Formulaire de demande de permis

ANIMAL SERVICES AGENCY
1057 LOGAN AVENUE
WINNIPEG, MANITOBA R3E 3N8
AGENCE DES FOURRIÈRES
1057, AVENUE LOGAN
WINNIPEG (MANITOBA) R3E 3N8
LICENSE INVOICE/FACTURE — PERMIS DE GARDE
LAST NAME / NOM DE FAMILLE
LICENSE NUMBER
N⁰ DU PERMIS
FIRST NAME / PRÉNOM
INITIAL / INITIALE
PROVINCE
Manitoba
NUMBER AND STREET / N⁰ ET RUE
APT / APP.
POSTAL CODE / CODE POSTAL
CITY / VILLE
EMAIL / COURRIEL
HOME PHONE NUMBER
N⁰ DE TÉL. À DOMICILE
WORK PHONE NUMBER
N⁰ DE TÉL. AU TRAVAIL
ALTERNATE PHONE NUMBER
AUTRE N⁰ DE TÉL.
(
(
(
YES / OUI
Send renewal notices to my email address.
Envoyer les avis de renouvellement à mon adresse électronique.
DOG
CHIEN

CAT
CHAT
D.O.B / DATE DE NAISSANCE
YY / AA
P-BRED / RACE PURE
X-BREED / RACE CROISÉE
DOMINANT COLOUR
COULEUR DOMINANTE


)
)
Pet license fees are NON-REFUNDABLE and NON-TRANSFERABLE.
Les droits de permis NE PEUVENT PAS ÊTRE REMBOURSÉS NI TRANSFÉRÉS.
NAME OF ANIMAL
NOM DE L'ANIMAL

MM / MM
NO / NON
)


RABIES VACCINATION / VACCINS ANTIRABIQUES
YY / AA
MALE / MÂLE

NEUTERED / STÉRILISÉ

FEMALE / FEMELLE

SPAYED / CHÂTRÉE

MM / MM
BREED(S)
RACE(S)
SECOND COLOUR
COULEUR SECONDAIRE
THIRD COLOUR
TROISIÈME COULEUR
NAME OF VETERINARY CLINIC
NOM DE LA CLINIQUE VÉTÉRINAIRE
MICRO-CHIP NUMBER
NO DE MICROPUCE
TATTOO NUMBER / NO DE TATOUAGE
LOCATION / EMPLACEMENT
AMOUNT PAID /MONTANT PAYÉ
AGENT / AGENT OU AGENTE
AGENT / AGENT OU AGENTE
RENEWAL
RENOUVELLEMENT
NEW
NOUVEAU


SIGNATURE
DOES PET TAKE REGULAR MEDICATION?
YES / OUI
EST-CE QUE LE CHIEN/CHAT PREND DES MÉDICAMENTS?
NO / NON


LICENSE EXPIRES / DATE D'EXPIRATION
YY / AA
MM/MM
DD / JJ
DATE
White: Customer Copy / Blanc : exemplaire du client ou de la cliente, Yellow: City of Winnipeg / Jaune : exemplaire de la Ville de Winnipeg, Pink: Agent Copy / Rose : exemplaire de l'agent ou de l'agente