phénomènes qui en résultent.
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2.
L’approche psychodynamique de l’instabilité.
En France, les recherches sur l’instabilité ne sont pas nouvelles. Elles ont jalonné l’ensemble du XX°
siècle depuis la création de l’enseignement spécialisé. Les travaux de Wallon, Ajuriaguerra, Berges,
Berger, entres autres chercheurs, ont apporté des connaissances importantes vis-à-vis d’un trouble qui
est lié à l’histoire de la psychopathologie de l’enfant et qui appartient au champ de la psychomotricité.
Dès les années 50, Ajuriaguerra proposait une première synthèse des travaux et distinguait une
instabilité d’origine génétique, liée à des données d’équipement, et une instabilité psychoaffective liée
à des évènements secondaires.
L’instabilité est plurielle et son approche ne peut être univoque. Certaines instabilités sont de natures
différentes, d’origine endogène ou exogène. Il existe toute une gamme d’instabilités qui vont de
simples variations de la normale liées à l’âge et à la maturité psychomotrice de l’enfant, à des états
réactionnels transitoires en réponse à des facteurs relationnels et environnementaux, jusqu’à des formes
psychopathologiques avérées.
L’approche psychodynamique, d’orientation psychanalytique, ouvre ainsi d’autres pistes de
compréhension de l’instabilité en considérant ce désordre comme participant d’une organisation et d’un
fonctionnement global de l’enfant en relation avec son entourage. Dans cette perspective, l’instabilité
constitue tout à la fois un mode d’adaptation et de défense de l’enfant en relation avec son
environnement. La démarche permet d’approfondir des aspects fondamentaux du trouble tels que
l’étiologie, l’apparition du trouble dans l’histoire du développement et des relations de l’enfant, la
dimension affective et en particulier le contrôle des angoisses, le développement des capacités de
symbolisation et de penser de l’enfant…
L’approche de l’école française de pédopsychiatrie est donc fondée plutôt sur une étiologie
psychogénétique. Elle a tendance à aborder l’instabilité en tant que symptôme secondaire à une
pathologie psychique ou à un dysfonctionnement des relations familiales, en particulier centré sur
les interactions précoces (défaut de holding, malmenage dans les soins corporels, réponses
inadéquates aux besoins fondamentaux, maladresses dans la présentation d’objets, messages
corporels et verbaux incohérents voire paradoxaux…) et sur les facteurs environnementaux. Elle
repose sur la thèse selon laquelle on ne peut aborder les troubles de l’instabilité sans les référer à des
repères de développement psychologiques et psychopathologiques.
Bien entendu, il importe de ne pas céder pour autant à la tentation de l’isolement et de l’exclusivité des
approches. L’existence de facteurs neurobiologiques et développementaux n’exclut pas la présence de
facteurs environnementaux et secondaires. Et encore, concevoir d’autres approches thérapeutiques
portant sur le sens des difficultés dans le système des interactions avec l’entourage ne dispense
aucunement d’envisager des traitements médicamenteux.
Le dualisme entre l’organique et le psychique est aujourd’hui à l’opposé de toutes les conceptions
récentes du développement de l’enfant. Les éléments internes et externes se conjuguent. Tous sont
indispensables à la croissance. Leur synthèse constitue l’individu. La querelle entre l’inné et l’acquis
devrait être dépassée. Les travaux de la psychomotricité actuelle (en particulier ceux développés par S.
Robert Ouvray) démontrent les articulations indissociables entre les registres somatique, psychique
(incluant les aspects cognitifs), affectif et relationnel. Ces liens sont largement mis en évidence dans le
tableau clinique de l’instabilité puisque l’instabilité de l’action, celle de la pensée et celle des
émotions et des affects constituent les différentes composantes d’un processus complexe
d’individuation inscrit dans l’histoire des relations avec les autres.
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2005-2006
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Aujourd’hui, la question de l’hyperactivité/instabilité focalise le débat et un conflit de conceptions sur
la pédopsychiatrie et la psychopathologie. On assiste à une opposition d’approche et de pratiques selon
des modèles de scientificité différents.
Le modèle neurobiologique met l’accent sur la dimension organique, les facteurs internes d’équipement
en particulier génétiques et constitutionnels, les aspects comportementaux. Il se situe dans un modèle
de scientificité de type expérimental, basé sur une observation des faits en fonction de critères objectifs
et une recherche d’explication des troubles.
D’autre part, l’approche psychodynamique se situe dans un modèle de scientificité de type clinique,
dans laquelle la sémiologie des troubles est appréhendée dans une approche globale du mode de
fonctionnement de l’enfant, en relation avec son environnement, et resitué dans l’histoire de son
développement.
