LA VEINE GASTRIQUE GAUCHE

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2001-2002
UNIVERSITE DE NANTES
LA VEINE GASTRIQUE GAUCHE
Par
BLEUZEN Audrey
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury :
Vice-Président :
Pr. J. LEBORGNE
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCE BIOLOGIQUE ET MEDICALE
MSBM
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMMAGERIE ET
MORPHOGENESE
2001-2002
LA VEINE GASTRIQUE GAUCHE
Par
Audrey BLEUZEN
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Je tiens à remercier tous les professeurs d’anatomie pour leur enseignement, et en
particulier Monsieur Le Professeur LEBORGNE pour m’avoir proposé ce sujet
enrichissant et pour m’avoir aidé à le réaliser.
Je remercie aussi Monsieur Stéphane LAGIER et Monsieur Yvan BLIN pour leur
aide, sans laquelle ce travail n’aurait pu aboutir.
Je remercie enfin Monsieur Julien BRANCHEREAU pour m’avoir permis de
travailler sur un de ses sujets.
PLAN
I– INTRODUCTION
II- RAPPELS ANATOMIQUES
A- Localisation et trajet
B- Zones d’abouchement selon les données de la littérature
C- Organes drainés par la veine gastrique gauche
III- MATERIEL ET METHODES
IV- RESULTATS-DISCUSSION
A- Zone de drainage de la veine gastrique gauche
B- Les différents abouchements
C- Rapports et anastomoses
V- PATHOLOGIE
A- L’hypertension portale
B- Implication dans la pancréatectomie
VI- REFERENCES
I-INTRODUCTION
La veine gastrique gauche, anciennement appelée veine coronaire stomachique,
est un des affluents du système porte. Elle permet au sang veineux digestif de
rejoindre le foie où il sera filtré avant d’atteindre la circulation générale.
Cette veine fait l’objet de peu d’études malgré son importance dans le drainage
veineux de l’estomac.
On considère généralement qu’elle s’abouche directement dans la veine porte,
mais on a pu mettre en évidence grâce à la portographie différentes terminaisons
possibles, notamment dans la veine liénale.
Le premier but de ce travail est l’étude des différentes branches donnant
naissance à la veine gastrique gauche, et des organes dont elles sont issues. De
plus, ce mémoire s’attachera à décrire les principales zones d’abouchement de la
veine gastrique gauche dans le système porte, dans le but de montrer comment
ménager cette veine aux cours des pancréatectomies totales, afin d’éviter
d’éventuelles complications post-opératoires.
II-RAPPELS ANATOMIQUES
A- Localisation et trajet de la veine gastrique gauche
La veine gastrique gauche est un vaisseau de l’étage sus-mésocolique de
l’abdomen. Elle est située dans la cavité intrapéritonéale et draine plusieurs
organes du système digestif.
Une étude sur 187 patients [1] a montré que cette veine est inconstante ; elle a en
effet été retrouvée chez 86% des patients seulement
Cette veine appartient à l’arc veineux de la petite courbure de l’estomac. Elle y
naît par 2 branches qui montent verticalement le long de la petite courbure et qui
se réunissent un peu au-dessus de la partie moyenne de la portion verticale de
cette courbure, pour y former la veine gastrique gauche proprement dite.
Accompagnée de son artère homologue, elle décrit alors un trajet oblique
ascendant jusqu’à un point situé en-dessous du cardia. Elle décrit ensuite une
courbe à concavité inférieure avant d’entreprendre un trajet descendant, oblique
en bas et à droite.
B- Niveaux d’abouchement selon les données de la littérature
Le niveau d’abouchement de la veine gastrique gauche dans les troncs
principaux du système porte est variable, mais toujours dans une zone proche de
la tête du pancréas.
D’après une étude de 15 auteurs
[2]
portant sur 1383 patients, la veine gastrique
gauche rejoint directement la veine porte dans 54% des cas, tandis qu’elle se
jette dans le veine liénale chez 29% des patients et atteint le tronc splénomésaraïque chez 16% d’entre eux. Cette étude ne note pas de variations
identifiables selon le sexe ou la race.
