Conseil régional - PRS Rhône

CONSEIL REGIONAL RHONE-ALPES
Délibération n° 12.08.552
DELIBERATION DU CONSEIL REGIONAL
AVIS DU CONSEIL REGIONAL RHONE-ALPES SUR LE PROJET REGIONAL DE
SANTE (PRS)
Le Conseil régional en sa réunion des 4 et 5 octobre 2012,
VU le Code Général des Collectivités Territoriales,
VU le budget de l'exercice 2012,
VU le rapport n°12.08.552 de Monsieur le Président du Conseil régional,
VU l'avis des commissions Environnement et santé, Formations initiales et lycées, Formation tout au
long de la vie, Enseignement supérieur, recherche, formations sanitaires et sociales,
Aménagement, animation du territoire, foncier, société de l'information et parcs naturels régionaux,
Politique de la ville, logement et solidarités, Tourisme et montagne, Sport et jeunesse,
APRES avoir délibéré,
DECIDE
I-1)
I-2)
I-3)
I-4)
de rappeler que les orientations de la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST), près
de trois ans après sa promulgation, ont eu pour effet de recentraliser notre système de santé
alors même que la proximité est le gage d’une action pertinente et efficace dans ce domaine ; de
regretter que la loi HPST ne soit principalement fondée que sur une approche comptable et
concurrentielle entre les établissements de soins, conduisant à la fermeture de nombreux
hôpitaux, maternités et centres IVG sur le territoire national. Une approche qui limite également
fortement le rôle des élus locaux qui restent les garants de l’accès aux soins de qualité pour
tous ;
de rappeler que la Région Rhône-Alpes, dans le cadre de sa compétence d’aménagement du
territoire, entend veiller à une véritable égalité territoriale d’accès aux soins, à l’information et à
la prévention, sur la base d’une répartition équilibrée de l’offre sanitaire sur les territoires ; de
faire part à l’Agence Régionale de Santé (ARS) de sa préoccupation quant aux risques
d’aggravation des inégalités sociales et territoriales en matière de santé : la Région Rhône-Alpes
insiste sur la nécessité de réduire les déserts médicaux, conformément aux engagements adoptés
par le conseil régional le 12 juillet 2012 dans le cadre de la délibération n°12.08.431 «RhôneAlpes, la santé pour tous dans un environnement sain» ;
de réaffirmer que toute politique de santé ne saurait se réduire à une politique de soins et doit
être conduite de manière partagée, globale, intégrant largement les enjeux liés à la formation des
professionnels de santé ; à ce titre, de rappeler que la Région Rhône-Alpes demande à être
associée à l’élaboration des quotas relatifs aux formations sanitaires et sociales dont la Région a
la charge, afin de répondre aux besoins des territoires et de les anticiper ;
de réaffirmer que la Région Rhône-Alpes est attachée à l’idée d’une véritable démocratie
sanitaire fondée sur une plus grande concertation avec les élus concernant les décisions relatives
au système de soin dans les territoires, notamment dans le cadre du volet hospitalier du Schéma
Régional d’Organisation des Soins (SROS), en particulier pour les zones concernées par les
I-5)
I-6)
I-7)
I-8)
schémas d’autres ARS ; afin d’aboutir à une approche concertée et territorialisée de l’offre
sanitaire et médico-social, il semble aujourd’hui plus que nécessaire de consulter
systématiquement les conférences de territoire pour avis à l’ARS ;
de prôner, à l’inverse de la situation actuelle, une approche du système de soins fondée sur une
culture de la coopération en réseaux, plutôt qu’un système de concurrence entre les
établissements très défavorable et néfaste au service public de santé ;
de constater certaines évolutions positives en matière d’observation, de prévention et de
formation issues des engagements de la Région dans ces domaines de compétences et du
partenariat renforcé entre l’ARS, la Région et l’ensemble des acteurs publics mobilisés ; à ce
titre, de souhaiter une implication plus importante de l’ARS sur ces champs ;
d’indiquer que la Région Rhône-Alpes demande :
a) sur la forme, une simplification du Projet Régional de Santé (PRS) : l’absence de vue
d’ensemble des véritables enjeux contenus dans les documents soumis à consultation, dans
des délais très courts, ainsi que leur caractère complexe, technique et inaccessible nuisent
gravement à la compréhension de l’action publique en matière de santé ;
b) que les élus régionaux puissent disposer des informations précises quant aux conséquences
opérationnelles du PRS pour les citoyens et notamment une annexe financière permettant une
analyse approfondie des conséquences directes des orientations choisies ainsi que des enjeux
économiques de santé publique en Rhône-Alpes, notamment en ce qui concerne l’offre
hospitalière ;
c) que les élus régionaux puissent disposer d’un complément à l’état des lieux relatif à
l’accroissement des inégalités territoriales et sociales d’accès à la santé, aux difficultés que
connaissent les médecines scolaire et du travail, à la désertification médicale, aux menaces
qui pèsent sur certains services de soins (urgences de proximité, psychiatrie, maternité…) ;
d) de veiller à conduire une politique de santé de manière globale et intégrée, avec une
valorisation de prévention précoce à tous les âges de la vie ; il s’agit de sortir d’une logique
systématiquement technique et curative pour repositionner l’individu au cœur des attentions,
en le considérant dans son entièreté avec son parcours de vie, et non à travers le seul prisme
de sa pathologie ;
e) de veiller à l’adaptation du PRS aux nouvelles orientations gouvernementales telles qu’elles
pourront être définies dans le cadre du projet de loi de finances sur la sécurité sociale 2013
et l’examen de la future loi sur l’égalité d’accès aux soins ;
d’émettre un avis très réservé sur le Projet Régional de Santé (PRS) élaboré par l’ARS et
d’approuver le texte qui lui sera transmis, figurant en annexe 1.
Le Président du Conseil régional
Jean-Jack QUEYRANNE
Annexe 1
Annexe 1
PROJET REGIONAL DE SANTE
AVIS DU CONSEIL REGIONAL RHONE-ALPES
Le 4 octobre 2012
Téléphone 04 26 73 40 00
Télécopie 04 26 73 42 18
Conseil régional Rhône-Alpes
1 esplanade François Mitterrand – CS 20033
69269 Lyon CEDEX 02
www.rhonealpes.fr
SOMMAIRE
I – LA POLITIQUE REGIONALE EN MATIERE DE SANTE
1.1 – Enjeux et objectifs
1.2 – Axes d’actions
1.2.1 - Développer et coordonner une politique de prévention de la santé
1.2.2 - Garantir l’égalité d’accès à la santé
1.2.3 – Intégrer prioritairement les risques sanitaires liés à l’environnement
II – REMARQUES GENERALES ET RECOMMANDATIONS
2.1 – Préalables
2.2 – Remarques générales
2.2.1 – des efforts de concertation insuffisants
2.2.2 - Un document complexe et inaccessible
2.2.3 - Une approche globale de la santé encore à construire
2.2.4 - Un projet encore trop centré sur les soins
2.2.5 – Un projet lacunaire par maque de transversalité
2.2.6 - Un caractère opérationnel discutable, notamment par manque d’un volet financier
2.3 – Remarques spécifiques et recommandations
2.3.1 - Observer pour mieux alerter et informer pour mieux agir
2.3.1.1 – Une attention particulière accordée à l’observation
2.3.1.2 - Les principes de l’observation en santé
2.3.1.3 - -Quelques faiblesses à effacer
2.3.1.4 -Pour une meilleure diffusion des connaissances et de l’information
2.3.1.5 - Identifier et choisir des cibles prioritaires
2.3.1.6 - Recommandations par rapport aux axes proposés
a) Axe 1 : organiser au sein de la région l’animation de la fonction observation en santé
b) Axe 2 : actualiser et enrichir le répertoire des dispositifs d’observation puis diffuser en
l’accompagnant cette information et Axe 3 : améliorer et garantir la qualité des pratiques
dans l’observation ainsi que la fiabilité de l’information
c) Axe 4 : s’engager dans de nouveaux champs d’observation
2.3.2 – Prévenir d’abord : vers le renforcement de la prévention et de la promotion de la santé
2.3.2.1 - Renforcer les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé
2.3.2.2 - Opérer des choix clairs en matières de publics cibles prioritaires
2.3.2.3 - Remarques concernant le Schéma Régional de Prévention – SRP
a) La prévention
b) L’éducation thérapeutique
c) La santé et les conditions de vie des travailleurs saisonniers en Rhône-Alpes
2.3.3 – Accompagner les mutations du système de santé et renforcer sa capacité à répondre aux nouveaux besoins
par la formation
2.3.3.1 - La formation des professionnels de demain, un enjeu majeur
2.3.3.2 - Remarques concernant le chapeau « Ressources humaines »
2.3.4 - Garantir un accès équitable à la santé
2.3.4.1 - Vers une animation efficace des territoires
2.3.4.2 - Remarques concernant le Schéma Régional d’Organisation des Soins – SROS
a) Le volet ambulatoire
b) Le volet hospitalier
2.3.4.3 - Remarques concernant le Schéma Régional de l’Organisation Médico-Sociale – SROMS
2.3.4.4 - Remarques concernant le Schéma d’Accès aux Soins et à la Prévention pour les populations
démunies - PRASP
2.3.5 - Favoriser et promouvoir les innovations technologiques, organisationnels et d’usages
2.3.5.1 - Expérimenter et innover
2.3.5.2 - Vers le développement des systèmes d’information
a) Remarques concernant le thème chapeau « Systèmes d’information en Santé »
b) Remarques concernant le Programme Régional de Télémédecine
2.3.6– Pour une intégration prioritaire des enjeux de la santé environnementale
III – CONCLUSION
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I - LA STRATEGIE ET LA POLITIQUE REGIONALE EN MATIERE DE SANTE : « RHONE-ALPES, LA
SANTE POUR TOUS DANS UN ENVIRONNEMENT SAIN »
En France, l’Etat concentre l’essentiel des responsabilités en matière de santé publique et cette
situation a été confirmée avec la création des agences régionales de santé (ARS). Cependant la Région
est consultée dans le cadre de l’élaboration des différents plans régionaux stratégiques (Projet Régional
de Santé, Plan Régional Santé Environnement et Plan Régional de Santé au Travail) et peut contribuer
à certaines orientations de ceux-ci. Surtout, ses compétences en matière de développement
économique, d’aménagement du territoire et d’éducation et formation lui permettent d’agir sur des
domaines essentiels pour la santé publique et notamment :
- Le développement de la prévention : développer la prévention, l’éducation à la santé
notamment auprès des jeunes pour développer une culture de la santé dans la Région et in
fine, limiter la progression de certaines maladies chroniques.