La tentation est forte, pour tous les professionnels, de se cantonner à des approches univoques et
réductrices des phénomènes qui sont de nature à renforcer les oppositions et les incompréhensions
réciproques. En outre, le risque, pour les usagers, est que dans ces conditions, les conceptions
préétablies des équipes de consultations orientent, de façon déterminante, le diagnostic et les réponses
apportées.
L’existence du trouble ne fait aucun doute et chacun s’accorde sur les principaux signes cliniques. Le
débat bloque principalement sur les difficultés d’une approche intégrative et multifactorielle de ce
désordre.
Seule, une approche plurielle et multiréférentiée est susceptible de déjouer les replis sur des positions
idéologiques et simplificatrices. L’enjeu d’une telle démarche menée collectivement par différents
professionnels est de dépasser la tendance à isoler et à cliver les phénomènes : clivage entre l’organique
et le psychique, entre le sujet et son environnement, entre la dimension manifeste et symbolique des
phénomènes, entre une approche actuelle et la mise en histoire et en récit des troubles par le sujet.
Il s’agit de dépasser les confrontations polémiques et les antagonismes stériles pour développer des
approches croisées et pluridisciplinaires visant une meilleure compréhension de l’instabilité. Une
véritable intégration de ces différentes perspectives reste aujourd’hui à construire sur le terrain. Il serait
profitable de s’engager dans la voie d’une conciliation des modèles autour de la pratique, en pensant
des approches pluridisciplinaires mises en œuvre par des équipes de professionnels de façon
complémentaire et articulée.
Cette synergie est d’autant plus nécessaire que l’enfant instable ou hyperactif pose un réel problème
de réponse et de prise en charge. Il interpelle sans cesse les limites. Sa manière d’ « attaquer » les
cadres et de neutraliser les relations qu’on essaye d’instaurer devient vite insupportable, et risque de
susciter des réactions de défense voire d’exclusion à son encontre
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2005-2006
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L’évolution du concept d’hyperactivité se déroule schématiquement sur trois périodes :
La première période (1900-1960) : Cette période correspond à la naissance et l’émergence de notions
tentant de cerner une réalité clinique.
# L’école française contribue à la naissance de la notion d’instabilité psychomotrice : courant de
Bourneville, Esquirol et les travaux de Seguin à Bicêtre qui met l’accent sur des enfants ayant une
mobilité exubérante, ne restant pas en place, passant d’un jeu à l’autre, indisciplinés, courant de
Dupré, qui considère l’instabilité comme provenant d’un déséquilibre moteur congénital (origine
constitutionnelle), et courant de Heuyer qui considère que l’instabilité psychomotrice est un
syndrome qui évolue vers la délinquance. Des travaux spécifiques de Boncour (1905), de Wallon
(1925), et en 1940 d’Abramson qui montre que l’instabilité renvoie à un déséquilibre moteur,
intellectuel et affectif du développement de l’enfant
# L’école allemande : Kraepelin décrit le psychopathe instable qui correspond plus à une instabilité
sociale avec des troubles du comportement
# L’école anglaise avec Still qui suggère une prédisposition biologique probablement transmise
héréditairement
# En 1917 une épidémie d’encéphalite pousse les américains à s’intéresser à l’hyperactivité avec
l’hypothèse d’une origine organique, Bradley en 1937 est le premier à proposer u traitement
médicamenteux (amphétamine : benzédrine) aux troubles du comportement de type hyperactivité
En France : instabilité psychomotrice
Dans les pays anglo saxons : hyperkinésie ( Eisenberg en 1957), hyperactivité (Chess en 1960) avec
passage du Minimal brain Damage à minimal brain dysfunction
La seconde période (1960-1980) :
# L’école française dégage deux versants : moteur et psychique recouvrant la même réalité clinique
(Ajuriaguerra en 1973), Bergès s’intéresse à l’état tensionnel et/ou incontrôle émotionnel des
enfants instables : l’instabilité est comprise en terme de production symptomatique liée à une
angoisse parfois dépressive de l’enfant
# Les travaux américains font évoluer la définition de l’hyperactivité et le trouble attentionnel prend
de plus en plus de place/ des instruments de mesure sont mis au point (échelle de Conners en 1969),
les travaux sur les psychostimulants se multiplient
La dernière période (1980 à nos jours) :
Pénétration en France des conceptions nord-américaines : hôpital robert Debré Mouren-siméoni)
Aux états unis, introduction de la comorbidité
L’hyperactivité avec déficit de l’attention est une affection ayant une forte vulnérabilité génétique mais
pas de déterminisme génétique.
Un rapport de l’Inserm( 2005) sur les troubles de la conduite suscite en France de nombreux débats.
