allergie aux venins d`hyménoptères

23/10/2013
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Indications du bilan
Bilan
Tryptase
ITS
Claire Schwartz
Indications du bilan
Correspondent aux indications de l’ITS EAACI 2005
Nature et sévérité de la
réaction
Généralisée sévère
(stades 3 et 4)
Généralisée bénigne ou
modérée (stades 1 et 2)
Bilan ( TC +/- IgE)
Risqu
e RS
Indication ITS
Négatif
2 – 5%
Non, recontrôler
Positif
50 –
75%
Négatif
Positif
Locale importante
Atypique
E 10%
A 15 20 %
Non E (
5-10 %
Non
Négatif
Positif
Oui A et E
Non
sauf familles
?)
Non A sauf FDR
apiculteurs
Non
Négatif
Non
Positif
Non
ITS Indications
Indications EAACI 2005
Extension grade I / II? Si FDR et Altération Qualité de
Vie
Qualité de vie
Oude Elberink J. JACI 2006
1
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Venom immunotherapy reduces large local reactions to insect stings
Golden D. JACI 2009
Robert G Hamilton, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010
Golden D, Ann Allergy Asthma Immunol 2013
Facteurs de risques
Stoevesandt J JACI 2012
Allergy 2011
Réactions les plus graves
chez patients âgés
et/ou taux de Tryptase > 11,4μg/l
et/ou C° faible d’IgE spécifiques
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=> indications du bilan extensions/2005
Réactions locales étendues ?
si aggravation progressive des lésions,
si forte exposition,
si altération qualité de vie
Prendre en compte
Absence d’AO ou d’urticaire
Apparition rapide des symptômes
=> Doser la Tryptase
Bilan - Tests cutanés
> 1 mois après la réaction
Prick tests?
Risque de réaction systémique?
1,4 % ( < 0,025% de réactions graves)
Licadri G. J Investig Allergol Clinic Immunol 2006
Savoir répéter le bilan en cas de discordance
Bilan biologique
IgE spécifiques du venin entier en 1 ère intention
IgE spécifiques d’allergènes moléculaires
r Apim1
r Ves v5
r Pol d5
r Ves v1
en 2 ° intention si résultats positifs pour plusieurs
venins
Double allergie vraie
Réaction croisée
Par homologie de structure
Par les CCD
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Recombinants – Guêpe Vespula
Koresec P. JACI may 2012
Ves v5
Sturm GJ. JACI july2012
Sens venin de guêpe vespula n’est pas de 100%
Etude de 26 patients négatifs
17/26 (65 % ) sont positifs pour Ves v5
L’extrait de venin entier est un mélange de venin de
Vespula ( mix) dans lequel Ves v 5 serait sous représenté
=> Penser à doser Ves v5 si histoire claire et IgE négatives
Double positivité du bilan
Vespula – Poliste
Rast inhibition difficile en pratique courante
Ves v5
Pol d5
Ves v1
Pol d1
« In 69% of cases, it was possible to define the most probable sensitizing insect,
and in the rest, possible double sensitization could not be excluded ».
Monsalve RI Allergy 2012
Grande similitude Ag5 Vespula et Ag5 Poliste
Ves v5 ≈ Pol d5
Groupe Hymenoptères SFA
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Recombinants – Abeille r Api m1
Sensibilité 58 à 80 %
Plus faible sensibilité chez les patients les plus sévères
Semble varier en fonction de la géographie
Sturm JG. JACI 2012
Double positivité du bilan
Vespula - Abeille
CCD ( 50% des cas des réactivité croisées)
rApi m1 et rVes v5
Ves v5
Api m1
Se
90 % /
79 %
Sp
93 %
100%
VPN
90 %
91%
Hoffman SC. JACI 2011
Müller U. Allergy 2012
TAB aide au diagnostique étiologique
Eberlein B. JACI 2012
Zitnik S. Pediatric Allergy and Immunol. 2012
=>Recommandations Gpe Hyménoptères:
IgE venin complet en 1 ère intention
Recombinants en 2 ° intention
Pour préciser l’insecte responsable en cas de double
positivité
Ou si IgE spé venin entier sont négatives.