- La réduction des risques sanitaires à travers le développement des thématiques santéenvironnement : contribuer à mieux connaitre les risques sanitaires par des études, contribuer
à leur diminution par des mesures d’aménagement du territoire et par des incitations auprès
des entreprises et des particuliers. Evaluer l’impact sanitaire (positif ou négatif) de chaque
projet.
- La réduction des inégalités sociales, environnementales et d’accès aux soins : en ciblant les
interventions sur les populations ou les territoires les plus en difficulté.
A ce titre, la Région, dans la délibération n° 12.08.431 adoptée lors de l’Assemblée plénière du 12
juillet 2012, a décidé de mettre en œuvre un nouvelle politique de santé et de santé
environnementale.
1.1 – Enjeux et objectifs
Des progrès importants sont à réaliser concernant l’espérance de vie en bonne santé des Rhônalpins.
De plus, les enjeux posés par la désertification médicale et les inégalités territoriales et sociales d’accès
à la santé conduisent la Région Rhône-Alpes à amplifier son action en faveur d’une offre de proximité,
gage d’un équilibre entre et dans les territoires.
Les multiples crises sanitaires que nous avons connues en une trentaine d’années (amiante,
encéphalopathie spongiforme bovine, pollutions aux particules fines, accidents de Tchernobyl et de
Fukushima, PCB, …) ont permis d’établir un lien objectif entre environnement et risques sanitaires. La
prise en compte des risques relevant de la santé environnementale constitue donc un enjeu majeur de
santé publique.
Considérant ces enjeux, les attentes et nouveaux besoins des rhônalpins en matière de santé, il s’agit
plus que jamais pour la Région Rhône-Alpes d’affirmer son rôle dans le domaine de l’amélioration de la
connaissance, de la prévention, de l’innovation et de la réduction des inégalités. Cette volonté se
traduit aujourd’hui par une nouvelle politique de santé, qui se déploiera selon les trois axes suivants :
1- Développer et coordonner une politique de prévention de la santé ;
2- Garantir l’égalité d’accès à la santé ;
3- Intégrer prioritairement les risques sanitaires liés à l’environnement.
Inscrite dans la continuité de l’action entreprise depuis plusieurs années, cette nouvelle politique a
pour ambition de renforcer notre intervention, notamment par la structuration des acteurs associatifs
régionaux et l’expression réaffirmée de la solidarité régionale. Mais elle innove également avec la mise
en réseau des acteurs associatifs, le soutien aux centres de santé, la création d’un comité santé
composé d’élus et la structuration d’une véritable politique de santé environnement.
3
1.2 – Axes d’actions
1.2.1 - Développer et coordonner une politique de prévention de la santé
La politique régionale de prévention et de promotion de la santé s’appuiera essentiellement sur des
partenariats structurants établis chaque année avec les principaux acteurs et réseaux régionaux de la
santé publique dont celui des Missions Locales. Les programmes annuels d’actions viseront
prioritairement les actions de préventions au bénéfice des jeunes, des saisonniers et des migrants sur
les thèmes de la sexualité, des addictions, de l’hygiène de vie, mais aussi de la santé
environnementale. Une action spécifique et innovante sera également conduite dans le domaine de la
santé au travail (santé mentale, expositions aux toxiques, …) avec un certain nombre d’acteurs ciblés.
L’ensemble de ces acteurs sera amené à agir en cohérence et en complémentarité dans le cadre d’une
dynamique de réseau qui sera construite sur la base de l’Espace Régional de Santé Publique. Enfin, la
Région soutiendra l’évolution du projet de Pôle Régional de Promotion de la Santé.
L’appel à projets « santé des jeunes de 16 à 25 ans » complète le dispositif en soutenant chaque
année une soixantaine de projets innovants portés par les établissements locaux de formation (lycées,
CFA, …).
1.2.2 - Garantir l’égalité d’accès à la santé
Ce dispositif vise à encourager et soutenir des projets de maisons de santé pluri professionnelles et de
centres de santé.
Il allouera chaque année une soixantaine de bourses de stage aux étudiants en médecine générale et
apportera une aide à l’installation de jeunes médecins généralistes dans les zones où l’offre de soins
est particulièrement fragile. Ce dispositif sera développé dans un schéma de coopération renouvelé et
renforcé avec entre autres l’Agence Régionale de Santé de Rhône-Alpes, l’Union Régionale des
Professions de Santé – URPS et la FEMASRA. Un Comité « santé » composés d’élus sera en charge
d’examiner les demandes d’aides et de suivre le dispositif.
Au travers de partenariats avec le SISRA et l’association ASTRH@, la Région continuera de favoriser le
développement de la télésanté en Rhône-Alpes. En lien avec d’autres acteurs régionaux tels que
l’Agence Régionale de Santé, l’URPS Médecins et le SIS-RA, elle soutiendra les outils de la plateforme
SISRA, en particulier le dossier médical partagé et le déploiement de la connexion entre les sites
hospitaliers et la médecine de ville.
1.2.3 - Intégrer prioritairement les risques sanitaires liés à l’environnement
Aujourd’hui, de plus en plus de Rhônalpins expriment leur inquiétude sur les conséquences de la
dégradation de l’environnement pour leur santé.. A ce titre, La Région Rhône-Alpes propose donc de
mettre en œuvre le « Programme Régional Opérationnel d’Actions en Santé Environnement –
PROPASE » dont les actions de prévention et de promotion de santé environnementale viseront à
provoquer une prise de conscience collective et l’adoption de comportements et d’actions favorables à
un environnement plus sain.
Ce programme portera sur trois thématiques à enjeux forts (l’eau, l’air et les toxiques), selon les 5 axes
d’actions suivants :
- Améliorer les connaissances ;
- Structurer et renforcer les compétences régionales ;
- Favoriser le passage à l’action : sensibiliser, échanger et informer ;
- Développer et accompagner des actions concrètes de prévention et de correction ;
- Innover par la transversalité et la coopération internationale.
4
Ces actions seront mises en cohérence avec l’ensemble des politiques régionales concernées, les
actions de nos partenaires et avec le Plan Régional d’Elimination des déchets Dangereux (PREDD), le
Plan Régional Santé Environnement 2 (PRSE), le Plan régional de Santé au Travail 2 (PRST),…
Par exemple, la Région soutiendra l’action de la Commission de Recherche et d'Information
Indépendantes sur la Radioactivité (CRIIRAD) afin de répondre aux enjeux primordiaux de l’accès à une
information claire, indépendante et scientifiquement validée et plus généralement de la démocratie
environnementale.
Dans un autre domaine, la régionalisation des Associations agréées de surveillance de la qualité de l’air
(AASQA), effective depuis janvier 2012, fixe un nouveau cadre partenarial dans lequel la Région
entend développer des actions à forte valeur ajoutée en matière de connaissance de la qualité de l’air
et de santé environnementale.
5
II – REMARQUES GENERALES ET RECOMMANDATIONS
L’élaboration du Projet régional de santé (PRS) par l’Agence régionale de santé Rhône-Alpes (ARS) est
la première expérience du genre, puisque les ARS ont été créées en 2010.
La Région salue l’important travail qui a été réalisé par l’ARS pour l’élaboration du PRS et reconnaît la
complexité de l’exercice qui a nécessité la mobilisation d’un très grand nombre d’acteurs qui n’ont pas
toujours des habitudes de travail en commun et dont les intérêts sont parfois divergents.
2.1 – Préalables
Les crises économiques, comme celle que l’Europe traverse en ce moment de façon inédite et
violente, produisent des effets directs sur la santé des populations, à travers notamment
l’augmentation des troubles du mal-être, des conduites addictives, des suicides et le développement
des maladies chroniques. Ces effets contribuent, à leur tour, à accroître les inégalités sociales et
territoriales, à dégrader les conditions de travail et l’environnement, à accentuer l’individualisation de la
société, à développer la réification et la marchandisation du corps... Autant d’enjeux de santé publique
et d’alertes ou de symptômes révélateurs de l’état et des dysfonctionnements de la société.
Pour la Région, la santé correspond au bien-être global et constitue un préalable au développement
durable de la société régionale. Il s’agit donc d’une finalité sur laquelle tous les efforts des acteurs
publics, associatifs et privés doivent se concentrer.
Par conséquent, toute politique de santé ne saurait se réduire à une politique de soins et doit être
conduite de manière :
- globale et intégrée ; il s’agit de sortir d’une logique systématiquement technique et curative
pour repositionner l’individu au cœur des attentions, le considérant dans son entièreté avec son
parcours de vie et non à travers le prisme réducteur de sa pathologie ;
- transversale, en articulation avec les autres politiques publiques.
Cette approche implique aussi de repenser le rapport des citoyens à la santé. Mieux informés et
sensibilisés aux enjeux individuels et collectifs de la santé, ils auront les moyens de devenir pleinement
acteurs leur propre santé et des politiques publiques dédiées, en étant en capacité d’exprimer leur
point de vue.
Le financement de la santé est aujourd’hui soumis à la double contrainte de la demande, qui croit
notamment pour des raisons démographiques, et de la raréfaction des ressources financières.
A ce titre, la Région entend réaffirmer clairement la priorité qui doit être donnée à la santé qui
conditionne le développement de la société. Pour autant, il ne s’agit pas d’ignorer l’impérieuse
nécessité de maîtriser les dépenses de santé, condition de la pérennité d’une politique de santé
publique universelle.
L’enjeu est donc bien :
- de définir une ambition et des priorités qui guideront l’organisation du système de santé, les
partenariats à mettre en œuvre ainsi que les règles d’allocation des ressources financières ;
- d’accéder à une véritable régulation du système de santé sans laquelle les inégalités
continueront à s’aggraver et les déficits se creuser.
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2.2 – Remarques générales
2.2.1 – Des efforts de concertation insuffisants
La Région note des efforts de concertation de la part de l’ARS vis-à-vis de l’ensemble des acteurs de la
santé et des collectivités qui ont pu s’associer aux réflexions, au travers de divers groupes de travail
pour l’établissement des différents documents, des instances de démocratie sanitaire mobilisées dont
la Conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) et les conférences de territoires.