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Proposition de quelques lignes de compréhension concernant les difficultés psychologiques à
manifestation comportementale
mieux comprendre : quelques éléments …
La finalité de la scolarisation est le développement de l’autonomie de l’enfant et l ‘acceptation de sa
dépendance à l’environnement humain, matériel, spirituel, physique etc… l’école participe à la
construction identitaire d’une personne. L’autonomie est définie comme la prise de conscience par le
sujet de sa pensée, de ses affects et don agir et sa possibilité de les réguler, en référence à des contextes
et à son adaptation. Cette autonomie n’est jamais acquise mais se trouve mise à l’épreuve dès qu’une
personne est confrontée à un contexte. La perte d’autonomie se produit lorsque la personne est
débordée dans l’un des champs proposés (la pensée, l’affect ou l’agir) et que se produit une rupture de
pensée, d’affecte ou d’agir, changement d’état brutal et intense. L’hypothèse de travail est de penser
que ce débordement est provoqué par un contexte devenu intolérable pour la personne et que celle-ci ne
peut s’approprier, en particulier l’insécurité interne pourrait être un facteur de vulnérabilité.
Définition de l’identité
Qu’est-ce que l’identité ?
L'identité est d'abord un sentiment complexe, un ressenti, qui s'appuie sur les dimensions suivantes
(Tap, 1998)3 :
-
Le sentiment de continuité de soi, qui me permet d'intégrer les changements dans une
problématique de conservation. Tout en changeant je suis toujours moi-même, un fil continue à me
relier à ce que j'étais avant.
La continuité de soi, c'est devenir un autre tout en étant toujours le même (De Gaulejac, 1999).
-
Le sentiment d'approbation et de reconnaissance, qui introduit la dimension sociale essentielle
pour définir l'identité.
Je sais ce que je suis en lisant le regard de l'autre, en y voyant reconnaissance ou non, soutien ou
indifférence. L'individu ne peut pas se construire en autarcie une identité. 1l est nécessairement
dépendant d'autrui.
-
Le sentiment d'appropriation ou de propriété. Une identité c'est une somme d'attributs variés
(pensons à la façon dont nous répondons à une question comme « qui suis-je ?) : des possessions
(j'ai), des traits de personnalité, des appartenances (« je suis.... »), des rôles.
-
Un sentiment d'unité et de cohérence. Si le sentiment de continuité de soi assure la cohérence
diachronique entre le passé et le présent, le sentiment d'unité et de cohérence s'appuie sur les
différentes facettes que j'exprime à un moment donné.
3
TAP, P. (1998). Introduction à : BOLOGNINI, M., PRÊTEUR, Y. (Eds). Estime de soi, perspectives développementales, Lausanne, Delachaux et
Niestlé.
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L'ensemble de ce matériau intime, propre à chacun à un moment donné, fait l'objet d'évaluations
diverses. Il génère un sentiment de valeur personnelle, une attitude plus ou moins favorable envers
soi-même. Autrement dit, il vient conforter l'estime de soi. Ainsi, sentiment d'identité et estime de soi
se combinent pour former une image de soi, « système dynamique de représentations et de sentiments
sur soi » (Tap, 1998).
Les dimensions participantes à la construction identitaire
La dimension affective qui renvoie au concept d’affiliation : pour grandir tout individu a besoin de
créer du lien ( besoin d’attachement), d’être accepté et rassuré ( besoin d’acceptation) d’être investi
d’un projet (besoin d’investissement)
La dimension sociale qui implique le développement de l’autonomie et du pouvoir sur le monde : pour
cela l’être humain a besoin de contact social (besoin de communication), d’accéder à une image
positive de lui-même (besoin de considération), et il a besoin de repères (besoin de structures)
La dimension cognitive qui demande que l’individu trouve un sens à son environnement (besoin
d’accomplissement) , il doit exercer sa curiosité (besoin de stimulation, expérimenter et explorer son
milieu (besoin d’expérimentation) et être renforcé dans ce qu’il fait et dit (besoin de renforcement)
La dimension idéologique qui souligne la présence de valeurs dans toute éducation : éthique
(bien/bon), esthétique (beau), véracité (vrai)
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Le paradigme des besoins : la construction identitaire et les pédagogies associées
« Que sait-on aujourd'hui des éléments indispensables à la base de la construction de l'identité de
l'être humain ? »
Besoins affectifs : la quête de lien
Les besoins affectifs s’inscrivent dans le
besoin d’affiliation qui renvoie à la continuité
transgénérationnelle familiale et sociale : être
attaché(pédagogies des expériences positives)
être accepté (pédagogie humaniste) ou être
investi (pédagogie du projet)
Besoins cognitifs : la quête de sens
Agir sur son environnement, le comprendre,
le maîtriser : s’accomplir
Il s’agit de répondre à ce besoin par des
comportements de stimulation (pédagogie
différenciée), d’incitation à l’expérimentation
