THORAX ABDOMEN DIVERS TÊTE ET COU RACHIS MEMBRES

Nom, prénom : ______________________________
Date de naissance : __________________________
Numéro de téléphone :_ ______________________
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES OBLIGATOIRES
RAPPORT URGENT DEMANDÉ :
c Téléphone :
c Fax :
Signature :
C.C. :
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# permis : Date :
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Si positif, référer : c Hôpital c Bureau
Délai de lecture : c STAT c 4 h c 24 h
EXAMENS SANS RENDEZ-VOUS ET SANS PRÉPARATION
THORAX
TÊTE ET COU
c Poumons
c Hémi-thorax
c Sternum
c
c
c
c
c
D G
ABDOMEN
c Simple
c Inc. multiples
DIVERS
c Série métastique
c Âge osseux
c Mesure
membres inférieurs
(scanographie)
MEMBRES SUPÉRIEURS
Crâne
Sinus
Massif facial
Orbites
Tissus mous du cou
c
c
c
c
c
c
c
c
c
RACHIS
c
c
c
c
c
c
Colonne cervicale
Colonne dorsale
Colonne lombo-sacrée
Bassin
Sacrum et coccyx
Sacro-iliaques
Art. acromio-claviculaires
Épaule
Clavicule
Omoplate
Humérus
Coude
Avant-bras
Poignet
Main
c Doigt
D G
D G
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D G
D G
D G
D G
D G
D G
D G
MEMBRES INFÉRIEURS
c Hanche
c Fémur
c Genou
c Rotule
c Jambe
c Cheville
c Talon (calcanéum)
c Pied
c Orteil
Préciser :
D G
D G
D G
D G
D G
D G
D G
D G
D G
Préciser :
c Autre site / examen :
EXAMENS AVEC RENDEZ-VOUS (INSTRUCTIONS AU VERSO)
MAMMOGRAPHIE
c
c
c
c
Dépistage
Diagnostique
Masse palpable
Autres symptômes :
EXAMENS DIGESTIFS / SCOPIE
c
c
c
c
Déglutition / œsophage
Repas baryté (œsophage + estomac)
Étude du grêle
Lavement baryté
OSTÉODENSITOMÉTRIE
c Ostéodensitométrie
INFILTRATIONS
c
c
c
c
c
c
c
c
ÉCHOGRAPHIE*
Épaule
Coude
Hanche
Genou
Bris calcaire
Bloc foraminal
Bloc facettaire
Autre site :
D G
D G
D G
D G
D G
D G
D G
D G
c Allergie à l’iode ?
c Anticoagulants oraux ?
* Les examens échographiques et Doppler en cabinet privé ne sont pas
couverts par la RAMQ, ils sont aux frais du patient.
c
c
c
c
c
c
c
Abdominale
Pelvienne
Testiculaire
Thyroïdienne
Mammaire
Cardiaque
Autre site :
D
G
DOPPLER*
c
c
c
c
c MI c MS D G
Veineux
c MI c MS D G
Artériel
Cervico-encéphalique
Autre site :
Lundi au vendredi - 7 h 30 à 20 h | Bientôt ouvert les samedis et dimanches
T 819 375.5553 F 819 376.6554 radiologie3r.com
MON
RENDEZ-VOUS
Date :
Heure :
INSTRUCTIONS ET PRÉPARATION POUR EXAMENS
LAVEMENT BARYTÉ DOUBLE CONTRASTE
DEUX JOURS AVANT VOTRE EXAMEN
Attention : Communiquer avec nous avant de commencer la préparation si
vous souffrez d’insuffisance rénale sévère.
Aliments permis : Jus de pomme / raisin / tomates, jus d’orange sans pulpe,
bouillon et consommé, œufs, pâtes alimentaires blanches, poulet ou poisson
bouilli (sans épices), viande en purée (aliments pour bébé), riz, biscottes,
toasts Melba, biscuits soda, Jell-O, liqueurs douces, thé ou café sans lait, pain
blanc grillé avec margarine.