Néanmoins, il semble nécessaire de souligner le caractère contraint du calendrier des travaux, avec des
délais très limités au regard de l’ampleur de la tâche, auxquels s’ajoute la transmission, souvent
tardive et uniquement par voie électronique, de documents nombreux et complexes. Dans ces
conditions, l’appropriation et l’analyse des informations par les acteurs a été difficile. Les échanges
sont souvent restés techniques et n’ont pas pu amener un réel dialogue sur les enjeux et les priorités
pour la santé des Rhônalpins.
Le processus d’élaboration du PRS a par ailleurs omis le grand public, alors qu’il aurait pu être convié
à s’exprimer sur ce sujet de société majeur, dans le cadre de débats ou grâce aux technologies
numériques (forums, enquêtes,…).
2.2.2 - Un document complexe et inaccessible
Le PRS se présente comme un document volumineux (près de 1 000 pages), difficile à lire en raison
de sa technicité, mais plus encore de son découpage, imposé au niveau national, en différents
schémas sectoriels et programmes, dont on perçoit mal l’articulation et qui limitent la possibilité
d’appréhender globalement les enjeux et la mise en œuvre des actions.
Cette structuration nuit à la lisibilité du PRS et rend malheureusement le document peu appropriable
par le grand public, ce qui est d’autant plus regrettable qu’il s’agissait là d’une occasion majeure pour
sensibiliser les Rhônalpins aux enjeux collectifs et individuels de santé.
2.2.3 - Une approche globale de la santé encore à construire
Le PRS ambitionne d’aborder la politique de santé de façon globale. Pourtant, du fait de son caractère
fractionné, il ne parvient pas à appréhender la santé dans sa globalité. Par ailleurs, aux documents
composant le PRS, il convient d’ajouter la trentaine de plans nationaux ou régionaux cités dans le PRS,
et dont il doit décliner les orientations ou avec lesquels il est censé s’articuler. Cet empilement de
documents traduit la complexité des questions de santé, mais révèle plus encore le risque de
morcellement auquel est soumis la politique de santé conduite par l’Etat en région et son incapacité à
appréhender la santé dans sa globalité pour en faire une politique intégrée.
Enfin, le caractère cloisonné des instances de démocratie sanitaire n’a jamais vraiment permis
d’aborder le PRS dans la globalité.
La Région souscrit fortement à tout exercice visant à décloisonner la santé, car il constitue
l’occasion de développer une nouvelle approche de la politique de santé et de favoriser l’articulation
des politiques publiques en s’affranchissant des périmètres administratifs. Il représente enfin une
occasion unique pour refonder le rapport des Rhônalpins à la santé par la pédagogie et le débat.
2.2.4 - Un projet encore trop centré sur les soins
Globalement, les schémas et programmes du PRS correspondent bien la déclinaison des priorités du
Plan stratégique régional de santé (PSRS) et à la prise en compte des enjeux qui avaient été soulignés
par la CRSA (ressources humaines, observation en santé, droits des usagers, ....). La place accordée à
l’observation et à la prévention est significative et l’existence d’un chapeau en matière de droits des
usagers traduit une volonté de l’ARS de produire des efforts dans ce domaine.
7
Toutefois, si la prévention est traitée dans le PRS, elle apparaît comme une thématique parmi d’autres,
alors que la promotion de la santé devrait au contraire constituer le socle de la politique de santé
conduite par l’ARS.
Par ailleurs, l’approche développée dans le PRS est principalement centrée sur les soins, de façon
curative mais aussi parcellaire et cloisonnée. L’individu est essentiellement appréhendé à travers ses
pathologies, et non dans sa globalité, sans prendre en compte son environnement et son parcours de
vie.
La Région souhaite donc que les questions de santé soient envisagées sous une approche
différente, non pas seulement à travers la prise en charge de pathologies, mais en opérant un véritable
décloisonnement qui nécessite d’appréhender l’individu dans son environnement, à travers les
différents âges de la vie, et d’agir sur l’ensemble des déterminants de la santé (les conditions de vie,
les facteurs et comportements personnels, mais aussi les facteurs économiques, sociaux, culturels et
environnementaux,…).
2.2.5 - Un projet lacunaire, par manque de transversalité
Certaines thématiques sont quasi ou totalement absentes du PRS, comme la santé au travail ou la
santé scolaire et universitaire. Ces domaines d’actions étant sous la responsabilité d’autres services de
l’Etat que l’ARS (DIRECCTE et Rectorat), on peut penser que la logique administrative l’a emporté et
que le manque de transversalité entre services n’a pas permis d’aborder les questions dans leur
globalité, notamment pour ce qui concerne le champ de la prévention. L’exemple de la prise en charge
du handicap est à cet égard tout à fait significatif, puisque le rôle de l’Education nationale n’est pas
précisé, alors qu’il est tout à fait déterminant dans la prise en charge adaptée des enfants et des
adolescents handicapés. On ne peut également que déplorer le fait que les schémas départementaux
élaborés par les conseils généraux dans le champ médico-social n’aient pas été repris dans le PRS.
Enfin, l’articulation de la politique de santé avec les autres politiques publiques menées en région dans
le domaine des services, des transports, de l’éducation, de l’environnement, du logement, ... doit être
pensée en amont, de façon intégrée, et pas a posteriori.
2.2.6 – Un caractère opérationnel discutable, notamment par manque d’un volet financier
La déclinaison opérationnelle du PRS est peu lisible, car énoncée dans les plans d’actions souvent sous
forme d’objectifs, sans précision sur les modalités concrètes de leur mise en œuvre. L’articulation du
PRS avec les actions conduites par les acteurs locaux (services de l’Etat, collectivités, associations...)
n’est pas traitée concrètement.
Enfin, et c’est le plus important, le projet ne dispose d’aucun volet financier qui lui aurait permis de
renforcer considérablement son caractère opérationnel.
2.3 – Remarques spécifiques et recommandations
Les ambitions affichées de l’ARS d’aller vers la réduction des inégalités territoriales et socioéconomiques, la réduction de la mortalité évitable en mettant l’accent sur les démarches préventives
ciblées, l’amélioration du parcours de vie des patients et des personnes ayant besoin d’un
accompagnement médico-social ou social et de leurs aidants et la prise en compte des risques
sanitaires propres à Rhône-Alpes s’inscrivent pleinement dans les orientations soutenus par la Région.
8
2.3.1 - Observer pour mieux alerter et informer pour mieux agir
La connaissance, basée sur une expertise indépendante, et l’accès à l’information sont des préalables à
une action publique éclairée et efficace dans le domaine de la santé et permettent de favoriser l’égal
accès de tous à la santé.
La Région Rhône-Alpes a donc fait de l’observation un volet essentiel de sa politique de santé et a
très tôt soutenu, aux côtés de l’Etat, les travaux de l’Observatoire régional de santé (ORS) qui est un
acteur important de la santé en région. Depuis, 2011, ce soutien a pris la forme, pour ce qui concerne
la Région, d’un contrat annuel d’objectifs.
2.3.1.1 – Une attention particulière accordée à l’observation
L’observation en Rhône-Alpes s’inscrit dans une tradition où de nombreux acteurs institutionnels et
certaines collectivités ont favorisé la diffusion et l’accès aux données de santé, mais également dans le
contexte du développement très important depuis près de 10 ans des systèmes d’information
statistiques en santé (PMSI, SNIIRAM notamment) qui permettent, sous réserve d’en avoir l’expertise,
des analyses beaucoup plus précises en termes de population et de territoires et diverses en termes de
domaines étudiés (morbidité, recours aux soins, trajectoires, santé mentale,…).
La Région se félicite donc qu’une attention particulière soit accordée à l’observation dans le PRS.
En effet, qu’il s’agisse du diagnostic initial ou du suivi et du pilotage, l’observation constitue un axe
indispensable à la conduite d’une politique de santé efficace et efficiente. Les grands constats et les
orientations proposés par le PRS sont globalement pertinents sur un plan technique et stratégique.
Cependant, quelques remarques et recommandations complémentaires peuvent être formulées.
2.3.1.2 - Les principes de l’observation en santé
La volonté de nombreux acteurs et institutions de la région de développer l’observation est manifeste et
les initiatives ont été nombreuses sur ce champ. Mais l’observation n’a de sens que si elle constitue
une aide à la décision et à l’action et doit aller au-delà de l’accumulation de connaissances.
Aussi, la Région souhaite souligner les points suivants :
L’observation et la complexité croissante des systèmes d’informations nécessitent de s’appuyer
sur une expérience solide, sur une véritable expertise technique et la création de partenariat.
La Région insiste donc sur le fait qu’il est essentiel de ne pas perdre ce savoir-faire et de s’appuyer sur
les dispositifs et structures existantes qui ont fait leurs preuves. On pense notamment aux sites Internet
tels que PIEROS et BALISES gérés par l’ORS qui permettent à la fois de mettre à disposition
l’information et de valoriser ce qui existe, le groupe observation de la santé animée par l’ARS, la
plateforme de l’observation sociale animée par la DRJSCS et le Club de l’observation sociale, les
démarches et études mises en œuvre sur le domaine santé-environnement,…
Par ailleurs, il est nécessaire de valoriser les travaux réalisés et les dispositifs d’observation existants
ou potentiels et animer à l’échelle régionale des échanges autour de l’observation – on peut rappeler
sur ce point que les informations qui font l’objet de recueil mais qui ne sont ni utilisées ni valorisées
sont condamnées à être de mauvaise qualité ;
Il est nécessaire de maintenir une observation neutre et indépendante au service des différentes
institutions et des acteurs.
Il est indispensable de favoriser la territorialisation des données et les possibilités de mieux
croiser les données sociales et environnementales avec les données de santé, dans la logique de
réduction des disparités de santé.
9
L’observation doit aussi être partagée dans un double objectif :
- d’aide à la décision ; il est donc important de mettre autant que possible ces données à
disposition, sous réserve de les proposer sous une forme pertinente, utilisable et accessible ;
- d’amélioration continue de la qualité ; ceci passe par une confrontation et un échange
permanent entre décideurs, acteurs (dont les usagers) et techniciens de l’observation. Ceux-ci
doivent orienter leurs travaux en fonction des besoins des décideurs et en s’appuyant sur les
constats des acteurs. Les démarches participatives constituent donc un facteur de réussite de
l’activité d’observation, tant en termes de qualité des constats que de mobilisation et de
passage à l’action.