(pédagogie active), et de renforcement
(pédagogie béhavioriste)
Besoins sociaux : la quête de pouvoir
Le besoin d’autonomie sociale : nécessité
pour le sujet de s e différencier, et de
s’individuer. Ce processus implique de
répondre aux besoins de communication
(pédagogie institutionnelle), de
considération ; du sentiment d’appartenance
Besoins idéologiques : quête de valeurs
La transmission de représentations et de
valeurs collectives : les valeurs ayant trait à
l’humain celle liée à la morale et à l’éthique
(le bien ou le bon), celle liée aux
connaissances (vrai), celle lié à
l’esthétique(beau)
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Les compétences pour un développement favorable de l’enfant
Compétences affectives :
-développer un attachement sécurisant chez l’enfant
-lui manifester des marques d’affection
-gérer le stress
-stabiliser la vie scolaire
Compétences de repères :
-éviter les trop fortes exigences et le contrôle trop important
-installer une discipline souple
-susciter l’autonomie de l’enfant ( se détacher de lui)
-diriger son agressivité vers les objets
-traiter les conflits
Compétences sociales :
-se présenter en tant qu’adulte avec une socialisation positive
-posséder un sentiment de compétence
-entretenir des communications professionnelles non discordantes
-développer un réseau de relations sociales
Compétences d’adéquation positive :
-analyser la réalité avec pertinence
-stimuler l’enfant sur le plan cognitif
-le valoriser
-lui fournir des feed-back adéquats
-lui faire vivre des expériences positives
-participer positivement avec l’enfant à des résolutions de ses problèmes
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Lignes de compréhension concernant les difficultés d’apprentissage des élèves
La situation d’apprentissage comporte plusieurs aspects interdépendants :
-affectif : l’établissement de liens interroge l ‘élève sur lui-même et sur son inscription dans une
relation affective. L’attachement et l’investissement sont mis à l’épreuve.
-social : l’expérience de l’influence et du pouvoir sur son contexte interroge l’élève sur son rapport à la
loi, et sa communication. La considération est mise à l’épreuve
-cognitif : le sens de l’expérience scolaire s’inscrit dans une meilleure lisibilité de la vie, mettant à
l’épreuve l’élève dans sa capacité de penser, de faire, de ressentir.
En référence à Serge Boimare, les difficultés d’apprentissage sont liées à la mise en cause d’un
équilibre personnel, psychique, qui vacille devant les exigences inhérentes à la situation
d’apprentissage. Il ne s’agit pas d’un manque d’effort, de motivation ou de capacité mais d’une menace
contre une organisation psychologique que les enfants ont parfois mise en place très tôt pour se
préserver, dans un cadre éducatif qui aurait manqué de cohérence. Cette organisation a pu être
rigidifiée par la non rencontre avec des expériences permettant son remaniement. L’auteur définit trois
points sur lesquels reposerait un équilibre précaire que les élèves auraient construit pour ne pas
souffrir :
-
évitement de la rencontre avec les manques
évitement de la soumission à la règle
évitement de la confrontation avec l’incertitude.
La situation d’apprentissage peut alors être vécue comme une menace contre un équilibre personnel
provoqué par les exigences de l’apprentissage qui entraînent l’émergence de sentiments excessifs où
dominent des idées de dévalorisation de persécution qui parasitent le fonctionnement intellectuel et qui
réactivent des peurs plus profondes, plus anciennes, souvent alimentées par des préoccupations
identitaires qui vont à leur tour provoquer des troubles du comportement importants, soit pour réduire
des craintes, soit pour les empêcher d’arriver.
Plusieurs aspects sont à souligner en terme de zones de vigilance à repérer chez les enfants et
adolescents concernés :
La qualité de L’empathie
Le niveau de L’estime de soi et la rencontre avec le manque (ou impuissance)
La possible soumission aux règles
La confrontation aux doutes et à l’incertitude
Dans un contexte donné, les situations auxquelles l’enfant ou l’adolescent est confronté, interrogent son
rapport à la loi, sa capacité à gérer le doute, son lien à l’autre. Ces situations peuvent alors s’avérer
structurantes et participer de l’émancipation de cet enfant ( autonomie) ou au contraire aliénantes. Cet
aspect négatif pour le sujet peut être lié d’une part à la difficulté de gestion interne par lui-même de
cette tension et d’autre part d’une impossibilité de trouver dans le contexte des éléments permettant une
gestion externe. Le passage à l’acte vient marquer la seule possibilité pour le sujet de mettre fin à cette
tension psychique intolérable. Cette gestion reste coûteuse. Il nous paraît pertinent de repérer dans
quelle mesure le contexte ne permet pas suffisamment cette gestion et d’y palier. Notamment, afin que
l’enfant ou l’adolescent ne rencontre pas une amplification de ses difficultés dans le contexte.