Aliments interdits : Tous les fruits, les légumes et les salades, les produits
laitiers et les viandes solides, les confitures et les noix, les fibres et les aliments
épicés, le pain brun, le pain blanc frais et les céréales multigrains.
Se procurer en pharmacie (sans prescription)
• Une boite de deux (2) sachets de Pico-Salax
• Deux (2) comprimés de Dulcolax 5 mg
SI VOTRE RENDEZ-VOUS EST EN AVANT-MIDI
LA VEILLE DE VOTRE EXAMEN
Au lever, prendre un déjeuner léger (pain blanc grillé avec margarine, liquides
clairs). Par la suite, diète liquide seulement (eau, bouillons clairs, jus clairs sans
pulpe, boissons gazeuses claires, Jell-O, Gatorade, thé, café noir ou tisane).
À 15:00 : Prendre le premier sachet de Pico-Salax dans 250 ml d’eau.
Boire beaucoup d’eau et de liquides permis.
À 16:30 : Prendre 2 x 5 mg de Dulcolax (10 mg total) avec un peu d’eau.
À 18:00 : Prendre le second sachet de Pico-Salax.
LE JOUR DE VOTRE EXAMEN
Demeurer à jeun jusqu’à votre examen. Vous pouvez prendre votre médication
avec un peu d’eau.
DÉGLUTITION/ŒSOPHAGE | REPAS BARYTÉ |
ÉTUDE DU GRÊLE
Être à jeun depuis minuit, sans boire ou manger jusqu’à l’examen. Toutefois, il
est permis de prendre vos médicaments avec un peu d’eau le matin de l’examen.
Si le rendez-vous est en après-midi, prendre un déjeuner léger avant 7:00 du matin.
Une fois l’examen terminé, boire beaucoup d’eau pour éliminer le baryum.
MAMMOGRAPHIE
Ne pas appliquer de déodorant, de poudre ou de crème sur les seins et les
aisselles le jour de l’examen.
OSTÉODENSITOMÉTRIE
Vous ne devez pas subir d’examen avec baryum (lavement baryté, grêle, scan)
ou en médecine nucléaire 2 semaines avant l’examen.
Ne pas prendre de comprimé de calcium la veille et le jour de l’examen.
ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE
Être à jeun 5 heures avant l’examen, sans boire, ni manger, ni fumer, ni mâcher
de gomme.
ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE
Vous pouvez boire et manger normalement. Une heure et demie avant votre
examen, boire 3 grands verres d’eau (total 750 ml). Ne pas uriner jusqu’à
l’examen.
COMMENT S’Y RENDRE
Shawinigan
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À 18:00 : Prendre le premier sachet de Pico-Salax dans 250 ml d’eau.
Boire beaucoup d’eau et de liquides permis.
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LA VEILLE DE VOTRE EXAMEN
Au lever, prendre un déjeuner léger (pain blanc grillé avec margarine, liquides
clairs). Par la suite, diète liquide seulement (eau, bouillons clairs, jus clairs sans
pulpe, boissons gazeuses claires, Jell-O, Gatorade, thé, café noir ou tisane).
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SI VOTRE RENDEZ-VOUS EST EN APRÈS-MIDI
À 22:00 : Prendre 2 x 5 mg de Dulcolax (10 mg total) avec un peu d’eau.
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LE JOUR DE VOTRE EXAMEN
Montréal
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Pont Laviolette - Bécancour
À 08:00 : Prendre le second sachet de Pico-Salax dans 250 ml d’eau.
Boire beaucoup d’eau et de liquides parmi ceux permis.
À 10 :00 : Cesser de boire des liquides.
Si désiré, vous pouvez prendre un déjeuner léger 30 minutes avant l’heure
de l’examen (pain blanc grillé, et boire un peu de liquide).
1785, boulevard du Carmel, bureau 106
Trois-Rivières (Québec) G8Z 3R8
(voisin du CHRTR Sainte-Marie)
T 819 375.5553 F 819 376.6554
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