Dans une logique de planification mais aussi d’analyse de l’évolution des facteurs de risque, les
analyses à dimension historique sont particulièrement pertinentes, ce qui :
- implique de maintenir les dispositifs d’observation pertinents et de soutenir les dispositifs
permettant de disposer de séries historiques de données ;
- rend indispensables d’avoir de la visibilité dans le temps sur les axes de travail et sur
l’organisation de l’observation.
Pour une meilleure compréhension,
qualitatives apparaît essentielle.
la
combinaison
des
approches
quantitatives
et
Il convient de renforcer les systèmes d’observation sur les thématiques ou domaines mal explorés.
2.3.1.3 - Quelques faiblesses à effacer
La densité actuelle des équipements et des professionnels est inversée par rapport aux besoins accrus
des zones de précarité. A ce titre, il manque des données d’observation (besoins, offres, acteurs, coûts,
etc.) et, lorsqu’elles existent, un partage de ces données entre les différents acteurs de la santé (CPAM,
ARS, Conseils Généraux, MDPH, etc.), avec des difficultés d’accès aux informations.
La Région demande donc que soit inscrit en objectif le fait de disposer d’une cartographie
territorialisée de l’offre dans tous les secteurs (prévention, médico-social, sanitaire ambulatoire ou
hospitalier,… ), de l’accès effectif des usagers à ces dispositifs (quelle population ? quel délai d’attente
?), de leur qualité, de leurs tarifs et de leur adéquation aux besoins des personnes. Elle souhaite que
soit réalisé un diagnostic des besoins territorialisés en ressources humaines, que cela soit sur un plan
quantitatif ou qualitatif.
Par ailleurs, les travaux d’élaboration et de mise en œuvre du PASS Contraception ont permis de
mettre en lumière l’insuffisance de données exploitables sur le thème de la santé sexuelle des jeunes,
faute de structuration de la collecte de données, ce que l’ORS s’est appliqué à corriger, avec le soutien
financier de la Région. Sur le champ de la santé environnementale, on note également une insuffisance
de données.
Ces exemples montrent que l’organisation d’un véritable système d’observation, mobilisant toutes
les expertises existantes et l’ensemble des acteurs (observatoires, professionnels de santé, assurance
maladie, mutuelles, acteurs associatifs, représentants des usagers, ...) pourrait, au regard de son
importance, constituer un projet à part entière.
2.3.1.4 Pour une meilleure diffusion des connaissances et de l’information
Les éléments de connaissance produits par l’observation n’ont d’intérêt que s’ils sont partagés auprès
du plus grand nombre, au service de l’action et afin faire de chaque Rhônalpins les acteurs de leur
propre santé. Néanmoins, face à la multiplicité et à l’hétérogénéité des sources, certaines personnes
sont à même de pouvoir trouver l’information répondant à leurs besoins, quand d’autres n’ont pas cette
capacité. C’est un enjeu majeur.
10
La Région propose donc de structurer les sources et l’offre d’informations par une mise en réseau et
une mise en cohérence des acteurs régionaux, sur l’ensemble du territoire régional, afin que chaque
Rhônalpin puisse bénéficier facilement d’un égal accès à une information fiable sur la santé, tant en ce
qui concerne la prévention que les soins, domaine dans lequel certaines informations pratiques font
parfois défaut (notamment en ce qui concerne la médecine scolaire et universitaire ou la médecine du
travail). L’accès à ces informations permettrait de limiter pour partie le recours aux services
d’urgence qui sont parfois sollicités « par facilité », en absence d’accès rapide à l’information.
Tous les moyens permettant de faciliter l’accès à l’information devraient être mobilisés, parmi lesquels
bien entendu les TIC (sites internet, réseaux sociaux...), à condition toutefois que cet accès soit
organisé par la puissance publique de façon à garantir la lisibilité, la fiabilité et la gratuité de
l’information. A ce titre, le projet de portail régional / plate-forme d’information dédiés à la prévention
et à la promotion de la santé pourrait à ce titre constituer la clé de voute du dispositifs d’information
sur la santé auprès des Rhônalpins. La Région considère que ce type de projet pourrait trouver aussi
toute sa place dans le PRS.
2.3.1.5 Identifier et choisir des cibles prioritaires
La Région préconise de mettre l’accent l’information et l’écoute des jeunes, en tout point du
territoire. Tirant les conséquences de la réduction constante des moyens dédiés à la médecine scolaire
qui ne permet plus de réaliser un véritable travail de sensibilisation des jeunes au quotidien, elle
veillera à donner aux lycéens, apprentis et élèves et étudiants des formations sanitaires et sociales
relevant de sa compétence sur leur lieu d’étude un accès facilité aux messages de prévention.
A ce titre, la Région continuera à soutenir :
- les projets pédagogiques, soutenus dans le cadre de l’appel à projets annuel « santé des
jeunes » dédié aux établissements locaux de formation, et qui mobiliseront le concours des
acteurs de prévention présents sur le terrain ;
- le réseau des missions locales, le CRIJ Rhône-Alpes et le réseau des BIJ, PIJ/PAEJ, lieux
d’écoute pluridisciplinaires.
Elle souhaite enfin travailler avec l’ensemble des acteurs régionaux de la santé, dans le cadre du métaréseau régional et du PRPS, pour améliorer l’information des jeunes.
2.3.1.6 - Recommandations relatives aux axes proposés
Au vu des propositions formulées dans le chapitre « observation » du Projet régional de santé, les
recommandations suivantes :
a) Axe 1 : organiser au sein de la région, l’animation de la fonction observation en santé
La mise en place d’un comité de pilotage devra s’assurer de garantir les liens et échanges avec les
acteurs de la santé et avec les experts de l’observation de la santé dont en premier lieu l’Observatoire
régional de la santé dont le rôle a été rappelé dans la loi HPST. Cette implication devra se faire soit par
une intégration dans le comité de pilotage soit en s’assurant de modalités d’échange régulières et
consolidées. Ce comité devra s’assurer de donner des axes de travail à moyen terme pour permettre
aux acteurs de disposer d’une certaine visibilité et d’une capacité d’anticipation.
b) Axe 2 : actualiser et enrichir le répertoire des dispositifs d’observation puis diffuser en
l’accompagnant cette information et Axe 3 : améliorer et garantir la qualité des pratiques dans
l’observation ainsi que la fiabilité de l’information
Si la multiplicité des structures d’observation est réelle dans le domaine social, elle l’est moins dans le
domaine médico-social et sanitaire. L’ORS dans le cadre de l’étude citée en introduction en avait fait le
recensement il y a quelques années. Une actualisation de ce travail serait tout à fait pertinente.
11
Ce travail de recensement constituera une première étape pour une fonction d’animation, d’échanges
et d’information qui devra être assurée auprès de ces acteurs, ceci dans le but d’apporter plus de
cohérence et d’efficience à l’ensemble du dispositif. Cette fonction rejoint l’objectif de l’axe 3 de
renforcer les pratiques de l’observation et la fiabilité de l’information.
Sur ces axes on peut à nouveau recommander, même s’ils peuvent faire l’objet de développements, de
s’appuyer sur les dispositifs et outils existants.
c) Axe 4 : s’engager dans de nouveaux champs d’observation
Les domaines thématiques pointés sont tout à fait pertinents et les remarques suivantes peuvent être
formulées :
- Petite enfance et plus largement l’enfance : Une réflexion avait été initiée entre l’ORS et certains
départements sur ce domaine il y a quelques années et pourrait être réactivée. L’apport d’une structure
neutre pour l’animation de ce travail exploratoire peut être facilitant sur cette thématique qui concerne
très fortement les collectivités locales (départements).
- Handicap : on peut recommander que ce travail pourrait s’appuyer sur la compétence thématique du
CREAI et la compétence technique d’autres acteurs de l’observation comme l’ORS. La question des
parcours entre domaine sanitaire et domaine du handicap rend indispensable d’avoir des expertises
combinées.
- Ressources humaines : c’est plus largement la question de l’observation de l’offre de soins et de
prévention qui nécessite un effort tout particulier à la fois sur le plan quantitatif et qualitatif.
Concernant les acteurs associatifs on peut mentionner le Répertoire des associations de santé qui
décrit plus de 2000 associations et qui pourrait servir de base d’information à développer sur ce
champ.
Les domaines santé environnement et santé travail pourraient également faire l’objet d’un travail
particulier en articulation avec le PRSE et le PRST.
La thématique des comportements notamment chez les jeunes est aussi une thématique à approfondir
avec une réflexion à conduire sur la mise en place de dispositifs d’enquête.
2.3.2 – Prévenir d’abord : vers le renforcement de la prévention et de la promotion de la santé
La Région considère que la prévention et la promotion de la santé doivent être à la base de toute
politique dans ce domaine, et qu’elles constituent un véritable investissement pour la collectivité
publique. A ce titre, elle se félicite de voir afficher dans le PRS une certaine ambition en matière de
prévention et de promotion de la santé. Au vu des enjeux, cette ambition ne devra pas fléchir, en
particulier en ce qui concerne le soutien financier accordé par l’ARS aux réseaux d’acteurs de santé
publique.
2.3.2.1 - Renforcer les acteurs de la prévention et de la promotion de la santé
Alors que la prévention apparaît comme le parent pauvre du système de santé et que de fortes
inégalités territoriales demeurent dans l’accès à la prévention et des moyens qui y sont consacrés selon
les catégories de population et les territoires, priorité devrait être donnée dans le PRS à la promotion
de la santé, en mobilisant l’ensemble des acteurs concernés.
12
La Région souhaite souligner le travail remarquable de prévention et de promotion de la santé que
réalisent les acteurs régionaux de santé publique sur le terrain, notamment auprès des populations les
plus fragiles. Elle insiste sur le fait que les actions de prévention doivent s’inscrire dans le temps et
qu’il importe de donner aux acteurs concernés, pour la grande majorité d’entre eux sous forme
d’associations dépendantes de l’intervention publique, une visibilité sur les moyens dont ils peuvent
bénéficier pour l’exercice de leurs missions.
C’est la raison pour laquelle la Région a, dès 2011, mis en place un système de contractualisation
annuel qui trouve son inspiration en terme de contenu et de cohérence dans la dynamique d’échange
du méta-réseau régional de prévention et de promotion de la santé.