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La possibilité de gérer au mieux les trois niveaux pour l’enfant ou l’adolescent s’inscrit dans une
analyse institutionnelle établie selon trois dimensions :
La confrontation avec le manque interroge la personne sur sa quête de liens et son affiliation : quel
attachement à/de l’institution, ? , quel investissement à/de l’institution ? quelle acceptation et
réassurance ?
Le rapport à la loi fait émerger sa quête de pouvoir et d’autonomie sur le monde : quel contact social et
communication lui propose l’institution ? quelle considération ? ; quels repères ?
La rencontre avec le doute et l’incertitude pose la question de la quête de sens : quelle expérimentation
possible ? quel renforcement ? quel accomplissement
Ainsi le repérage des zones de vigilance permet de travailler sur le contexte une dominante sociale,
affective ou cognitive des besoins en vue de la tolérabilité de la personne.
Comment renforcer le lien d’attachement avec l’élève ?
Comment créer autour de lui un espace affectif, bienveillant et sécurisant ?
Comment avoir un projet pour lui sans l’imposer à tout prix ?
Comment communiquer avec lui ?
Comment le socialiser et lui faire admettre les règles et interdits ?
Aux besoins de l’enfant, quelles réponses du contexte ?
•
les systèmes en interaction (institution –individu) disposent d’une capacité de s’influencer
réciproquement et de déterminer de façon interdépendante leur évolution. Ainsi, le psychisme d’un
individu peut s’adapter au fonctionnement d’une institution et en tirer profit et réciproquement.
• La complexité, c’est tisser ensemble, cela permet de faire du lien entre unité et diversité, entre la
place de l’intervenant, de l’institution, et celui de la personne ou de la famille en difficulté.
• Crise et urgence : rendre le contexte favorable et tolérable à la personne afin d’une part que le
nombre de crises (passage à l’acte) diminue et que son autonomie puisse s’affirmer, être consolidée
et d’autre part, ne pas amplifier et mettre trop à l’épreuve la personne. Il s’agit d’avoir deux
démarches : préventive en aménageant le temps, l’espace, les repères, le dispositif pédagogique,
son positionnement par rapport à l’enfant ou l’adolescent, afin de rendre accessible le contexte
d’apprentissage, et curative, lorsque la personne n’échappe pas au débordement.
Les situations d’urgence se définissent par la mise à l’épreuve et le débordement de l’institution qui ne
joue plus son rôle de contenant et de cadre. Elles apparaissent lorsque la situation de l’enfant ou
l’adolescent trouve en résonance une situation problème institutionnelle.
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Niveau de l’enfant ou
évitement de la rencontre avec
évitement de la soumission à la
évitement de la confrontation
l’adolescent
les manques
règle
avec l’incertitude
-difficultés empathiques
Niveau du contexte scolaire
Rendre tolérable
Rendre tolérable
Rendre tolérable
La dimension affective qui
La dimension sociale qui
La dimension cognitive qui
renvoie au concept d’affiliation : implique le développement de
demande que l’individu trouve un
pour grandir tout individu a
l’autonomie et du pouvoir sur le
sens à son environnement (besoin
besoin de créer du lien ( besoin
monde : pour cela l’être humain
d’accomplissement), il doit
d’attachement), d’être accepté et a besoin de contact social (besoin exercer sa curiosité (besoin de
rassuré ( besoin d’acceptation)
de communication), d’accéder à
stimulation, expérimenter et
d’être investi d’un projet (besoin
une image positive de lui-même
explorer son milieu (besoin
d’investissement )
(besoin de considération), et il a
d’expérimentation) et être
besoin de repères (besoin de
renforcé dans ce qu’il fait et dit
structures)
(besoin de renforcement)
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Reims 17 mai 2006
L’expression des difficultés psychologiques des enfants, adolescents et jeunes adultes de l’ITEP
Dimension sociale
Ils peuvent présenter des difficultés dans l’adaptation aux normes sociales, dans la relation à la
loi ( interdits, règles, limites, contraintes, consignes..) qu’ils acceptent mal sous toutes ses formes.
Cela se traduit par un comportement turbulent, marqué d’agressivité et de « passages à l’acte »,
d’intolérance à la frustration, de violence, d’attaques contre le cadre, de vandalisme, de
provocations, de tendance à la transgression sans culpabilité, sans envisager les conséquences des
actes et dans une logique de satisfaction personnelle immédiate.