Malgré leur utilité garder à l’esprit qu’il peut y avoir de
FP ou des FN avec les recombinants.
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Tryptase
Reflet de Réaction anaphylactique , mastocytose ou
autre maladie
Influence l’indication du bilan et la mise en route du
trt voire la durée du traitement
Importance dans le diagnostic et la prise en charge de
l’allergie aux venins.
Taux normal < 13,5 μg/l voire 11,4 μg/l
Question du seuil
Indications du dosage à élargir
Facteurs prédictifs de réaction sévère dans l’allergie au venin
d’Hyménoptères: importance du taux de Tryptase de base
(EAACI JACI 2009)
- Risque si Seuil de Tryptase > 5μg/l
- Autres FDR
Âge
Venin de guêpe
Homme
IEC
La sévérité de la réaction avec l’âge et le taux de Tryptase
Tryptase de base et âge comme FDR de
réaction sévère
Impact de l’âge sur le taux de Tryptase
Guenova E. Allergy 2010
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Exploration Mastocytose
10 % des accidents aux venins relèvent d’une mastocytose (
et/ou taux de Tryptase élevé)
(Drouet M. Rev Fr Allerg 2012)
Particularités
*Clinique: souvent atypique, PDC
* bilan faiblement positif voire négatif
(intérêt TAB)
* Traitement ITS à vie, (effets 2ndaires
plus fréquents)
À partir de Trypase > 11,4 μg/l PBO
(Gülen T. Clinical and Translational Allergy 2013)
Médicaments Cardio vasculaires et
Allergie aux Venins
Stoevesandt JACI 2012
Β- pas d’augmentation du risque d’allergie
IEC ?
Oui ( Ruëff 2009)
Non ( Stoevesandt 2012)
ARA II ??
Médicaments cardiovasculaires
Müller ne rapporte pas de risque majoré de réaction lors des ITS sous ΒITS
Phase ITS
Sous béta -
Sans béta -
Total
Ascension
4
138
142
Nb RS
1 (25%)
16 (11.6%)
17 (12%)
Maintenance
25
117
142
Nb RS
2 (8%)
10 (8.5%)
12 (8.5%)
Total RS
3 (12%)
23 (16.7%)
26
Repiqûre pendant ITS
Sous béta
-
Sans béta
-
Tota
l
Nb repiqués
7
29
36
Nb RS
1
4
5
%
14.3%
13.8%
13.9
%
Müller JACI 2006
7
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Médicaments cardiovasculaires et
allergie aux venins d’hyménoptères
Demander l’arrêt du Β- , mais rapport bénéfice / risque
doit être systématiquement évalué.
ITS « contre indication relative Β- et IEC » et « IEC
devrait être stoppé au moins 24 h avant l’injection »
(FDA) Golden D Ann Allerg Immunol 2013
ITS Protocoles
Pas de nouveauté concernant la montée des doses
Entretien:
3-4 mois ( après la 3° année) semble protecteur
Cavalucci E. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010
Simoni L. Ann Allergy Asthma Immunol 2013,
6 mois :non protecteur Goldberg A, Ann Allergy Asthma
Immunol. 2007
Anti IgE
Omalizumab chez patients avec impossibilité de
monter les doses de DS?
Case report en faveur:
Wedi B. J World Allergy Org 2007,
Kontou-Fili K. Allergy. 2008
Cas contre :
Soriano Gomis V.J Investig Allergol Clin Immunol 2008;
Jandus P. J Investig Allergol Clin Immunol 2011
=>Pas de recommandation actuellement,
les protocoles sont très variés // doses,
fréquence, durée??
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Dosage
Enfants 50 μg /mois: Houliston L. J Allergy Clin Immunol 2011
Double DS « Alternée »
Moreno C. J Investig Allergol Clin Immunol 2011
Nouveaux venins?
DS vespula efficace dans l’allergie
au Venin de Vespa Velutina ( 1 cas clinique )
Au venin de Vespa Orientalis ( Golden A. Int Arch
Allergy Immunol 2013)
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Merci pour votre
attention !
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