2.3.2.2 - Opérer des choix clairs en matière de publics cibles prioritaires
Sur six millions de Rhônalpins, il y a 780 000 jeunes de 16 à 25 ans de divers statuts (lycéens,
apprentis, étudiants, salariés ou jeunes relevant des missions locales, …).
Par ailleurs, promouvoir la santé des jeunes, en les responsabilisant, en les détournant de
comportements à risques et en les orientant vers des modes de consommation plus respectueux de la
santé et de l’environnement, permet non seulement d’agir en faveur de leur insertion et de leur
autonomie, mais surtout de prémunir les adultes de demain des pathologies chroniques évitables.
Une attention particulière doit donc être accordée à la jeunesse, compte tenu de la vulnérabilité
propre à cette période de la vie pendant laquelle la promotion de la santé est cruciale. A ce titre, la
Région aspire à ce qu’une place plus importante soit accordée dans le système de santé à la
prévention en milieu scolaire (lycéens, étudiants, apprentis) tout en accordant une attention
particulière aux publics des jeunes travailleurs, des jeunes saisonniers et les jeunes en difficulté, en
situation de précarité ou d’exclusion des jeunes.
La Région préconise de mettre l’accent sur les thèmes de prévention suivants :
- la sexualité
- les addictions (en particulier l’alcool, le tabac ; les substances psychotropes) ;
- l’hygiène de vie (alimentation, sport,…) notamment en vue de lutter contre les maladies
cardiovasculaires et le diabète précoce ;
- la santé mentale et l’estime de soi ;
- les risques auditifs liés à des expositions sonores excessives, notamment par l’écoute de la
musique amplifiée ;
- mais aussi la santé environnementale.
Dans le domaine de la sexualité, rappelons que l’Assemblée régionale a voté en mai et octobre 2011
la mise en œuvre du PASS Contraception. Ce dispositif a fait l’objet d’une large concertation auprès
des acteurs de la santé et de la jeunesse. Il vise à prévenir et identifier les risques d’IST et de donner
aux jeunes les plus éloignés de la contraception (pour des raisons sociales, familiales, culturelles,
territoriales ou financières) un accès prioritaire à un dispositif complémentaire au circuit traditionnel
de droit commun. La carte M’Ra permet ainsi d’accéder de façon autonome, anonyme et gratuite à
l’ensemble de l’offre contraceptive et favoriser ainsi un parcours d’autonomie et de
responsabilisation en matière de sexualité
Parallèlement à ce parcours médical, la Région favorise l’accès gratuit à des préservatifs masculins
et féminins. Ces préservatifs sont accessibles dans les établissements (Lycées, missions locales) au
titre de la prévention et de la réduction des risques contre le VIH et les IST et dans une démarche
d’incitation aux comportements responsables.
13
Par ailleurs, dans le cadre de la mise en place d’une action de prévention et de promotion de la santé
sur l’ensemble du territoire rhônalpin, la Région souligne la nécessité de mobiliser le tissu associatif
régional mais aussi l’importance du réseau des établissements locaux de formation (lycées, CFA,…) et
de leurs Comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC), des réseaux régionaux des missions
locales, des établissements d’hébergements de jeunes, l’Espace Santé Jeunes du Centre Régional
Information Jeunesse Rhône-Alpes, les Points Information Jeunesse et les Bureaux Information
Jeunesse présents sur l’ensemble du territoire.
2.3.2.3 - Remarques concernant le Schéma Régional de Prévention - SRP
Le Schéma Régional de Prévention vise à planifier et organiser l’offre en matière de prévention et de
promotion de la santé, de veille et de sécurité au niveau régional et par territoire de santé.
Les domaines d’actions sont nombreux et recouvrent un champ très vaste d’activités. Ce champ
concerne l’accès aux soins, les addictions, l’éducation par la santé (alimentation saine, activité sportive
et physique, dépistage avec les campagnes de vaccinations), les maladies chroniques, la nutrition et
phénomènes de dénutrition, les maladies transmissibles, la périnatalité, la prévention et la perte
d’autonomie des personnes âgées, la santé environnementale et la santé mentale
La Région approuve les mesures engagées pour développer la veille et la sécurité sanitaire à
l’échelle régionale. L’ensemble de ces actions doit permettre de lutter contre les inégalités sociales et
territoriales de santé. Mais, si le rôle des collectivités territoriales est mentionné comme pouvant
également porter la promotion de la santé, au même titre que l’Etat et l’ARS, le document n’illustre pas
assez le rôle de ces collectivités, notamment en matière de médecine scolaire.
a) La prévention
Concernant la priorité 4 « former des professionnels menant des interventions collectives en éducation
à la sexualité et de prévention auprès des jeunes hors parcours scolaires », la Région souligne le fait
qu’elle conduit déjà un programme de formation des professionnels en s’appuyant sur la Plateforme
d’Education à la sexualité (PES), composée du centre Jean Bergeret, de l’ADES du Rhône, et de
l’ALS.
Il est constaté un manque de dépistage des pathologies chez les populations précaires et de diagnostic
précoce des cancers chez les personnes âgées. Actuellement, la prévention représente moins de 1%
des dépenses totales de santé et les crédits alloués aux actions de prévention (éducation à la santé,
promotion de la santé) sont en diminution (-8% pour l’année 2012). Il est donc légitime de s’interroger
sur la faisabilité des orientations retenues dans le PRS.
Par ailleurs, la Région regrette le manque de liens avec le Plan Régional de Santé au Travail qui
aboutit finalement à ce que les questions de santé au travail soient négligées. Il s’agit pourtant d’un
enjeu majeur pour la santé des Rhônalpins, de plus en plus nombreux à être confrontés à une
dégradation de leurs conditions de travail.
b) La formation des médecins en prévention et en éducation thérapeutique
La formation des étudiants en médecine générale est à revisiter. En effet, ces derniers devraient
pouvoir bénéficier :
- d’une formation spécifique en prévention de la santé et en éducation thérapeutique ; les
médecins généralistes doivent être les premiers vecteurs des messages et des pratiques de
prévention organisée et d’éducation thérapeutique) ;
- d’une formation au travail en coordination avec tous les acteurs du premier recours.
14
La Région considère que l'éducation thérapeutique est une éducation à la fois du soigné et du
soignant. Les associations de patients sont reconnues comme étant partie prenante de la démarche
d’éducation thérapeutique, et il y aura lieu de veiller à ce qu’elles soient effectivement associer dans la
mise en œuvre.
c) La santé et les conditions de vie des travailleurs saisonniers en Rhône-Alpes
L’étude régionale autour de la santé perçue et des conditions de vie des travailleurs saisonniers,
conduite par l’ORS Rhône-Alpes, est un état des lieux décrivant les actions mises en place pour les
améliorer dans les principales stations touristiques. La Région Rhône-Alpes est la seconde région
touristique de France, du fait d’une double saison hiver / été dans les massifs alpins et la quatrième
région agricole. Ces deux activités génèrent des emplois saisonniers, pour répondre aux demandes des
touristes et à la production des fruits et légumes. Cette population génère 100 000 contrats dans le
secteur agricole et 80 000 dans le secteur du tourisme.
La Région fait donc remarquer que des priorités d’actions telles que l’accueil - information des
jeunes saisonniers, le dépistage des IST et des hépatites, des tumeurs cutanées et la prévention des
risques n’ont pas été suivies d’effets.
2.3.3 – Accompagner les mutations du système de santé et renforcer sa capacité à répondre aux
nouveaux besoins par la formation
2.3.3.1 - La formation des professionnels de demain, un enjeu majeur
La question de la qualification des professionnels de demain est cruciale et mérite une inscription
plus systématique au coeur des enjeux du PRS.
Comme indiqué dans le PRS, des travaux d’observations sont en cours dans différentes instances
(ONDPS, Contrat de Plan Régional de Développement des Formations Professionnelles, DRJSCS,
observatoires de branche ...).
La Région considère que les études devraient être mieux concertées et les conclusions mises en
regard afin d’adapter au plus juste de volume de professionnels à former selon les publics à prendre en
charge et non seulement selon les métiers. La question de la prise en charge de la dépendance doit
dans ce cadre être une priorité.
La question du renforcement de l’attractivité des métiers doit ainsi s’inscrire dans une logique
d’attractivité des secteurs d’emploi en complément des métiers.
Cette démarche peut être soutenue par la Région dans le cadre de ses actions. Afin de renforcer
l’attractivité de la gériatrie et les difficultés de recrutement de personnels qualifiés, la Région veillera
également à permettre la formation des publics éloignés de l’emploi sur ces postes, avec une
mobilisation des réseaux de prescripteurs, et poursuivra ses actions d’accompagnement professionnel
via la VAE. Elle souhaite que l’ensemble ces actions visant à réduire ces difficultés soient mises en
cohérence.
Il est à noter le constat contradictoire du manque de professionnels paramédicaux spécialisés (cadre de
santé, infirmier anesthésiste ...) et les difficultés à compléter les sections de formation concernées du
fait des limites de financement des employeurs et de leurs OPCA ou assimilés.
En charge de l’autorisation des formations des futurs professionnels, la Région se doit d’alerter sur
la nécessité d’une mise en adéquation entre les besoins identifiés et les engagements respectifs des
financeurs.
15
La question du développement des coopérations entre des différents professionnels est cruciale
également.
La Région souhaite la promotion de pratiques innovantes favorisant la continuité et la fluidité des
parcours de vie et de soins et regrette que trop souvent les réflexions sur les parcours de soins
cloisonnent les professionnels. L’inclusion de certaines compétences nouvelles (éducation
thérapeutique, santé environnementale) nécessite de faire évoluer les référentiels de formation en
conséquence.
Dans ce cadre, la Région souhaite que les passerelles entre professionnels santé / médico-social /
social soient inscrit dès leur formation et veillera dans le cadre des schémas régionaux des formations
sanitaires et sociales à favoriser les coopérations entre les différents professionnels en formation
relevant de sa compétence.
La présence en proximité territoriale des centres de formation de ces professionnels de santé a
démontré sa pertinence, particulièrement sur les formations en soins infirmiers et les qualifications de
niveau V. Cette volonté se trouve néanmoins fortement limitée par les capacités d’accueil de stagiaires.
La formation en situation professionnelle lors de stage est structurelle à ces formations mais rencontre
une double limite :
- cet accueil nécessite une mobilisation des employeurs qui ne trouvent aucune reconnaissance
dans les règles de financement de l’activité,
- les réorganisations des établissements de santé restreignent souvent les capacités d’accueil de
stagiaires mais les impacts n’en sont jamais anticipés.