•
L’impulsivité et l’agressivité : les passages à l’acte se caractérisent par leur brusquerie et leur
aspect répétitif. La moindre frustration peut déclencher une violente décharge.
L’expression agie prend le pas sur la pensée. La gravité des conséquences sociales n’est pas
envisagée et ne sert pas de modérateur : souvent le sujet n’éprouve pas de sentiment de
culpabilité, ni d ’angoisse (elle est noyée dans l’agir.
•
L’instabilité se manifeste dans tous les domaines : moteur (inattention, maladresse, besoin de
bouger), thymique; (labilité de l’humeur), social (difficultés d’apprentissages…), affective
A l’origine, un besoin de satisfaction pulsionnelle immédiate : il s’agit d’un état de besoin plutôt
que de désir. L’avidité affective est forte.
Les manifestations prennent souvent un caractère sexuel même chez des sujets très jeunes
(dysharmonie entre les conduites sexuelles et l’immaturité affective, la non relation à l’autre.
Les défenses
La faiblesse du moi est constante et se caractérise par une médiocre capacité de tolérance à
l’angoisse, l’incapacité à contrôler ses pulsions, l’absence de possibilité satisfaisante de
sublimation
Des mécanismes de défense plus spécifiques sont utilisés : la mise en acte, le clivage
( passage d’un état affectif à un autre), l’idéalisation (intense au rejet), l’identification projective
Dimension relationnelle
La gestion de la dimension relationnelle est au premier plan des difficultés rencontrées : la
relation est l’objet d’un test systématique portant sur la capacité de résistance et de nondestructivité de l’autre.
Cela correspond à un aspect de cette « pathologie narcissique » que nous avons évoquée : faille
narcissique amenant le sujet à rechercher l’amour d’autrui pour compenser un manque essentiel,
basique, fondamental, à vouloir posséder l’autre, le dominer et le rejeter quand il n’y parvient
pas. Processus sans fin, sans limite, spiralaire et éminemment répétitif. C’est en relation avec la
problématique de l’abandon qu’ils rejouent indéfiniment en mettant l’autre en obligation de
l’abandonner, de le laisser tomber, ce qui confirme une image de soi plutôt négative (‘j’suis nul’).
Le fonds dépressif est très présent (proximité structurale), la dépendance affective est niée, elle est
masquée par des attitudes de prestance (« c’est un con ») qui préservent la toute-puissance du
sujet. Le besoin de manifester de la toute-puissance est le corollaire de l’aspect de faille
narcissique.
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Reims 17 mai 2006
Le fonctionnement cognitif
Si l’efficience globale est correcte, elle est surtout dysharmonique et caractérisée par trois
éléments.
Bernard Gibello a détecté trois dysfonctionnements caractéristiques qu’il a désignés comme
dysharmonies cognitives.
- la dyspraxie : incapacité à imaginer les effets d’une action, d’en anticiper les conséquences, de
se représenter les mouvements du corps dans l’espace. Maladresse fréquente, détérioration
involontaire des affaires même auxquelles ils sont attachés, manipulation heurtée des objets.
C’est «une discontinuité subtile dans la représentation mentale des objets, ce qui lie deux
états successifs d’un objet soumis à une force quelconque est méconnu, impensable ».
-
la dyschronie : incapacité à investir un objet en tenant compte de sa permanence dans le
temps. L’objet n’existe que dans la mesure où il est présent, son absence correspond à son
anéantissement. Brusques désinvestissements d’un être ou d’une chose dès que sa disponibilité
immédiate n’est plus garantie.
- la dysgnosie : perturbation de la fonction sémiotique. Fréquence des perturbations du langage
(cf. subtests verbaux) et difficulté à l’utiliser préférentiellement dans les relations à autrui, la
priorité étant donnée à l’agir.
---------------------------------
En somme, l’institution est là pour constituer un espace nouveau où puissent se nouer les relations
dont la personne a besoin, mais de façon tolérable pour cette dernière. Elle doit tenir compte de
l’antinomie existant chez les sujets entre investissement et maintien de l’indépendance et du
sentiment d’identité ; c’est-à-dire qu’en même temps qu’elle crée des conditions d’une relation
possible, elle doit susciter les médiations qui rendent une telle relation tolérable.
Au fond, l’institution est là comme un auxiliaire de l’appareil psychique de ces personnes
qui est défaillant dans la mesure où il ne leur permet plus d’assurer le maintien de ces
investissements nécessaires à leur survie psychique ou tout au moins à un minimum
d’utilisation et de développement de leurs capacités.
Il s’agit d’y voir (.) un moyen par cette concrétisation perceptive de contrôler une réalité
interne qui échappe à la maîtrise du moi.