Dans de rares cas, la veine gastrique gauche peut également se terminer
directement en intra-hépatique.
C- Organes drainés par la veine gastrique gauche
La veine gastrique gauche est la principale voie de drainage de la petite courbure
de l’estomac, elle y forme une anastomose avec la veine gastrique droite, ou
veine pylorique.
Outre cet organe principal, la veine gastrique gauche draine également la partie
intra-abdominale de l’œsophage par des rameaux œsophagiens généralement
grêles, mais qui peuvent prendre un volume considérable en cas d’hypertension
portale, et être ainsi source d’hémorragies digestives.
On peut enfin noter des petites branches participant au drainage veineux du
pancréas.
D’après Anatomie Clinique par JP CHEVREL
Schéma du système porte en vue antérieure
III-MATERIEL ET METHODES
Pour la réalisation de cette étude nous avons utilisé 4 sujets frais et un sujet
formolé.
Sur les sujets frais, le premier temps a consisté à injecter les vaisseaux désirés
selon diverses méthodes, puis à éviscérer de façon à pouvoir formoler la pièce
injectée obtenue. Pour cela la première incision en décubitus dorsal consistait en
une laparotomie médiane, allant de l’appendice xiphoïde jusqu’à la symphyse
pubienne. Cette laparotomie nécessitait la section des différentes parois de
l’abdomen avant de pénétrer dans la cavité intrapéritonéale, comme le montre le
schéma ci-dessous.
diaphragme
Muscles droits de l’abdomen
Gaines des muscles droits
ombilic
Fascia transversalis
Espace pré-péritonéal
péritoine
Ligne arquée
D’après ABDOMEN paroi et appareil digestif par P. KAMINA et V. DI MARINO
Schéma de la paroi abdominale
Ensuite, des incisions sous-costales et iliopubiennes permettaient de découvrir
l’ensemble de la cavité abdominale.
Avant le clampage de la veine cave supérieure, de l’aorte et de l’œsophage, une
sternotomie était nécessaire pour les mettre à découvert au-dessus du
diaphragme, afin de ne pas léser les éventuelles branches œsophagiennes basses
de la veine gastrique gauche.
Enfin le dernier élément ligaturé avant l’extraction était le colon sigmoïde.
SUJET 1
Le premier sujet est un sujet frais féminin âgé de 88ans. Après avoir effectué
une laparotomie, expliquée ci-dessus, nous avons injecté du latex de couleur
bleu directement dans la veine porte. Malheureusement cette injection, faîte trop
bas au niveau de la veine porte, a certainement dû léser la veine gastrique
gauche, qu’il n’a pas été possible de retrouver après l’injection. Il nous est
impossible de savoir si la veine gastrique gauche était présente ou non chez ce
sujet.
SUJET 2
Le sujet de la deuxième dissection est un sujet frais masculin âgé de 91 ans.
Cette fois l’injection du latex bleu a été effectuée plus haut sur la veine porte,
n’endommageant pas la veine gastrique gauche. Nous avons ensuite éviscéré le
sujet, puis formolé pour une plus longue conservation.
SUJET 3
Ce troisième sujet est un sujet féminin formolé âgé de 83 ans, qui n’a donc pas
été injecté. Une laparotomie et une sternotomie ont cependant été effectuées de
la même façon que précédemment permettant de découvrir l’ensemble du
système digestif, et plus précisément la petite courbure de l’estomac.
SUJET 4
Une sternotomie a été réalisée sur le quatrième sujet, sujet frais féminin afin de
mettre à jour l’œsophage thoracique, permettant d’y introduire une tubulure afin
de gonfler l’estomac. Puis après une incision latérale gauche sous-costale
verticale, une injection de latex bleu a été effectuée, cette fois dans la veine
liénale. Le flux est remonté dans l’ensemble du système porte, envahissant donc
toutes les racines de la veine gastrique gauche.
Le sujet a été congelé après amputation de ses quatre membres, permettant
ensuite la découpe d’un parallélépipède, d’une taille permettant la plongée dans
un bain d’acide pendant 2 semaines. La corrosion obtenue a évidemment
nécessité un nettoyage, les branches du système porte étant très denses à certains
niveaux.
SUJET 5
De la même façon, sur le cinquième sujet, masculin et frais, âgé de 91 ans, une
injection de latex violet a été réalisée dans la veine liénale afin de mettre en
évidence le système porte. Après une incision allant du pubis aux épines iliaques
antéro-supérieures, le système artériel a été injecté en rouge au niveau des
artères iliaques communes, et le système cave inférieur en bleu par les veines
iliaques communes, Le canal cholédoque a également été injecté, avec du latex
vert et le flux est remonté dans les canaux pancréatiques, permettant donc de
mettre en évidence le réseau intra-pancréatique.
IV-RESULTATS ET DISCUSSION
A-DRAINAGE
1) estomac
a) les branches gastriques de la veine gastrique gauche
L’estomac est situé à l’étage sus-mésocolique de l’abdomen, dans la loge sousphrénique gauche. C’est un organe abdominal dans lequel on distingue 2
parties : la première, supérieure, comprend la grosse tubérosité et le corps de
l’estomac, tandis que la deuxième, inférieure, est constituée de l’antre, oblique
en arrière, en haut et à droite. Les dissections ont permis de mettre en évidence
une grande variation de taille et de forme, qui est à la fois liée à l’âge, au sexe, à
la forme du thorax et aux habitudes alimentaires.
La partie essentielle de l’estomac dans cette étude est la petite courbure, qui
comprend 2 segments, un vertical, supérieur, et un horizontal, inférieur, reliés
par un angle d’union aigu. C’est en effet la petite courbure qui est drainée par la
veine gastrique gauche.
Un important réseau veineux parcourt la moitié gauche de l’estomac (cf. photo n°1)
dans la paroi gastrique qui comprend 4 tuniques différenciables : séreuse
péritonéale, couche musculaire en 3 plans, sous-muqueuse et muqueuse. La
partie droite de ce réseau se draine dans les 2 branches principales dont l’union
forme la veine gastrique gauche proprement dite. Une de ces branches est
postérieure
(cf. photo n°2),
tandis que l’autre est antérieure
(cf. photo n°1),
mais ces 2
racines ont une disposition tout à fait similaire, longeant la petite courbure de
façon ascendante dans sa partie verticale.
La branche cardio-tubérositaire
(cf. photo n°3)
vient rejoindre la veine gastrique
gauche dans sa portion initiale, juste en dessous du cardia, au niveau de la
courbe à concavité inférieure formée par cette veine. Cette branche, de volume
plus réduit, draine la partie supérieure de la grosse tubérosité gastrique et suit un
trajet oblique en bas et à droite avant de se jeter dans la veine gastrique gauche.
Réseau de vascularisation
de la paroi gastrique
Branche antérieure
de la veine
gastrique gauche
Photo n°1 : branche antérieure de la veine gastrique sur
une vue antérieure de l’estomac
Estomac récliné vers
le haut
Branche
postérieure de la
veine gastrique
gauche
pancréas
Photo n°2: branche postérieure de la veine gastrique
gauche avec estomac récliné vers le haut
diaphragme
Tubérosité
gastrique
Branche cardiotubérositaire
Veine gastrique
gauche
Photo n°3: branche cardio-tubérositairede la veine
gastrique gauche sur une vue antérieure de la partie
supérieure de l’estomac
b) les autres voies de drainage de l’estomac
Le drainage de l’estomac dépend également de nombreuses branches se jetant
toutes dans les gros troncs du système porte.
La partie horizontale de la petite courbure ainsi que le pylore, sont drainés par la
veine gastrique droite, ou veine pylorique
(cf photo n°4),
qui se jette directement
dans la veine porte, elle reçoit également des branches drainant le duodénopancréas (cf. photo n°5).