Une vigilance toute particulière devra être portée afin que les réorganisations des soins anticipent
les enjeux de professionnels à former, tant sur l’éventuelle adaptation des volumes de professionnels à
former que sur la nécessité de maintenir ou développer une offre de stage permettant de poursuivre la
qualification des professionnels. Cette offre de stage devrait s’inscrire dans les travaux prospectifs par
territoire et l’ARS pourrait utilement piloter une démarche de contractualisation avec les établissements
de santé en charge de mobiliser des ressources pour cet accueil.
2.3.3.2 - Remarques sur le thème chapeau « Ressources humaines »
La Région est compétente en matière de la formation des futurs professionnels sages-femmes,
paramédicaux et sociaux. Elle intervient aussi, en partenariat avec le Préfet de Région, la DRJSCS et
l’ARS, sur l’adaptation de l’offre de formation en fonction des besoins (dans le cadre du Contrat de
Plan de Développement des Formations Professionnelles), mais également sur la formation continue
pour des publics en insertion ou peu qualifiés (prioritairement sur des premiers niveaux de qualification
(niveau V).
Les questionnements et impacts du PRS sur la typologie et le volume de professionnels de la prise en
charge à former sont de ce fait majeurs.
Le document (en version provisoire) pose a priori correctement le contexte et identifie les besoins.
Quelques éléments interrogent cependant :
La question d’une « dimension pluridimensionnelle du concept de santé »
Cette dimension est mise en avant en introduction mais semble souvent oubliée dans la suite des
documents qui ne mentionnent souvent que les professionnels de santé au sens strict (médecins et
professionnels paramédicaux), méconnaissant les besoins liés à l’accompagnement social des
personnes comme outil de prévention des pathologies multiples, mais aussi de la dépendance.
16
La question de la continuité des prises en charge
La nécessaire « fluidité » des parcours (du « à domicile » à l’ « institution » et réciproquement),
cruciale dans le contexte de vieillissement des population, est énoncée. Mais les organisations mises
en places actuellement ne permettent pas cette fluidité. A titre d’exemple, sur le pendant RH de ce
sujet, les qualifications requises pour la prise en charge sociale des personnes âgées est différente
selon que cette prise en charge intervienne à domicile ou en institution.
La question du développement des métiers de l’enfance
Ce sujet est énoncé mais sans précision sur les types de métiers concernés et aucun objectif quantitatif
n’est fixé dans ce chapeau RH du PRS. Il serait donc nécessaire que la dimension de l’offre de
formation, dans ses deux acceptions - volume de professionnels à former et capacité de stage à mettre
en regard - soit intégrées aux travaux par territoires.
Concernant l’adaptation des programmes de formation
Le document constate l’impossibilité d’adaptation des programmes « déterminées au niveau national ».
Ce qui est vrai, mais il est dommage de ne pas inscrire d’objectif visant à faire remonter au niveau
national des propositions d’expérimentations afin d’adapter ces programmes en prenant en compte la
réalité du terrain.
Spécifier que les programmes sont élaborés « en lien avec le ministère de l’éducation » ne doit pas
faire oublier les difficultés structurelles de communication entre ministères. Ces difficultés sont lourdes
de conséquences sur la « dimension pluridimensionnelle du concept de santé ». Par exemple, la
question de la place que trouveront les professionnels issus du nouveau bac pro « accompagnement,
soins et services à la personne » qui vient de se mettre en place représente ainsi un enjeu fort. A ce
jour, nul ne connaît les débouchés réels qui seront offerts aux titulaires de ce bac pro, dans un secteur
qui a besoin d’un nombre accru de professionnels qualifiés. Seront-ils les futurs aides-soignants
qualifiés, ce qui suppose pour la Région de réduire les places de formations dans les instituts dédiés ?
Concernant la problématique des terrains de stage
Ce point est crucial en ce qu’il est à ce jour la principale difficulté limitant fortement le volume d’élèves
et étudiants formés. Mais il ne faudrait pas réduire cette problématique à la seule formation des
médecins. Cette préoccupation est également d’une actualité forte pour les professionnels
paramédicaux.
La question des organisations de l’offre de soins doit intégrer cette dimension. La volumétrie des
capacités de stage devrait être contractualisée dans le cadre des Communautés Hospitalières de
Territoires avec prise en compte de l’engagement temps des employeurs et des tuteurs dédiés sur ces
tâches (la prise en charge de la formation des médecins est incluse dans la tarification à l’activité, ce
qui n’est pas le cas pour l’accueil des paramédicaux).
La question de l’attractivité de certains métiers de la santé auprès des jeunes
S’il est constamment nécessaire de faire connaître ces métiers, il est néanmoins surprenant de voir
apparaître la notion de « problème d’attractivité » auprès des jeunes. Sur la formation en soins
infirmiers, par exemple, ce sont plus de 6 candidats qui se présentent pour chaque place ouverte au
concours.
Concernant la formation « aide-soignant », également citée, la moyenne des candidats est moindre (4
candidats pour une place) et ce sont plutôt des personnes ayant déjà eu une activité professionnelle.
La question de la promotion des métiers étant une compétence affirmée récemment par le ministère de
la santé, il est indispensable que le rôle de l’ARS soit plus actif et coordonné avec les services de la
Région (notamment lors d’évènements type Mondial des Métiers dans lequel l’ARS mobilise très peu
de ressources).
17
Les questions de financement des formations
Qu’ils visent la qualification d’infirmier ou d’aide-soignant, ou d’autres qualifications paramédicales ou
sociales, le point majeur de difficulté n’est pas l’attractivité mais le manque de financements
permettant à des personnes en activité ou au chômage de se former. Le nombre de personnes prenant
une disponibilité (sans revenus donc, l’employeur ou l’OPCA n’étant pas en mesure de financer plus de
formations), ou n’ayant qu’une prise en charge partielle (1 an sur 3 par exemple pour les CIF) pour
acquérir une qualification dans ce secteur est croissant. Ils sollicitent alors vers la Région qui n’est pas
en mesure de résoudre cette difficulté.
Le Comité régional de l’ONDPS
Il relève de son champ d’action d’émettre des propositions de professionnels de santé à former pour les
5 ans à venir. Le terme de professionnel de santé s’applique également aux formations paramédicales
qui relèvent du champ de financement du Conseil régional, même si la majorité des travaux portent sur
les effectifs médicaux. Il convient d’alerter l’ARS sur la nécessaire retenue à observer pour définir des
objectifs qui relèvent de financements régionaux ; en effet, tout déploiement de places de formation
nécessitera des financements régionaux supplémentaires sans compensation de la part de l’Etat.
Par ailleurs, cette compétence doublonne les compétences dédiées au Contrat de Plan Régional de
Développement des Formations Professionnelles (co-signé par le Président du Conseil Régional et le
Préfet de Région) qui vaut schéma régional des formations sanitaires et sociales. Il sera nécessaire, a
minima, d’aboutir à un partage des données et une concertation pour éviter la démultiplication de
travaux identiques.
2.3.4 - Garantir un accès équitable à la santé
3.3.4.1 - Vers une animation efficace des territoires
Qu’il s’agisse de la prévention, des services ou des soins, des inégalités territoriales subsistent ou
s’aggravent notamment au détriment des zones rurales et des zones périurbaines, qui ont connu sur les
dernières années une forte progression démographique, ou encore dans les quartiers « politique de la
ville ». La localisation des professionnels de santé apparaît très hétérogène, au point que certains
territoires sont aujourd’hui fortement fragilisés, y compris du point de vue de l’accès aux soins de
premier recours et de la présence de services de première nécessité, comme les pharmacies.
La Région souhaite que soit prise en compte la disparité entre certains territoires de la région. En
effet, elle s’alerte de la dégradation des conditions d’accès aux soins, notamment :
- dans des territoires fragiles comme le Diois Baronnies ou les quartiers « politique de la ville » ;
- pour les populations en condition de « non soin » (jeunes en difficultés ou en situation précaire,
personnes fragilisées,…).
La logique d’équité est appréhendée dans le PRS essentiellement à travers la notion de proximité de
l’offre de soins. Or, une politique de santé équitable doit aborder la question des inégalités sous tous
ses aspects : freins culturels et sociaux, inégalités devant les risques professionnels (vulnérabilité aux
troubles musculo-squelettiques par exemple), accès physique à la prévention et aux soins (adaptation
de la répartition territoriale de l’offre au regard de la demande, organisation des déplacements), mais
aussi accès financier.
18
A ce titre, la Région estime qu’il convient de repenser l’organisation du système de santé et les
mécanismes de répartition des ressources pour concentrer les moyens sur les territoires et les
populations les plus défavorisés. Le PRS n’explique d’ailleurs pas les critères qui guideront les
inévitables arbitrages que devra opérer l’ARS dans l’allocation des moyens et la répartition de l’offre sur
les territoires. C’est une question cruciale que le PRS ne saurait éluder. Aussi, du point de vue de
l’offre, la Région considère que l’amélioration de la situation des territoires passera par :
- des diagnostics territoriaux partagés entre toutes les parties prenantes (ARS, professionnels de
santé, collectivités territoriales, usagers et établissements de santé) afin de permettre
l’appropriation des enjeux par tous et de garantir une évolution pérenne et efficiente des prises
en charge locales et des parcours de santé ;
- un maillage accru du territoire selon un programme ambitieux de déploiement de maisons de
santé pluridisciplinaires auquel la Région participe de façon significative depuis plus de cinq
ans et d’accompagnement des centres de santé ;
- une meilleure participation des élus locaux à la gouvernance des hôpitaux ;
- la création d’un lien entre les différents acteurs de santé du territoire. En effet, la Région est
convaincue que les évolutions nécessaires des prises en charge ont pour fondements une
culture commune autour de l’usager (le patient et son entourage) et la nécessité d’un travail
collaboratif entre les acteurs de la santé, abordant la santé dans sa globalité au-delà du simple
soin, pour une plus grande efficience.
- la compréhension, par chacun des acteurs de santé, de l’environnement sanitaire et social du
territoire de santé dans lequel ils interviennent.
Ces éléments semblent pouvoir répondre au besoin de lisibilité du parcours de santé et de son
efficacité, autant pour les usagers que pour les différents acteurs, et par voie de conséquence, à une
utilisation plus efficiente de ce parcours. De même, l’appréhension des problématiques sanitaires
locales, celles des spécificités territoriales influentes (déterminants de la santé), semblent devoir être
intégrées dans le quotidien de la pratique des acteurs de santé.
Compte tenu de l’augmentation du coût des complémentaires santé, désormais taxées à plus de 13%,
et du nombre croissant de professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires, le poids
des dépenses de santé ne cesse de peser toujours plus dans le budget des ménages, parfois contraints
à renoncer aux soins pour des raisons financières. C’est l’une des raisons qui expliquent l’engorgement
des urgences hospitalières, car aucune avance de frais n’est demandée aux patients.
Considérant que l’accès financier à la santé est un enjeu majeur dans la réduction des inégalités de
santé, la Région a décidé, dans sa délibération « La santé pour tous, dans un environnement sain »
votée en Assemblée plénière du 12 juillet 2012, de ne soutenir que les projets de maison de santé
dont les professionnels sont conventionnés en secteur 1 et souhaite que l’ARS en fasse de même.
2.3.4.2 - Remarques sur le Schéma Régional d’Organisation des Soins - SROS
L’offre de soins ambulatoires et le volet hospitalier qui constituent les deux volets du SROS, visent
l’amélioration de l’accès, la qualité, la sécurité et l’efficience des soins en structurant et formalisant les
articulations entre les différents partenaires ville – hôpital - secteur médico-social.
La réduction des inégalités de santé est un enjeu majeur pour la Région qui, à ce titre, juge
pertinente la présence d’un volet ambulatoire dans le nouveau SROS ; en effet, celui-ci, à la différence
des schémas précédents, permet d’envisager dans son ensemble l’offre de soins de premier recours et
d’en favoriser un accès équitable.
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a) Le volet ambulatoire
L’accessibilité à la santé
Si elle salue l’existence d’un SROS ambulatoire, la Région regrette qu’il n’aille pas plus loin. L’accès au
système de santé doit être examiné selon toutes ses composantes financière, géographique et physique
(accès pour les personnes en situation de handicap).
Rhône-Alpes connaît une importante crise démographique des personnels médicaux et paramédicaux
qui se caractérise par :
- la désertification médicale ;
- le renouvellement insuffisant de l’offre de soins ; la pyramide des âges et le faible taux de
renouvellement constaté des médecins libéraux, toute spécialités confondues, font craindre une
détérioration générale de leur disponibilité actuelle à très courts termes. Cette tendance
démographique lourde sera amplifiée par l’évolution à la baisse des temps d’exercice souhaités
par les jeunes générations de médecin.
Nous sommes donc aujourd’hui dans une situation de déséquilibre qui fait que, dès à présent, chaque
départ de professionnel de santé peut avoir des conséquences sur la qualité de prise en charge locale
des patients. A ce titre, on peut craindre que les populations précaires se retrouvent en première ligne
face aux difficultés d’accès à la santé, alors que l’ARS au travers du PRS, mais aussi la Région, ont fait
de la lutte contre les inégalités d’accès à la santé une priorité, méritant une attention et une
mobilisation des acteurs toutes particulières.
La Région a conduit une politique volontariste en faveur de la réduction des inégalités d’accès à
la santé au travers des bourses aux internes et des aides à l’installation, ces dernières ayant permis
depuis 2007 d’accompagner l’installation de 16 médecins généralistes dans des zones en déficit
d’offres de soins de premier recours. La Région est consciente qu’il ne s’agit que d’une contribution à
la lutte contre la désertification médicale qui nécessite la mobilisation de l’ensemble des acteurs et ne
devrait pas se limiter à de seules mesures incitatives à l’installation des professionnels. A ce titre, la
région souhaite que le SROS ambulatoire soit plus ambitieux.
Par ailleurs, la Région insiste sur l’inadéquation du seuil des 10% de la population régionale
retenus par le Ministère de la santé pour définir les zones « fragile » qui ne permette par au SROS
ambulatoire de prendre en compte la réelle dimension du problème.
Enfin, selon la Région, le PRS devrait clairement indiquer que les associations qui accompagnent
les populations fragilisées dans leur démarche d’accès aux droits et aux soins puissent être soutenues.
L’accès à la santé dans les zones touristiques de montagne et la saisonnalité
Rhône-Alpes est la deuxième région touristique de France, grâce à une double saison d’été et d’hiver.
Cette forte attraction touristique entraîne d’importantes variations saisonnières de population, d’autant
plus sensibles que les zones alpines ont souvent peu d’habitants permanents.
La saisonnalité marque donc toute l’activité de ces territoires. Elle impacte l’activité des médecins
généralistes qui représentent l’offre de soins de premier recours, d’autant plus essentielle que les
services hospitaliers peuvent être éloignés et que leur accessibilité par la route reste soumise aux
conditions climatiques.
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Une récente étude de l’Observatoire Régional de la Santé a analysé l’activité et la densité médicale des
stations alpines en prenant en compte les populations saisonnières. Cette analyse montre que :
- l’activité médicale :
• correspond principalement une activité traumatologique, avec deux pics liés aux saisons
d’hiver et d’été ;
• concerne l’accueil de saisonniers qui sont principalement des jeunes cumulant souvent
des problèmes de santé (pathologies infectieuses, consommations de produits psychoactifs, surmenage et traumatologie). Leurs difficultés d’accès aux soins sont identifiés
par la moitié des médecins (paiement des consultations vs absence de mutuelle,
horaires de travail, transport).
- certaines stations alpines sont déjà en pénurie de médecins généralistes (massifs de moyenne
montagne et le bas des vallées de Tarentaise et Maurienne), accentuée la prise en compte des
populations non permanente montre et les départs à la retraite.
Le soutien à l’exercice regroupé
Si elles ne sont pas la solution unique aux problèmes d’organisation des soins et de désertification
médicale, les maisons de santé pluriprofessionnelles constituent néanmoins un outil contribuant à
renforcer l’accès à la santé pour tous. En outre, par le mode de fonctionnement et de collaboration
qu’elles induisent, elles répondent mieux aux attentes exprimées par de nombreux professionnels de
santé quant aux conditions d’exercice de leur activité.
C’est la raison pour laquelle la Région s’est fortement engagée en faveur de leur développement
depuis 2007 - ce que le projet de PRS ne souligne pas suffisamment. Ainsi a-t-elle soutenu 26 projets
de maisons de santé pour un montant total d’2,6 M€.
La Région entend poursuivre son effort dans les années à venir et dans ce cadre elle approuve le
principe énoncé par le PRS d’assurer une gestion prudente et concertée des projets de regroupement
professionnels. A ce titre la Région rappelle la part déterminante qu’elle a prise dans le développement
d’un partenariat structuré et dynamique autour des ces questions.
La mise en œuvre de la Plateforme d’Appui aux Professionnels de Santé (PAPS) constitue une avancée
positive dans la poursuite du partenariat que la Région considère comme un atout pour Rhône-Alpes,
en particulier dans la lutte contre les inégalités de santé. En effet, la PAPS se veut un outil de
facilitation et de « mise en réseau » des acteurs qui doit permettre de rendre l’offre de services, mise à
disposition des professionnels, cohérente, compréhensible et accessible.
Dans la continuité, en tant que financeur principal des projets, la Région confirme sa volonté
d’apporter sa contribution au fonctionnement de la PAPS et souhaite être en mesure de continuer à
jouer le rôle qui était le sein du « Comité technique », instance de concertation dont elle a été
l’initiatrice.
Il convient donc de mieux situer le rôle de chacun : les collectivités de proximité comme maîtres
d’ouvrage, la Région, l’Etat voire les Conseils généraux comme financeurs des investissements, l’ARS
comme accompagnateur et producteur d’un avis sur le projet de santé.
Afin d’assurer une accessibilité géographique de prise en charge des questions de santé mentale, il est
aussi souhaitable de favoriser des consultations de psychologues dans les projets de maisons de santé
pluridisciplinaires (MSP).
L’offre de premier recours ne peut être suspendue à la seule bonne volonté des professionnels libéraux
et à leur intérêt pour s’impliquer dans des maisons de santé pluriprofessionnelles de santé.
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Aussi, la Région demande-t-elle à l’ARS de soutenir et développer également l’offre de premier
recours, organisée dans un cadre associatif ou public et plus particulièrement les centres de santé. Les
structures de premier recours (MPS, centres de santé, ....) doivent également servir de point d’entrée et
d’orientation dans le secteur médico-social. A ce titre la région a décidé, dans le cadre de la
délibération n° 12.08.431 adopté en Assemblée plénière du 12 juillet 2012, de soutenir les projets de
centres de santé.
La détermination des zones de premiers recours et des zones fragiles
Les zones de premiers recours
L’analyse de la démographie des professionnels et les projections proposées par le SROS ne permettent
pas d’apporter une réponse adaptée aux situations particulières, et ceci pour plusieurs raisons :
- elles ne peuvent pas anticiper la création d’équipes de soins ;
- elles ne tiennent pas compte non plus des départs anticipés de certains professionnels quittant
leur métier ou au contraire de l’augmentation des stages d’internes en médecine qui vont attirer
plus de jeunes ;
- elles n’intègrent pas les possibilités ouvertes par le travail interprofessionnel (art. 51 de la
coopération ou accord cadre interprofessionnel) dont la délégation de tâches.
Par conséquent, les questions d’accès à la santé ne peuvent être traitées que par une approche
territoriale locale.
Par ailleurs, l’analyse, basée sur un calcul par « zone de premier recours », ne correspond pas
toujours :
- à la réalité de l’exercice libéral dans la plus grande part des territoires ; en effet, les
professionnels de santé désireront souvent travailler en équipe organisée voire fonder un
territoire de premier recours pour des raisons d’entente, de relations humaines que de seules
analyses statistiques ne pourront éclairer ;
- aux réalités des besoins, des habitudes et donc des patients ; la non prise en compte de
l’explosion de la demande de soins en périodes hivernale ou estivale dans les stations de
montagne en est l’illustration.
Les zones fragiles
La Région reconnaît la nécessité d’une détermination des zones fragiles permettant de repérer les
territoires prioritaires où le maintien de l’offre de soins nécessite des efforts soutenus. Cependant, elle
n’est pas pleinement satisfaite de la délimitation telle que proposée dans le SROS, d’autant plus qu’elle
présente un caractère opposable.