Sauvegarder son fonctionnement en trouvant un appui externe là où l’interne fait défaut.4
Philippe Jeammet, pédopsychiatre, chef du Service de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte, Institut
Mutualiste Montsouris, paris 75014
4
Jeammet (P.) « Comportements violents et psychopathologie de l’adolescent » in Illégitimes violences, Marty (F.)
dir., Eres, paris, 1997, p.43
Cnefei
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Reims 17 mai 2006
EFFET MIROIR
Bleger J. « toute institution est une partie de la personnalité de l’individu ; et cela au point que
l’identité est toujours entièrement, ou en partie, institutionnelle au sens qu’au moins une partie de
l’identité se structure par l’appartenance à un groupe, à une institution, à une idéologie.. » OBIN
JP Enseigner :un métier pour demain Paris La documentation française, 2003 p192
Le psychisme d’un individu s’adapte au fonctionnement d’une institution. Des systèmes en
interaction disposent d’une capacité de s’influencer réciproquement et de déterminer de façon
interdépendante leur évolution (Simon Fritz B., Clemens Ulrich, Stierlin Helmut, 1999)
La complexité, c’est ce qui est tissé ensemble. Sa prise en compte permet de faire le lien entre
l’unité et la diversité, entre la place de l’intervenant, de l’institution, et celui de la personne ou de
la famille
Cnefei
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Reims 17 mai 2006
Tableau psychopathologique de cette souffrance psychique
Les conduites de l’individu
• L’impulsivité et l’agressivité : les passages
à l’acte se caractérisent et par leur brusquerie
et leur aspect répétitif/ la moindre frustration
peut déclencher une violente décharge
•
Il n’y a souvent ni angoisse ni culpabilité
•
L’instabilité se manifeste dans tous les
domaines : moteur (inattention, maladresse,
besoin de bouger), thymique; (labilité de
l’humeur), social (difficultés
d’apprentissages…), sentimental
Le fonctionnement cognitif
Si l’efficience globale est correcte, elle est
surtout dysharmonique et caractérisée par trois
éléments
-la dyspraxie : incapacité à imaginer l’effet
d’une action : maladresse, dégradations
involontaires, blessures
-la dyschronie : l’objet n’existe que s’il est
présent
Les défenses
La faiblesse du moi est constante est se
caractérise par une médiocre capacité de
tolérance à l’angoisse, l’incapacité à contrôler
ses pulsions, l’absence de possibilité
satisfaisante de sublimation
Des mécanismes de défense plus spécifiques
sont utilisés : la mise en acte, le clivage( passage
d’un état affectif à un autre), l’idéalisation
(intense au rejet), l’identification projective
-la dysgnosie : fréquentes perturbations du
langage
A l’origine, le besoin de satisfaction pulsionnelle
immédiate : état de besoin plutôt que de désir. Et
une avidité affective forte
Cnefei
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Reims 17 mai 2006
Tableau synthétique
Enfants ou
adolescents
présentant des
troubles à
expression
comportementale
Caractéristiques en
référence à la CFTMEA
(2000),
Mode d’expression
•
Relations au cadre social
Sujets présentant des difficultés dans l’adaptation aux
normes sociales, dans la relation à la loi qu’ils
acceptent mal sous toutes ses formes.
Cela se traduit par un comportement turbulent, marqué
d’agressivité et de « passages à l’acte », d’intolérance à
la frustration, de violence, d’attaques contre le cadre, de
vandalisme, de provocations, de tendance à la
transgression sans culpabilité, sans envisager les
conséquences de ses actes et dans une logique de
satisfaction personnelle immédiate. La violence
apparaît souvent très tôt en crèche ou en maternelle.
On note la brusquerie du passage à l’acte, la moindre
frustration, le moindre conflit provoquent une violente
décharge impulsive ; l’expression agie prend le pas sur
la pensée. La gravité des conséquences sociales n’est
pas envisagée et ne sert pas de modérateur : le sujet
n’éprouve pas de sentiment de culpabilité (phase préoedipienne), ni d ’angoisse (elle est noyée dans l’agir).
•
•
•
•
•
•
Perturbations apparaissent durant l’enfance,
tendance à agir, troubles de la conduite dans
les échanges avec autrui, défaut de contrôle,
déni des règles sociales. Existence de défaut
de maturité affective, altération du
sentiment de soi. Tonalité dépressive
recouverte par des constructions
mégalomaniaques et affrontements au
milieu. Parfois conduites addictives
Troubles névrotiques Répétition des conduites et conflits,
l’angoisse occupe une place prépondérante,
restriction des capacités et des potentialités
Troubles psychotiques Manifestations comportementales ; menace
de rupture avec le réel et manifestations
anxieuses, risques de désorganisation
Troubles spécifiques
du développement et Recouvre des troubles cognitifs, TSL,
comportements stéréotypés
des fonctions
Troubles des acquisitions scolaires etc
instrumentales
Troubles de conduites
et de comportements Troubles hyperkinésiques
Déficience mentale
Troubles à expression
somatique
Retard mental léger
Pathologies limites
(troubles de la
personnalité)
Cnefei
2005-2006
L’instabilité se manifeste dans tous les domaines.