Le cercle veineux de la grande courbure est formé par la réunion des veines
gastro-épiploïques droite et gauche
(cf. photo n°6)
; la veine gastro-épiploïque
gauche allant se jeter dans la veine liénale, tandis que la droite rejoint la veine
mésentérique supérieure.
Des branches plus minimes, les veines gastriques courtes, drainent la partie prépancréatique de l’estomac et se jettent dans la veine liénale.
Veine gastrique
gauche
Veine gastrique droite
Photo n°4 : veine gastrique droite sur une vue antérieure
du duodénum et de la partie basse de l’estomac
Veine porte
Veine gastrique
droite
Veines duodénopancréatique
Photo n°5 : veines duodéno-pancréatiques sur vue latérale
avec duodéno-pancréas récliné vers l’avant
Veine gastroépiploïque gauche
Veine
mésentérique
supérieure
Veine liénale
Veine gastroépiploïque droite
Photo n°6 : voies de drainage de la grande courbure de
l’estomac. vue antérieure avec estomac récliné vers le haut
2) œsophage
Les rameaux œsophagiens de la veine gastrique gauche n’ont pas été retrouvés
sur toutes les dissections, ils sont en effet généralement très grêles et parfois
même absents. Ces branches œsophagiennes vont se jeter dans la veine cardiotubérositaire, dans sa partie terminale (cf. photo n°7). Elles drainent le tiers inférieur
de l’œsophage, intra-abdominal, et plus particulièrement le cardia.
Ganglion
lymphatique
Branches
œsophagiennes
Veine cardiotubérositaire
Artère gastrique
gauche
Veine gastrique
gauche
Photo n°7 : branches œsophagiennes sur vue antérolatérale de la partie de l’estomac
3) pancréas
On distingue nettement sur plusieurs sujets des branches de la veine gastrique
gauche provenant de la tête du pancréas. Ces rameaux sont courts et se jettent
dans la veine gastrique gauche à sa partie terminale rétro-pancréatique
(cf. photo
n°8).
Le pancréas possède un réseau veineux abondant, drainé principalement par la
veine liénale
(cf. photo n°9),
qui forme le tronc spléno-mésaraïque au niveau de la
jonction avec la veine mésentérique inférieure, en position rétropancréatique. La
veine pancréatique inférieure, quant à elle, se jette dans la veine mésentérique
supérieure. La tête du pancréas est drainée par les veines duodéno-pancréatiques
supérieures et inférieures anastomosées, qui rejoignent respectivement la veine
porte et la veine mésentérique supérieure (cf. schéma).
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Artère et veine
liénale
Pancréas
Photo n°8 : branches gastriques et liénales issues du
pancréas. vue antéro-supérieure
pancréas
veine
mésentérique
supérieure
Branches
pancréatiques
de la veine
liénale
Photo n°9 : drainage du pancréas par la veine liénale. Vue
antérieure
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Veine liénale
Veines duodénopancréatique
postéro-supérieures
Veine
mésentérique
supérieure
Veines duodénopancréatique
postéro-inférieur
D’après Atlas de Chirurgie par KREMER
Schéma de la vascularisation du pancréas en vue postérieure
4) diaphragme
Une dissection a permis de mettre en évidence la possibilité d’un drainage
diaphragmatique minime par la veine gastrique gauche. Des branches très grêles
peuvent en effet prendre naissance dans le diaphragme, au niveau périœsophagien. Elles vont ensuite rejoindre les rameaux œsophagiens de la veine
gastrique gauche, en empruntant un trajet oblique en bas et à gauche
n°10).
(cf. photo
Racines
diaphragmatiques
Branche cardiotubérositaire
Veine gastrique
gauche
Photo n°10 : branches diaphragmatiques de la veine
gastrique gauche. vue antérieure de l’œsophage
B-ABOUCHEMENT
Ce travail sur 5 sujets a permis de retrouver les 3 niveaux d’abouchement
classiquement décrits.
