Envoyez le formulaire par la poste dans l`enveloppe pré

JOINDRE LE MOUVEMENT (COMME ORGANISME)
Les organismes qui souhaitent joindre le mouvement pour soutenir la cause de la santé mentale et
transformer le système de santé mentale canadien sont invités à remplir le formulaire ci-dessous. Nous
communiquerons sous peu avec eux afin de les informer de nos progrès et de leur présenter des
occasions d’agir!
Les particuliers qui souhaitent joindre le mouvement sont encouragés à consulter la page Facebook de
Partenaires pour la santé mentale dès aujourd’hui ou son site Web à compter du 2 avril 2012.
Date (AAAA//MM/JJ) :
_________________________
Nom de l’organisme :
______________________________________________
Adresse :
______________________________________________
Ville : __________________ Prov./terr. : ___________ Code postal :__________________
Nombre d’employés, de membres ou d’étudiants
(cocher une case)
Moins de 100
De 100 à 999
De 1 000 à 4 999
De 5 000 à 9 999
De 10 000 à 24 999
De 25 000 à 49 999
Plus de 50 000
Type d’organisme (cocher une case)
Organisme sans but lucratif, à
but caritatif ou non
gouvernemental
Organisme gouvernemental
Société
Propriétaire unique ou
partenariat
Autre
Portée de l’organisme (cocher une case)
Nationale
Régionale
Provinciale/territoriale
Locale
Nom de la personne ressource : ______________________________________________
Courriel :
______________________________________________
Téléphone :
______________________________________________
Oui, j’accepte que l’équipe de Partenaires pour la santé mentale communique avec moi
Langue de préférence :
Anglais
Français
Oui, je souhaite que mon organisme ainsi que les occasions d’engagement populaire soient
présentés dans les communications de Partenaires pour la santé mentale
Un membre de l’équipe de Partenaires pour la santé mentale communiquera sous peu avec vous pour
mettre au point les derniers détails concernant votre soutien. Merci!
Envoyez le formulaire par la poste dans l’enveloppe pré-adressée et pré-affranchie, par télécopieur
au 613-683-3760 ou par courriel à l’adresse [email protected].