Les manifestations prennent souvent un caractère
sexuel même chez des sujets très jeunes (dysharmonie
entre les conduites sexuelles et l’immaturité affective,
la non relation à l’autre).
30
Reims 17 mai 2006
Relations à autrui
Labilité émotionnelle : ils adorent puis détestent.
Manipulation et tendance à entraîner l’autre dans la
transgression puis à l’abandonner quand ils ont obtenu
ce qu’ils veulent (et qui leur démontrent l’inanité de la
loi). Ils testent la résistance de l’autre, cherchant à
éprouver leur capacité à le détruire et rassurés quand ils
n’y parviennent pas. Attitudes de séduction.
Constitution d’alliés et opposition à d’autres, ils
renforcent les clivages.
Cela correspond à un aspect de cette « pathologie
narcissique » que nous avons évoquée : faille
narcissique amenant le sujet à rechercher l’amour
d’autrui pour compenser un manque essentiel, basique,
fondamental, à vouloir posséder l’autre, le dominer et
le rejeter quand il n’y parvient pas. Processus sans fin,
sans limite, spiralaire et éminemment répétitif. C’est en
relation avec la problématique de l’abandon qu’ils
rejouent indéfiniment en mettant l’autre en obligation
de l’abandonner, de le laisser tomber, ce qui confirme
une image de soi totalement négative (‘j’suis nul’).
Le fonds dépressif est très présent (proximité
structurale), la dépendance affective est niée, elle est
masquée par des attitudes de prestance (« c’est un
con ») qui préservent la toute-puissance du sujet. Le
besoin de manifester de la toute-puissance est le
corollaire de l’aspect de faille narcissique.
Aspect manipulatoire et fréquence des comportements à
caractère pervers (proximité structurale) : il s’agit de
conserver le contrôle de la situation, de l’autre.
Cnefei
2005-2006
31
Intervention CRDP Reims 17 mai 2006 :
"Faire la classe avec des élèves présentant des
troubles de la conduite et du comportement »
Bibliographie
Eléments de bibliographie
1. Arbisio C., De l’enfant pervers à l’enfant violent. , le journal des Psychologues, octobre
2003
2. Boimare S : L’enfant et la peur d’apprendre, Dunod, 1999
3. Chartier J.P. Les adolescents difficiles psychanalyse et éducation spécialisée, Dunod, 2004
4. Gagneux M. Soutou P : Les instituts de rééducation, rapport n°1999006, BO solidarité sante
du 01-01-1999 n°99
5. Berger M. L’enfant instable, Dunod, 1999
6. Ménéchal J. l’hyperactivité infantile, Dunod, 2001
7. Ricard J., L’intégration scolaire des enfants et adolescents déficients cognitifs. , IR, les
cahiers de l’actif, n°324-325, mai-juin 2003
8. Thomas J., Willems G., Troubles de l’attention, impulsivité et hyperactivité chez l’enfant, 2°
édition, Masson, Paris, 2001.
9. Wacjman C.: les adolescents en IR, Dunod, 2002
10. De l’acte à la parole Des paroles aux actes, VI es journées européennes d’étude, AIRe, de
formation et de recherche (Lille) Champ social éditions 2002
11. Revue Enfance & Psy, n°14, L’enfant excité, Ed. Eres, 2001
12. Revue Le Carnet PSY n° 78, L’enfant instable… Dossier coordonné par F. JOLY, février
2003.
13. Revue ça m’intéresse n°283 septembre 2004, n°284 octobre 2004
14. Revue ANAE n°71 mars 2003 Vol.15 tome 1Les troubles du comportement en milieu
scolaire sous la dir. Monique Alles-Jardel
15. Schmitt B., Bollard M., CRAM Franche Comté, les instituts de rééducation et les SESSAD
pour jeunes présentant des troubles du comportement, 2003.
16. Revue Carnet Psy n°78, février 2003 : dossier « l"enfant instable »
17. M.Bouvard, MF Le Heuzey, M.C. Mouren-Siméoni, L’hyperactivité, 1998, n°2.
INS HEA
2006
32

Conférence Jacqueline Liégeois INS HEA Conférence au CRDP

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