formulaire d`adhesion a l`assurance médicale

FORMULAIRE
D’ADHESION A
L’ASSURANCE
MÉDICALE
INSURANCE
•
vos Informations personnelles
(a)
Le nom de votre Employeur
(b)
Nom du Membre
(c)
La date de naissance
(d)
Numéro d’Identification ou de Passeport
(e)
Métier
(f)
Adresse Postale
(g)
Location du lieu de travail
(h)
Adresse Domicile complète
(i)
Téléphone - Bureau
(j)
Email
•
Autres noms
jour/ mois/ année
Si plusiers existent, veuillez les mettre tous
Bâtiment/ Rue
Residence/Quartier/ N° de la maison
Domicile
Mobile
SCHEDULE
À remplir si la famille du membre est aussi assurée
Noms Complets
1.
2.
3.
4.
5.
2011.08.MMA.1003.BU
Date de naissance
(jour/mois/année)
Numéro de carte d’identité /
Numéro du certificat de naissance/
Numéro de la notification
Rapport avec le membre
•
Historique MÉDICAl CONFIDENTIEL
Veuillez vous assurer que vous avez totalement révélé toutes les maladies connues ou soupçonnées ainsi que tous les symptômes recontrés par quiconque inclus dans cette demande. En complétant les questions, veuillez vous rassurer de répondre à chaque question
complètement et de manière précise. L’omission des faits importants pourrait affecter le paiement des sinistres.
(a)
Avez-vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, déjà des polices d’assurance vie, accident personnel
ou assurance médicale?
Oui
Non
Si oui, veuillez indiquer le nom des assureurs et les numéros de police
(b)
Avez-vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, eu un traitement médical et
chirurgical ou autre forme de traitement pendant ces trois dernières années? Oui
Non
(c)
Avez-vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, souffert ou réalisé
une tendance à une infection à un moment donné, de la poitrine, cœur, colonne vertébrale, glandes,
OS ou articulations, organes digestifs, reins, vessie ou autres organes? Oui
Non
(d)
Avez-vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, souffert à un moment donné
du rhumatisme, diabète, d’une ulcération gastrique ou duodénal, paralysie, la goutte, asthme, déchirure sanguine,
hernie, rhumatisme articulaire aigu, la tuberculose ou une maladie liée au système nerveux ? Oui
Non
(e)
Avez vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, souffert d’un mal qui pourrait nécessiter
une intervention chirurgicale ou pour lequel vous avez raisonnablement anticipé la nécessité d’un traitement?
Oui
Non
(f)
Avez vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, souffert d’une maladie chronique/
à long terme, médicale ou dentaire, ou alors un tout autre handicap connu, une anomalie ou une maladie répétitive
ou blessure? Oui
Non
(g)
Est-ce qu’un membre de votre famille proche (Enfant, Père, Mère, Sœur ou Frère) a souffert du rhumatisme,
goutte, problèmes rénaux, hypertension artérielle, cancer, diabète, maladies cardiaques, asthme, tuberculose,
épilepsie, troubles sanguins ou maladie chronique quelconque?
Oui
Non
(h)
Etes-vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, maintenant sous observation ou
en traitement ou sous antibiotiques (médicaments) pour une maladie ou un trouble quelconquer?
Oui
Non
(i)
Avez vous ou un des membres de votre famille proposé pour cette assurance, poursuivi actuellement ou l’intention
de poursuivre une profession, un métier, un sport ou un passe-temps quelconque qui s’avèrerait assez dangereux? Oui
Non
Veuillez indiquer le nom et l’adresse de votre Docteur /Médecin traitant ou hôpital
Remarque : Si la réponse est Oui à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir tous les détails ci-dessous
Nom et rapport
avec le demandeur
•
Question Condition médicale
Nom du Médecin traitant
Traitement et
Nécessité d’un traitepertinente
Consultations reçus ou de l’hôpital et leur numéro ment futur ou d’une
de téléphone ou leur adresse
(avec date)
consultation
DÉCLARATION DU MEMBRE PRINCIPAL
Je, en mon nom et celui des membres de ma famille proposés pour cette assurance, déclare que je n’ai retenu ou erroné aucun fait
matériel particulier. Je comprends que toute fausse déclaration ou omission de toute information importante dans ce formulaire compromettra mon adhésion.
J’autorise par la présente, aux médecins généralistes des hôpitaux/centres médicaux qui m’ont traité ou traité l’un de mes ayant droits,
de révéler les documents relatifs à un traitement actuel ou à une hospitalisation/traitement médical antérieur, à la Jubilee Insurance
of Burundi ainsi que leur représentants et de leur permettre de recevoir des extraits de ces enregistrements et je m’engage à aider dans
l’obtention de ces informations.
Signature du Membre_ ________________________________________________________________ Date__________________________
Signature/Tampon de l’Employeur _______________________________________________________ Date__________________________