L’abouchement le plus fréquent se fait dans la veine porte. La veine gastrique
gauche, avec une orientation en bas, à droite et en arrière, se jette dans la veine
porte peu après sa formation par la réunion de la veine mésentérique supérieure
et du tronc spléno-mésaraïque. L’abouchement est alors situé sur le côté gauche
de la veine porte, au-dessus et en arrière du duodéno-pancréas. Deux sujets
présentaient cette configuration, mais on peut noter une différence de plus de
1cm dans le niveau d’abouchement sur la veine porte (cf. photos n°11 et 12).
L’abouchement dans la veine liénale, en position rétro-pancréatique, a été
retrouvée chez le sujet 4
(cf. photo n°13).
La veine gastrique gauche a alors une
orientation beaucoup plus verticale.
Enfin, la veine gastrique gauche se jette dans le tronc spléno-mésaraïque chez le
sujet 2. Chez ce sujet, la zone d’abouchement est très proche de la naissance de
la veine porte, rétro-pancréatique (cf. photo n°14).
Veine porte
Veine gastrique
gauche
Artère hépatique
commune
Tronc splénomésaraïque
Artère liénale
Photo n°11 : abouchement de la veine gastrique gauche
dans la veine porte. Vue postéro-supérieure
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Tronc splénomésaraïque
Veine
mésentérique
supérieure
Photo n°12 : abouchement de la veine gastrique gauche
dans la veine porte. Vue antérieure avec pancréas réséqué
et récliné, et les ¾ du foie réséqués.
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Veine liénale
Photo n°13 : abouchement de la veine gastrique gauche
dans la veine liénale. Vue antérieure d’une corrosion
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Tronc splénomésaraïque
Photo n°14 : abouchement de la veine gastrique gauche
dans le tronc spléno-mésaraïque. vue antérieure avec
pancréas réséqué et récliné.
C-RAPPORTS ET ANASTOMOSES
1) rapports artériels
La veine gastrique gauche est un rapport antérieur du tronc cœliaque.
Elle suit le même trajet que l’artère gastrique gauche sur sa plus grande portion,
au-dessus d’elle, dans l’épaisseur de la faux coronaire
(cf. photo n°14).
Puis elle
s’engage sous le péritoine pariétal postérieur où elle croise la face antérieure de
l’aorte, un peu au-dessus de l’origine du tronc cœliaque. Dans sa portion
terminale, elle s’accole le plus souvent à l’artère hépatique, mais en fonction du
niveau d’abouchement, les rapports peuvent être plus ou moins étroits.
La veine gastrique gauche se situe dans une région très riche et possède donc
également des rapports nerveux importants (cf. schéma).
Tronc cœliaque
Artère gastrique gauche
Veine gastrique gauche
Artère
hépatique
commune
Artère liénale
Photo n°15 : rapports artériels de la veine gastrique
gauche. vue antérieure avec résection des ¾ du foie
1-artère et veine gastrique
2-nerf vague droit
3-artère diaphragmatique inférieure
4-plexus diaphragmatique inférieur
5-ganglion semi-lunaire
6-artère liénale
7-pancréas
8-aorte abdominale
9-artère pylorique
10-artère hépatique
11-veine cave inférieure
12-piliers du diaphragme
13-veine porte
14-foie
15-petite courbure
D’après Schémas d’anatomie par C. MONOD et B. DUHAMEL
Schéma des rapports de la veine gastrique gauche au niveau
de la petite courbure
2) anastomoses
Il existe de nombreuses anastomoses entre la veine gastrique gauche et les autres
veines du système digestif.
a) anastomose avec la veine gastrique droite
La plus constante des anastomoses est celle réunissant la veine gastrique gauche
et la veine gastrique droite à la partie antérieure du pylore
(cf. photo n°16).
Le
réseau est très dense à cet endroit, et plusieurs branches de petit calibre de ces
veines y sont reliées.
Le sujet 3 a cependant permis de mettre en évidence que cette anastomose n’est
pas constante, les branches des veines gastriques étant alors totalement
dissociées
(cf photo n°17).
