DEMANDE D`AGREMENT DE VIN DE PAYS

vinificateurs
Déclaration de revendication
(vin apte au contrôle)
Syndicat
Vins de Pays de
l’Agenais /
Thézac-Perricard
 Déclaration de revendication partielle
 Déclaration de revendication totale
(intégralité de la production de l’opérateur)
(1 case à cocher par l’opérateur)
Identité opérateur (nom ou raison sociale) ......................
Adresse : ...........................................................………….
 : …………………………. Fax : …………………………..
E-mail : ………………………………………………………...
N°immatriculation CVI
Nom du contact : ...............................................................
Mobile : ………………………………………………………..
Fixe :
……………………………………………………………
Fax : ……………………………………..……………………..
E-mail : …………………………………………………………
N° SIRET
Coordonnées pour le prélèvement :
I.G.P. :
……………………………………
Identification des lots
(contenants, le cas échéant
millésime et cépage)
Primeur
Couleur
1=rouge
2=rosé
3=blanc
Volume
(hl)
Destiné à la vente
en vrac
(cocher la case)
Destiné au
conditionnement
par l’opérateur
cocher la case)
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export





Observations
Date de
transaction ou
conditionnement
prévue
…/……../……
…/……../……
…/……../……
…/……../……
…/……../……
L’opérateur atteste de l’exactitude des renseignements reportés sur la présente déclaration.
Date de dépôt de déclaration : ……/……../……
Signature de l’opérateur :
Cadre réservé au contrôle
 O.C.
/  O.D.G.
Date de réception : ……/……../……..
Référence si contrôle antérieur : ……………………
Déclenchement du contrôle
Externe
Date :
Interne
Date :
Référence suivi contrôle : …………………………..
A transmettre à l’ODG – Syndicat Vins de Pays de l’Agenais/Thézac-Perricard – 271, rue de Péchabout 47000 AGEN
Il est conseillé à l’opérateur de conserver une copie de ce document