autorisation parentale pour la prise de vue et l

AUTORISATION PARENTALE POUR LA PRISE DE VUE
ET L’ENREGISTREMENT SONORE
ET POUR L’UTILISATION DE L’IMAGE REPRESENTANT
LEUR ENFANT MINEUR
Etablissement : Ecole/Collège/lycée :
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Demandeur : (journal, radio, télévision) ………………………………………………….…….…..
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Support : photographies, film, interview :
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Utilisation : articles de journaux, illustrations d’ouvrages, reportages télévisés, expositions,
CDRom, internet :………………………………………………………………………………………
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Objet et descriptif de la prise de vue et/ou de l’enregistrement sonore :
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Je soussignée M/Mme/Mlle
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(NOM Prénom)
Parent - Représentant légal de l’enfant
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(NOM Prénom)
Elève de la classe de : ……………………………………………………………………………….
Donne mon accord pour la prise de vue et sa diffusion.
Ai pris connaissance du sujet de la prise de vue.
L’utilisation de l’image de mon enfant, ainsi que les légendes ou les commentaires
accompagnant cette publication ou diffusion, ne devront pas porter atteinte à sa dignité, à sa
vie privée et à sa réputation.
Fait à …………………………..le ……………………………..
Signature des parents précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »