Application for License as a Residential Home Operator / Demande

Ministry of Health
and Long-Term Care
Homes for Special Care /
Ministère de la Santé et
des Soins de longue durée
Clear Form/Effacer
Foyers de soins spéciaux
Application for License as a
Residential Home Operator /
Demande de permis
d’exploiter un foyer
Applicant’s Name /
Nom de l’auteur(e) de la demande
Applicant’s Age /
Âge de l’auteur(e) de la demande
Applicant’s Spouse’s Name /
Nom du (de la) conjoint(e) de l’auteur(e) de la demande
Spouses Age /
Âge du (de la) conjoint(e)
Are there children at home? /
Y a-t-il des enfants au foyer?
Yes / Oui
If yes, please list ages /
Dans l’affirmative, donner leur âge?
Total Number in Family /
Nombre de total de membres de la famille
No / Non
Street Address /
Adresse
City/Town/Province /
Ville/Province
Postal Code /
Code postal
Telephone Number (incl. Area Code) /
Numéro de téléphone (précédé de l’indicatif régional)
Directions to Home: /
Directions à suivre pour se rendre au foyer :
License Number (If applicable) /
Numéro de permis (le cas échéant)
New / Première demande
Renewal / Renouvellement
Licensed By Whom /
Permis délivré par :
Capacity /
Capacité
Expiry Date (yyyy/mm/dd) /
Date d’expiration (aaaa/mm/jj)
Number of Residents at Present? /
Nombre de pensionnaires à l’heure actuelle?
Number of Vacancies? /
Nombre de places libres
If this is your first application, proposed number of residents? /
S’il s’agit d’une première demande, préciser le nombre
proposé de pensionnaires
Signature of Applicant /
Signature de l’auteur(e) de la demande
Date (yyyy/mm/dd) /
Date (aaaa/mm/jj)
Please return completed form in duplicate to your local Homes for Special Care Office.
Renvoyer cette formule dûment remplie en deux exemplaires au Bureau régional des foyers de soins spéciaux.
Print/Imprimer
3828-41 (01/07)
Original – Ministry of Health and Long-Term Care; Copy – Homes for Special Care Office /
Original – ministère de la Santé et des Soins de longue durée; - copie – Bureau des foyers de soins spéciaux