A ce titre, la Région souhaiterait que ce zonage n’interdise pas aux partenaires la possibilité
d’intervenir en faveur de projets situés hors zonage, de grande qualité (avec un véritable projet de
santé) et répondant pourtant à un réel besoin du territoire.
b) Le volet Hospitalier
La Région souligne la difficulté à percevoir et à comprendre les évolutions proposées entre le SROS
précédent et le nouveau SROS 2012 – 2017.
Par ailleurs, elle s’inquiète de la baisse de moyens annoncés dans les hôpitaux de proximité et de la
remise en cause continue de leurs missions et de leurs services qui entraînent des suppressions
d’emplois. Elle exprime son souhait de voir préservé et renforcé le maillage des structures sur le
territoire régional afin de permettre à tous les rhônalpins un accès égal à la santé et de voir alloués les
budgets suffisants aux établissements pour la conduite de leurs activités.
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A ce titre, la Région s’oppose aux menaces qui pèsent sur certains établissements hospitaliers sur la
base de critères quantitatifs et d’une approche essentiellement comptable, alors que ces établissement
jouent un rôle fondamental, tant en termes d’emplois et d’attractivité du territoire, mais surtout en
termes d’équité de traitement des malades dont le pronostic vital pourrait être engagé en l’absence
d’équipement de proximité. Il s’agit donc de mobiliser d’avantage l’expertise et la connaissance fine
des territoires que détiennent les élus locaux dans l’élaboration des critères de planification des
établissements et équipements de soins et dans les choix.
Au-delà de ces considérations, la Région ne dispose pas de prérogatives lui permettant d’émettre un
avis plus circonstancié sur les dimensions sanitaires du SROS.
2.3.4.4 - Remarques concernant le Schéma Régional de l’Organisation Médico-Sociale - SROMS
Le SROMS apprécie les besoins de prévention, d’accompagnement et de prise en charge médicosociaux, détermine l’évolution de l’offre sociale et médico-sociale et précise les modalités de
coopération des acteurs de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale dans le domaine de l’organisation
médico-sociale.
Le champ d’application du SROMS comprend principalement les établissements et services médicosociaux accueillant des personnes handicapées ou personnes âgées, les établissements et services pour
enfants et adultes handicapés et les établissements et services pour personnes âgées.
Le SROMS s’appuie selon le code de la santé publique, sur les Schémas départementaux
d’organisation sociale et médico-sociale (relevant de la compétence des Conseils généraux) et les
besoins spécifiquement régionaux mentionnés par le PSRS.
La Région est en compétence sur le financement de la formation des futurs professionnels sagesfemmes, paramédicaux et sociaux et sur l’adaptation de l’offre de formation en fonction des besoins.
Les questionnements et impacts du PRS sur la typologie et le volume de professionnels à former sont
de ce fait majeurs.
Volonté affichée de développer les capacités de prise en charge des PH, notamment sur les territoires
Centre et Est. Quel impact sur les professionnels paramédicaux et sociaux (éducateurs spécialisés,
moniteurs, éducateurs …) à former ?
La Région déplore le peu de connaissances des besoins des usagers et de ce fait, déplorent que le
schéma ne soit organisé qu’à partir de l’offre. La création d’un observatoire des besoins est une
nécessité.
2.3.5 - Favoriser et promouvoir les innovations technologiques, organisationnels et d’usages
2.3.5.1 - Expérimenter et innover
Dans un contexte d’évolution de la population régionale et de ses besoins de santé, la Région souhaite
encourager des démarches structurantes et d’anticipation, en particulier lorsqu’il s’agira de valoriser
l’action régionale.
La Région entend donc soutenir des projets innovants ayant une dimension sociétale,
organisationnelle et d’usage, dans le cadre d’un appel à projets annuel dont les modalités seront
définies ultérieurement, notamment en cohérence avec les actions portées par le Cluster des
Technologies de la Santé en Rhône-Alpes (I-Care).
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2.3.5.2 - Vers le développement des systèmes d’information
Dans le bilan qu’elle dresse de l’émergence et du développement de la plateforme régionale SISRA,
l’ARS ne met pas assez en exergue les financements importants que la Région y a consacrés depuis
2004. La Région a en effet soutenu le développement de la télémédecine et de télésanté comme outils
permettant non seulement de développer les pratiques collectives et collaboratives des professionnels
de santé, mais aussi de renforcer l’égalité d’accès à la santé pour le citoyen, qui constitue une de ses
préoccupations au regard de sa compétence en matière d’aménagement du territoire.
La Région Rhône-Alpes réaffirme son souhait de voir se mettre en place le Dossier Médical Partagé
(DMP), sur la base du travail du Système d’Information de Santé Rhône-Alpes (SISRA) qu’elle a
soutenu depuis plusieurs années et qui a abouti à un système exemplaire et reconnu par nos voisins
européens. Elle insiste sur le fait que la plateforme SISRA ne constitue pas uniquement un lieu de
stockage de dossiers patients mais propose d’autres services : Urgences, Cancérologie, Soins de suite,
Imagerie, Coordinations de réseaux, Prise en charge des AVC.
a) Remarques concernant le thème chapeau « Systèmes d’information en santé »
Le contenu des projets est clair. Pour autant, les objectifs organisationnels de l’ARS mériteraient d’être
rendus plus lisibles, afin d’aider la Région à mieux se positionner. A titre d’exemples, dans deux
domaines ces objectifs devraient être précisés :
- la PDS radiologique : s’agit-il de satisfaire seulement le besoin d’un établissement d’avoir une
permanence en radiologie ou de faire progresser une prise en charge radiologique territoriales
avec une implication des radiologues du privé et du public ?
- la coordination du parcours de soins : plusieurs objectifs peuvent lui être assignés :
• rendre le patient acteur de sa prise en charge, ce qui rend le projet proche de
l’éducation thérapeutique,
• améliorer la fluidité dans les prises en charge successives des différents professionnels
de santé autour d’un patient,
• s’appuyer sur des référentiels théoriques de parcours établis par pathologie afin que
chaque patient dispose de la meilleure prise en charge quel que soit son lieu de prise
en charge.
Dans le cadre de l’« Information du patient », il semblerait utile d’initier un projet devant permettre aux
patients de mieux choisir leur trajectoire en santé à travers :
- une connaissance des services et des compétences des acteurs de la santé,
- une constitution de communautés par pathologie.
Ces deux points devraient faire intervenir fortement les usagers sur une approche réseaux sociaux à
construire.
b) Remarques concernant le Programme Régional de Télémédecine
La Région soutient ce programme dont les objectifs doivent permettre d’améliorer l’accessibilité des
habitants à des soins de qualité et le parcours de soins des patients (maintien à domicile, réduction
des délais de consultation) et de favoriser la coordination entre les professionnels de santé et les
structures de soins ambulatoires hospitaliers et médico-sociaux.
Néanmoins, la Région est attentive à ce que la médecine ne soit pas réduite à des diagnostics à
distance et elle refuse que ce nouveau service s’accompagne d’une baisse des moyens.
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La gouvernance de la télémédecine devra s’ouvrir aux collectivités territoriales notamment pour le volet
infrastructure et associer les différents acteurs de la formation médicale. Là encore, on constate que le
développement des structures médicales et des équipements se heurte toujours à la pénurie de
professionnels de santé dans les secteurs carencés, des radiologues en l’occurrence ce qui a pour effet
d’en limiter l’implantation et concentrer ces équipements dans les centres hospitaliers des villes pôles.
Concernant les téléconsultations de proximité, les MSP ne sont pas citées même si ce programme
traite également en tant que priorité régionale du schéma ambulatoire, du soutien des exercices
regroupés.
La Région souligne l’intérêt de la création d’un observatoire régional des activités de télémédecine
permettant de mesurer l’impact sur les pratiques professionnelles et capitaliser sur les bonnes
pratiques.
2.3.6 – Pour une intégration prioritaire des enjeux de la santé environnementale
Le PRS a retenu parmi ses priorités la santé environnement. La Région Rhône-Alpes salue cette
avancée. En effet, les multiples activités de la région, qu’elles soient industrielles ou agricoles, ou
encore les situations géographiques variées sur le territoire, exposent la population à un large éventail
de risques environnementaux. Leur prise en compte dans ce plan constitue un des éléments clés pour
une évolution dynamique de l’approche de la santé par les acteurs et les usagers en Rhône-Alpes.
La Région, à travers l’élaboration du Plan Régional d’Elimination des Déchets Dangereux (PREDD),
la co-élaboration avec l’Etat du Plan Régional Santé Environnement 2, et à travers ses compétences,
est d’ores et déjà fortement engagée dans la lutte en faveur d’un environnement plus sain. Par ailleurs,
la Région, dans la délibération n° 12.08.431 adoptée lors de l’Assemblée plénière du 12 juillet 2012,
a décidé de mettre en œuvre un nouvelle et ambitieuse politique de santé environnementale.
III – CONCLUSION
La Région souhaite saluer l’important travail de recherche, de documentation, d’étude et de synthèse
de l’Agence Régionale de Santé ayant abouti à ce PRS et son travail visant à introduire les soins
primaires en transversal dans les différents schémas, actant ainsi de la nécessité de refonder
l’organisation territoriale de santé en Région.
Néanmoins, la Région Rhône-Alpes reste réservée sur le cadre national et notamment les orientations
de la loi Hôpital Santé Patients et Territoires (dite HPST) de 2009, dans laquelle s’inscrit le PRS. En
effet, la Région Rhône-Alpes considère que :
- les moyens octroyés par le loi (budgets constants voire en baisse), pour mettre en œuvre les
orientations du PRS, manquent de visibilité et ne sont pas en cohérence avec les enjeux
identifiés en région, ce qui l’interpelle fortement ;
- la loi opère une véritable recentralisation des systèmes de santé préjudiciable aux actions et
logiques de proximité qui doivent prévaloir dans ce domaine. De ce fait, elle limite
considérablement le rôle des élus locaux garants de l’accès par la population à des soins de
proximité et de qualité.
Par ailleurs, la Région s’inquiète donc des risques d’aggravation des inégalités et disparités sociales et
territoriales alors que la réduction de ces inégalités reste un des axes d’intervention prioritaires de la
politique qu’elle conduit depuis 2007.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments d’analyse, la Région émet donc un avis TRES RESERVE
sur le projet de Plan Régional de Santé (PRS).
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