fiche d`inscription - musculation
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fiche d`inscription - musculation
Service des Sports 7 Rue Pottier - 78150 Le Chesnay FICHE D’INSCRIPTION - MUSCULATION Carte certificat médical ¨ ¨ ANNUEL 1er SEMESTRE 2ème SEMESTRE ¨ ¨ Date :…………………………………………………………………………………………………………………………….. Jour et heure NOM : ………………………………………… Jour et heure………………………………………………… : …………………………………………….………………………………………….………………………………… PRENOM : …………………………………………...…………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE : ………………….……………………………………………………………………………………… SEXE : .…………………………………………………………………………………………………….……………………… ADRESSE DOMICILE (*)…………………………………………..…………………………………………………………… VILLE, CODE POSTAL ……………………………………………………………………………….………………………… TELEPHONES Domicile : …………………………………………………………………………………. Bureau : ……………………………………………………………………………………. Portable : …………………………………………………………………………………. Email : ………………………………………………………………………….…………. « Je m’engage à régler le montant de l’adhésion forfaitaire qui s’élève à : ....................€ à réception d’un avis de somme à payer émis par la perception du Chesnay » Signature (*) Attention : La mention d’une adresse au Chesnay vaut déclaration de domicile au Chesnay. Suite au décret du 26 décembre 2000, la production de justificatifs de domicile est supprimée. Par contre, sont rappelées en annexe à l’imprimé de la présente demande, la notion de domicile et les sanctions encourues par les usagers en cas de fraude. J’atteste de l’exactitude des renseignements fournis sur la présente demande. Signature du demandeur