Permis de réparation / rénovation intérieure et/ou extérieure

Demande de certificat d’autorisation
Réparation, rénovation intérieur et/ou extérieur: Coût 50$ par
unité de logement
Sainte-Agathe-des-Monts
50, rue Saint-Joseph
Sainte-Agathe-des-Monts, Qc
J8C 1M9
Tél. : (819) 326-4595 Téléc. : (819) 326-6331
Section réservée à l'usage de la municipalité
N° de matricule :
PIA applicable :
Secteur d'inspection :
N° de zone :
IDENTIFICATION
Propriétaire
Requérant
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Tél. :
Tél. :
même que propriétaire 
Courriel :
TRAVAUX
Date de début des travaux :
/
/
Date prévue de fin des travaux :
Entrepreneur
Responsable
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Tél. :
Tél. :
/
/
EMPLACEMENT DES TRAVAUX
Adresse :
.
PROJET(S) :
RENSEIGNEMENTS COMPTABLES
Valeur déclarée :
RÉPARATION, RÉNOVATION
Type de bâtiment :
Rénovation : Intérieure 
Extérieure 
Unités de logement créées :
Unités de logement supprimées :
Nombre de chambres avant :
Nombre de chambres après :
Changement à l’usage du bâtiment :
1
NIVEAU
Sous-sol 
Rez-de-chaussée 
Étage 
Autre :
PIÈCE
Salon

Cuisine 
Salle de bain 
Chambre à coucher 
Atelier

Salle de lavage 
Salle de jeux 
Autre :
ÉLÉMENTS TOUCHÉS PAR LES TRAVAUX
Électricité 
Toiture 
Plomberie 
Isolation 
Porte
Mur 
Fenêtre 

Revêtement extérieur 
Nombre de fenêtres :
Revêtement intérieur 
Revêtement de plancher 
Autre :
DOCUMENTS REQUIS
Fourni

Plan d'aménagement intérieur à l'échelle préparé montrant les divisions intérieures, les spécifications sur les
travaux a effectués et les détails de construction avec croquis de la construction du projet de réparation ou
de rénovation.

Plan d'aménagement extérieur à l'échelle montrant les spécifications sur les matériaux, les dimensions et la
localisation des travaux.
SI VOUS ÊTES LOCATAIRE, ENTREPRENEUR EN CHARGE DU PROJET OU TOUTE AUTRE PERSONNE EN
RESPONSABILITÉ DE LA DEMANDE DE PERMIS VOUS DEVEZ NOUS FOURNIR UNE PROCURATION DU
PROPRIÉTAIRE. SI VOUS ÊTES PROPRIÉTAIRE DEPUIS MOINS DE TROIS MOIS, VOUS DEVEZ NOUS FOURNIR L’ACTE
DE VENTE NOTARIÉ.
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Je soussigné(e)
, déclare par la présente que les renseignements
qui précèdent sont complets et exacts et que, si le permis m’est accordé, je me conformerai aux conditions du dit
permis de même qu’aux dispositions des lois et règlements pouvant s’y rapporter.
Signé à
ce
.
Par
VEUILLEZ NOTER QUE SEULES LES DEMANDES COMPLÈTES SERONT TRAITÉES
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