Chez ce sujet en effet, la dissection a permis de montrer
que la veine gastrique droite ne prend pas en charge le pylore, mais uniquement
la partie haute du pancréas (cf. photo n°18).
Veine gastrique
droite
Veine gastrique
gauche
anastomose
Branche antérieure
de la veine
gastrique gauche
Photo n°16 : anastomose entre les veines gastriques. Vue
antérieure de l’estomac
Veine gastrique
gauche
Veine gastrique
droite
Racines de la veine
gastrique gauche
Photo n°17 : mise en évidence d’une absence d’anastomose
entre la veine gastrique droite et la veine gastrique gauche.
vue antérieure avec artère gastro-duodénale réclinée
Veine porte
Veine gastrique
gauche
pancréas
Veine gastrique
droite
duodénum
Photo n°18 : mise en évidence du drainage pancréatique
de la veine gastrique droite. Vue antérieure avec tête du
pancréas réséquée et estomac récliné vers le haut
b) anastomoses avec les veines duodéno-pancréatiques et la veine liénale
La veine gastrique possédant des racines issues du pancréas, on peut retrouver
chez certains sujets des anastomoses de petit calibre entre la veine gastrique
gauche et la veine duodéno-pancréatique inférieure d’une part (cf. photo n°19), et la
veine liénale d’autre part (cf. photo n°20).
Veine gastrique
gauche
anastomose
pancréas
Veine duodénopancréatique
inférieure
Veine gastrique
droite
Photo n°19 : anastomose entre la veine gastrique gauche et
la veine duodéno-pancréatique inférieure. Vue antérieure
anastomose
Racine de la
veine liénale
Veine gastrique
gauche
Veine liénale
Photo n°20 : anastomose entre une branche de la veine
liénale et la veine gastrique gauche. vue postérieure d’une
corrosion
c) anastomoses avec la veine hémiazygos inférieure
Il existe parfois une anastomose entre la veine gastrique gauche et la veine
hémiazygos inférieure dans la paroi de l’œsophage
(cf. schéma).
effectuées n’ont cependant pas permis de les mettre en évidence.
D’après Schémas d’anatomie par C. MONOD et B. DUHAMEL
Schématisation de l’anastomose porto-cave
Les dissections
V-PATHOLOGIE
A-L’HYPERTENSION PORTALE
L’hypertension portale est une pathologie liée à un obstacle dans les voies
portales (veine porte, veine gastro-épiploïque ou veine mésentérique supérieure
[3]).
En fonction du niveau de localisation de l’obstacle, l’hypertension portale
est qualifiée de pré-hépatique, hépatique ou sus-hépatique. En cas d’obstacle
pré-hépatiqe, celui-ci siège sur la veine porte ou sur une de ses racines ;
l’hypertension portale segmentaire intéresse surtout la veine liénale. Les
obstacles hépatiques peuvent être pré-sinusoïdaux ou post-sinusoïdaux. Quant à
l’hypertension sus-hépatique, elle correspond au syndrome de Budd Chiari.
La veine gastrique gauche constitue dans le cas d’une hypertension portale une
dérivation extra-hépatique supérieure. Le sang du système porte peut en effet
shunter le foie en cas d’obstacle en refluant par la veine gastrique gauche, lui
permettant ainsi de rejoindre le système cave inférieur par l’intermédiaire de
l’anastomose avec la veine hémiazygos inférieure.
Ce système, qui constitue une soupape de sécurité, peut également s’avérer très
dangereux. Dans certains cas en effet, l’importance inhabituelle du flux passant
par la veine gastrique gauche provoque des varices œsophagiennes, qui peuvent
se rompre, provoquant parfois de graves hémorragies digestives, responsables
d’un tiers des causes de décès chez les cirrhotiques.
Des études ont constaté que les varices œsophagiennes se développent chez 50%
des cirrhotiques, que leur incidence augmente au cours du temps et qu’elles se
développent complètement en 3 ou 4 ans en moyenne en cas d’hypertension
portale.
