Bulletin d`adh 06 - CFDT Santé

Bulletin d'adhésion
SYNDICAT CFDT SANTE SOCIAUX ALPES MARITIMES
12, Boulevard Delfino - 06300 Nice - Tél. 04 93 26 52 36
Mail : [email protected]
Site : http://www.cfdtsantesociaux06.org
Je soussigné
Mme ……...……………………………………………………………………...adhère à la CFDT
M.
Prénom ……………………………………………………………………………….. Date de naissance : …..…/……../…..…..
Adresse : ……………….……………………………………………………..……………..……..…………………………………
………………………………………………….………………………….………………………….………………………….…….
Code Postal : ………………………………….……… Ville : ……………………………………………………………..……
Téléphone ………………………………………………….. Portable ……………….………………………………………….
Mail : ……………………………….………………………….……..@.....................................................................................
Joindre la copie de la partie haute du bulletin de salaire pour les informations employeur et contractuelle
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Entreprise …………….………………….…………….………
Téléphone : ...……….………………………………………….
Adresse : …………………….…………………………………
Fax……………………………..……………...……….…………
…………………………………….………………………………..
E-mail :
……………………………………………………….………….…
…………………………............@...........................................
Code Postal : ……….………
Nb de salariés :
Ville : ………………….…………………………....……..………
<10
<50
<200
<300
<500
Code APE, NAF ou NACE : …………………………………
Les informations nominatives ont pour objet de permettre à la CFDT d'organiser l'action, d'informer, de consulter ses
adhérents. Ces informations ne peuvent être communiquées à l'extérieur de la CFDT pour des opérations commerciales
ou publicitaires. Chaque adhérent a le droit d'accès, de contestation et de rectification des données le concernant.
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Section : ....................................................................................
Temps de Travail : ……….……%
Profession : ………………………..……………………………….
Secteur Privé:
Lucratif
Associatif
Cadre
Agent de Maîtrise
Employé
Convention Collective : ……………...…..….……………………
Salaire net imposable : ……..………………€. /mois
Secteur Public :
Cotisation mensuelle : ……………………..€
Statut de l’agent :
Titulaire
Catégorie :
B
A
Contractuel
C
Date : ……………../…………./…………..
Signature de l'adhérent
Vacataire
Cotisation est calculée sur la base de 0,80 % du salaire annuel
net divisé par 12 (montant du dernier salaire annuel net
imposable)
J’accepte le prélèvement automatique de ma
cotisation
Le prélèvement automatique est effectué tous les 5
de chaque mois. Merci de remplir la partie au dos du
bulletin pour sa mise en place
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
A remplir par le futur adhérent
Le « Mandat de prélèvement SEPA » est le nouveau document officiel qui remplace désormais l’autorisation de prélèvement
au niveau européen (SEPA).
En signant ce formulaire de mandat vous autorisez :
- La CFDT à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte
- Votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la CFDT.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de
débit de votre compte pour le prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non
autorisé.
Nom, Prénom, Adresse du débiteur
M.
Mme
Nom…………………………………………..…………………………………………………..………………………………..………
Prénom…………………………………………..………………………………………………..………………………………….…
Adresse………………………………………………..……….…………………………………………..……………………………
…………………………………………………………..…………………………………………..………………………………
Code Postal…………………………………Ville…………………………………………………..…………………………………….
Coordonnées du compte à débiter
Numéro IBAN
(Identification internationale du compte bancaire)
Numéro BIC
(Code international d’identification de votre banque)
Domiciliation (bancaire) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du Syndicat créancier : CFDT Santé-Sociaux des Alpes Maritimes
ICS : FR88ZZZ254894
Adresse : 12 bd Delfino – 06300 NICE – France
Joindre OBLIGATOIREMENT un RIB ou IBAN
Date : ………/…………./…………. Signature de l’adhérent
Réservé au syndicat
RUM (Référence Unique du Mandat)