Analyse en microbiologie alimentaire - About WIV-ISP

Formulaire de demande d’analyses en
microbiologie alimentaire
Informations sur le demandeur
Rapport à envoyer àla personne de contact
Institut / Entreprise / Département / Service:
..................................................................................................
 autre ........................................................
Personne de contact : ..............................................................
 Par la poste –  Par email
Adresse : ..................................................................................
Facture à envoyer à la personne de contact
 autre ........................................................
..................................................................................
Tél. :
..................................................................................
Email
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N° TVA
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Informations générales sur l’ échantillon
Référence échantillon
Matrice
Numéro de lot
Date d'expiration
Analyses demandées
Détection
Dénombrement
 Salmonella
 Listeria monocytogenes
 Campylobacter
 Yersinia enterocolitica
 Cronobacter Sakazakii
 Hepatite A
 Norovirus
 E. coli BLSE
 STEC (screening + isolement)
STEC isolement²
E. coli O157
screening E. coli O104 :H4*1,2
screening serogroupe*1,2
 Clostridium botulinum
Toxines botuliniques
 Clostridium perfringens
 Vibrio spp
 Enterotoxines de Staphylococcus
1
 Bacillus cereus
 Listeria monocytogenes
 Coliformes
 Salmonella
 Campylobacter
 Staphylococcus coagulase (+)
 Germes totaux aérobies mésophiles
 E. coli
 Pseudomonas spp.
 Levures et moisissures
 E. coli BLSE
 Enterobacteriaceae 30°C/37°C
que sur échantillon alimentaire ; ² que sur enrichissements
25g
10g 1g 25ml
10ml
1ml
 ..........................................................
Informations spécifiques sur l’échantillon
Lieu d'échantillonnage
 ferme
 abattoir
 industrie de transformation alimentaire
 vente au détail
 restauration
 domicile
 contrôle des frontières
Contexte d’échantillonnage
 échantillonnage officiel
 auto contrôle
 épidémie
 étude scientifique
 autre : ..........................................................................
Secteur d’échantillonnage
 alimentation
 animal
 alimentation animale
 environnement de l’industrie de transformation alimentaire
 environnement/ écosystème
 autre : ..........................................................................
 autre : .........................................................................
Origine
 volaille / poulet / dinde / oie / canard, non précisé
 porc
 bovin
 veau
 mouton / chèvre
 gibier
 lapin
 autre : .........................................................................
Commentaires :
Date de la demande : ......................................................
Nom et signature du demandeur :
Date d’application: 08/02/2016
FORM 11/VM/96/F v3
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