L’hypertension portale constitue le seul phénomène permettant de mettre en
évidence la veine gastrique gauche par l’imagerie. La veine gastrique gauche
ayant en effet un faible calibre, elle n’est généralement pas visible sur un cliché
traditionnel non pathologique. En cas d’hypertension portale cependant,
plusieurs procédés permettent de voir la veine gastrique gauche : le plus courant
et plus facile d’interprétation est la portographie (cf. photo). On peut alors voir une
veine de calibre exagéré, très tortueuse, parfois plus grosse que la veine porte,
montant dans la paroi de l’œsophage pour aller rejoindre la veine hémiazygos
inférieure.
D’autres examens, comme l’échotomographie permettent de voir la veine
gastrique gauche, mais c’est un examen observateur dépendant, dont
l’interprétation est plus difficile.
L’écho-doppler permet de remarquer que le flux veineux dans la veine gastrique
est hépatopète chez les personnes saines alors qu’il est hépatofuge chez près des
¾ des patients porteurs de varices œsophagiennes [4]
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Veine liénale
D’après Hémorragies digestives de l’hypertension portale du cirrhotique par F. MICHOT et L. HANNOUIN
Portographie mettant en évidence la veine gastrique gauche
B-IMPLICATIONS DANS LA PANCREATECTOMIE
La duodéno-pancréatectomie est une opération lourde, qui consiste à enlever le
duodénum et le pancréas. Elle peut être céphalique, c’est-à-dire qu’on laisse en
place la queue du pancréas, le plus souvent, ou complète, généralement en cas
de cancer pancréatique étendu.
Cette opération est responsable de complications ischémiques gastriques, car le
retrait du pancréas nécessite la ligature de la veine liénale, provoquant donc une
atteinte obligatoire de la veine gastro-épiploïque gauche en cas de duodénopancréatectomie totale, mais également une éventuelle atteinte de la veine
gastrique gauche, notamment lorsque celle-ci se termine dans la veine liénale.
Dans certains protocoles opératoires, la résection de la partie basse de l’estomac
est prévue à cause de ces éventuelles mais graves complications (cf. schéma).
Une étude
[5]
a montré qu’une duodéno-pancréatectomie combinée à une
résection de la veine mésentérique supérieure procurait un taux de survie plus
important, mais qu’en est-il de la veine gastrique gauche ?
Ce sujet a entre autre pour but de définir la conduite à tenir en cas de duodénopancréatectomie totale pour ne pas léser la veine gastrique gauche.
Représentation schématique des 2 principales étapes de la duodéno-pancréatectomie totale
D’après Atlas de chirurgie par KREMER
VI-CONCLUSION
Au cours de ce travail, nous avons tout d’abord remarqué l’importante étendue
de la zone de drainage de la veine gastrique gauche, qui comprend en effet
principalement l’estomac, mais aussi une partie du pancréas, de l’œsophage et
même parfois du diaphragme.
L’étude du niveau de terminaison de la veine gastrique gauche a de plus permis
de retrouver 3 localisations possibles (veine porte, tronc spléno-mésaraïque, ou
veine liénale), qui impliquent donc une grande attention en cas de
pancréatectomie totale, car la lésion de cette veine est la cause d’une ischémie
gastrique. Ainsi, il faut dans ce cas ligaturer la veine liénale en amont de
l’abouchement de la veine gastrique gauche comme le montre le schéma cidessous.
Veine gastrique
gauche
Veine porte
Niveau souhaitable
de ligature
Veine liénale
pancréas
Schéma du duodéno-pancréas et de ses veines en vue
postérieure
Il paraît cependant évident que ce niveau de ligature est difficile à atteindre sans
léser le réseau veineux, d’autant que celui-ci est très intriqué dans le pancréas.
Ainsi, plus la veine gastrique gauche se termine en amont dans le système porte,
plus il est difficile de conserver la partie basse de l’estomac.
VII-REFERENCES
1-ROI DJ
Ultrasound anatomy of the left gastric vein
Clin Radiol 1993 Jun;47(6):396-8
2-BERGMAN R, AFIFI A.
Left gastric vein
Virtual Hospital 1992
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