Comité sectoriel du Registre national

Demande d’adhesion a une autorisation generale
octroyee par le Comite sectoriel du Registre national
A. Demande d'adhésion à une autorisation générale
1. Mentionnez les références de l'autorisation générale à laquelle vous souhaitez adhérer.
B. Identification et coordonnées de l'institution qui
formule la demande et de la personne de contact
2. Coordonnées de l'organisme candidat à l'autorisation
Nom de l'organisme
Pays
Numéro BCE de
l’organisme [0123.456.789]
Nature de l'organisme qui
formule la demande/de
l'activité de l'institution qui
formule la demande
Adresse de l'organisme
Rue
Numéro
Boîte
Code postal
Commune
N° de téléphone de
l'organisme
N° de fax de l'organisme
E-mail de l'organisme
3. Coordonnées de la personne de contact pour ce dossier
Nom personne de contact
1
Prénom personne de
contact 1
Fonction personne de
contact 1
N° de téléphone de la
personne de contact 1
N° de fax de la personne
de contact 1
E-mail de la personne de
contact 1
Nom personne de contact
2
Prénom personne de
contact 2
Fonction de la personne
de contact 2
N° de téléphone de la
personne de contact 2
N° de fax de la personne
de contact 2
E-mail de la personne de
contact 2
C. Justificatifs à joindre et signature
4. Justificatifs à joindre
Joignez au présent formulaire les justificatifs utiles tels que renseignés dans l'autorisation
générale.
Cochez tous les justificatifs que vous joignez au présent formulaire :
A. Justificatifs généraux
□
le formulaire "Déclaration de conformité de la sécurité du système d'information faisant
l’objet d’une demande d’autorisation ou d’adhésion" (à introduire en tant que e-form
distinct)
□
le formulaire "Questionnaire d'évaluation pour le candidat conseiller en sécurité de
l’information" (à introduire en tant que e-form distinct)
B. Lettre type
□
Lettre type (si requise)
C. Autre
5. Signature
Signature du demandeur
Complétez la déclaration suivante.
□
Je déclare sur l'honneur que les informations reprises ci-dessus sont sincères.
Date [01-01-1900]
Signature
Nom et prénom
Fonction