Ambassade de la République du Congo

Ambassade de
la République du Congo
4891 Colorado Avenue, NW
Washington, D.C. 20011
Toll Free: 1-866-618-VISA (8472)
Photo
Récente
Demande pour un visa de:
Visa application for:
Transit
Court Séjour
Short Stay
en capitales - please print
Long Séjour
Long Stay
Nom:
Family name:
Nom de jeune fille:
Maiden name:
Né (e) le:
Date of birth
à:
Place of birth:
Nationalité d’origine
Citizen of
actuelle:
presently:
Situation de famile:
Family status:
Nom & prénom du conjoint
Full spouse name
Nombre d’enfant:
Number of children:
Domicile habituel:
Permanent residence:
Résidence actuelle:
Present address:
Profession:
Occupation:
Passeport No:
Passport number:
Expire le:
Date of expiration:
Nature et durée du visa sollicité:
Type of visa and period of stay:
leur age:
age:
Delivré le:
Date issued:
Nature et durée du visa sollicité:
Type of visa and period of stay:
- next page -
-2-
Motif détaillés du voyage:
Purpose of journey in detail:
Etes-vous déjà venu au Congo ?
Have you ever visited the Congo ?
Quand et où ?
When and where ?
Avez-vous déjà habité le Congo pendant plus de 3 mois ?
Have you ever lived in the Congo for more than 3 consecutive month
Oui
Yes
Non
No
Oui
Yes
Non
No
A quelle date ?
On What date ?
Date d’arrivé et lieu d’entrée
Date of arrival and port of entry
Date de départ et lieu de sortie
Date of departure and port of exit
Indications de vos adresses exactes durant votre sejour
Indication of your exact address during your stay
Comptez vous installer un commerce ou une industrie ?
Do you intend to set up a firm or manufacturing unit ?
Où comptez-vous vous rendre en quittant le Congo ?
Where do you intend to go when leaving the Congo ?
Ma signature engage ma responsabilité et m’expose au poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration
et à me voir refuser tout visa à l’avenir
I hereby certify to the truth of all the above, I realize that any false statement renders me liable to legal suit, and
that I may be denied any visa in the future.
A......................................, le.................................
Signature
Print & Sign Here
- Official use Only -
Avis Administratif
Fac-similé du visa apposé sur le passeport de l’interessé
AMBASSADE DE LA
REPUBLIQUE DU CONGO
WASHINGTON, D.C.
Visa No......................................pour permettre à Mr..................................................
de nationalité .................................titulaire du présent passeport de séjourner dans la
République du Congo pour une période de...................................allant du....................
au.......................
Washington, D.C., le............................................
© CTWD 2002 . All rights reserved.